LAPORAN KASUS

I. RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan : 12-10-2015

I.1. Data Identifikasi

Nama : Ny. Nurmini

Umur : 52 Tahun
TTL : 18 November 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Jl. Lasuloro Raya No.128, Perumnas Antang
Status Pernikahan : Sudah menikah

I.2. Keluhan Utama

Cemas

I.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RS Tk.II Pelamonia dengan

keluhan cemas yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien selalu
merasa khawatir akan nasib buruk dan takut mati. Cemas dialami sepanjang
hari, menetap dan tidak datang - datangan. Ketika cemas, kadang jantung
pasien berdebar, kepala terasa ringan, tekanan darah meningkat atau
menurun disertai keringat dingin. Keluhan cemas pasien ini tidak
berhubungan dengan tempat atau keadaan tertentu. Pasien juga tidak punya
ketakutan pada suatu objek atau situasi tertentu. Pasien mengatakan ada
nyeri pada daerah perut kanan atas. Nyeri perut ini biasanya timbul dari
pagi sampai malam. Dan pasien telah melakukan check-up lengkap terkait
penyakitnya dan hasilnya dalam batas normal. Pasien menyangkal adanya
trauma berat yang menyebabkan keluhan cemas ini muncul, tapi menurut
pasien keluhan cemas ini timbul lagi karena pasien tertekan harus merawat

1
 suami pasien yang terkena stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Keluhan
cemas pasien sebenarnya sudah lama dialami dan sempat sembuh sehingga
pasien tidak meminum obat lagi, sampai cemas ini muncul lagi kali ini
sejak suami pasien sakit. Pasien tidak pernah mengonsumsi rokok, alkohol
dan obat-obatan terlarang. Kadang ketika melihat rumah yang berantakan
pasien terkadang cemas dan ingin membersihkannya, tapi ini tidak
dilakukan berulang-ulang. Ketika sudah bersih sesuai keinginan, pasien
pun akan tenang. Pasien kurang tidur karena menjaga suami pasien yang
stroke. Nafsu makan baik.

Hendaya / Disfungsi :
Hendaya sosial : (-)
Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (-)
Faktor stressor psikososial :
Masalah dengan primary support group (keluarga) yaitu pasien tertekan
harus merawat suami pasien yang terkena stroke

I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dulu

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat - obatan (-)

2
I.5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Pasien telah rutin berobat di poli jiwa sejak 3 tahun yang lalu dengan
Diagnosis Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi namun sempat tidak
berobat karena keadaan membaik dan datang lagi sejak 1 tahun
belakangan ini karena keluhan muncul lagi

I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal di rumah dan dibantu oleh bidan

b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama pemberian makan, latihan buang air
(toilet training) baik. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai
usianya

c. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.

Pasien memiliki banyak teman dan memiliki hubungan pertemanan
yang baik.

e. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang IRT dan belum pernah bekerja di luar
Riwayat Perkawinan
Sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
Riwayat Militer
Tidak ada

3
 Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan rutin melaksanakan ibadah
keagamaannya
Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan punya banyak teman
Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal bersama suami, 3 orang anak dan 3 orang cucu
Riwayat Hukum
Tidak ada
Riwayat Psikoseksual
Tidak ada
Riwayat Keluarga
Merupakan anak ke 2 dari 7 bersaudara (lk,pr,pr,lk,pr,lk,pr)
Hubungan dengan keluarga baik
Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan yang sama
Mimpi, khayalan dan nilai hidup
Ingin hidup tenang, dan keadaan yang harus sesuai dengan
keinginannya, misalnya kebersihan rumah sesuai keinginan

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

II.1. Gambaran Umum

Penampilan
Seorang perempuan memakai jilbab abu-abu, baju berwarna biru gelap
disertai manset berwarna biru gelap, rok jeans berwarna biru, sepatu
berwarna silver-hitam. Memakai tas bermotif kotak kotak berwarna
krem hitam - abu-abu. Pakaian rapi dan warna pakaian tampak serasi.
Pasien tampak lemas. Dahi berkeringat. Wajah sesuai umur. Perawatan
diri baik.

4
 Kesadaran
Tidak Terganggu
Perilaku dan aktivitas Psikomotor
Tenang
Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif

II.2. Keadaan afektif

Mood : Eutimia
Afek : Sesuai
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat dirabarasakan

II.3. Verbalisasi : Gaya bicara spontan dan logis

II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai

2) Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
3) Daya ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik
4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik
5) Pikiran Abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : Memasak
7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik

5
 II.5. Gangguan Persepsi

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

II.6. Pikiran

1) Bentuk pikir : Realistik

2) Arus pikir : Relevan
3) Isi pikir : Preokupasi, Hipokondria

II.7. Pengendalian Impuls : Terganggu

II.8. Daya Nilai dan Tilikan

Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
Tilikan : Tilikan 6, yaitu Pasien menyadari sepenuhnya
tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

II.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Status Internus :
Keluhan Utama : Nyeri Perut Kanan Atas
Tanda Vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 20 x/ menit
Suhu : 36,4 C

6
 Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
HR 96 x/ menit (palpitasi)
Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Nyeri tekan (-),
Peristaltik (+) normal
Extremitas : Tangan dan kaki hiperhidrosis

Laboratorium : Dalam batas normal

EKG : Sinus takikardi

Status Neurologis : GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil isokor 2,5

mm/2,5mm, Refleks Patologis (-) pada keempat ekstremitas,
sensorik dan motorik dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan datang ke Poli Jiwa RS Tk.II Pelamonia dengan
keluhan cemas yang dialami sejak 1 tahun yang lalu. Pasien selalu merasa
khawatir akan nasib buruk dan takut mati. Cemas dialami sepanjang hari, menetap
dan tidak datang - datangan. Ketika cemas, kadang jantung pasien berdebar, kepala
terasa ringan, tekanan darah meningkat atau menurun disertai keringat dingin.
Keluhan cemas pasien tidak berhubungan dengan tempat atau keadaan tertentu.
Pasien juga tidak punya ketakutan pada suatu objek atau situasi tertentu. Pasien
mengatakan ada nyeri pada daerah perut kanan atas. Nyeri perut ini biasanya
timbul dari pagi sampai malam. Dan pasien telah melakukan check-up lengkap
terkait penyakitnya dan hasilnya dalam batas normal. Pasien menyangkal adanya
trauma berat yang menyebabkan keluhan cemas ini muncul, tapi menurut pasien
keluhan cemas ini timbul lagi karena pasien tertekan harus merawat suami pasien
yang terkena stroke sekitar 1 tahun yang lalu. Keluhan cemas pasien sebenarnya
sudah lama dialami dan sempat sembuh sehingga pasien tidak meminum obat lagi,

7
 sampai cemas ini muncul lagi kali ini sejak suami pasien sakit. Pasien tidak pernah
mengonsumsi rokok, alkohol dan obat-obatan terlarang. Kadang ketika melihat
rumah yang berantakan pasien terkadang cemas dan ingin membersihkannya, tapi
ini tidak dilakukan berulang-ulang. Ketika sudah bersih sesuai keinginan, pasien
pun akan tenang. Pasien kurang tidur karena menjaga suami pasien yang stroke.
Nafsu makan baik.

Hendaya / Disfungsi :
Hendaya sosial : (-)
Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (-)
Seorang perempuan memakai jilbab abu-abu, baju berwarna biru gelap
disertai manset berwarna biru gelap, rok jeans berwarna biru, sepatu berwarna
silver-hitam. Memakai tas bermotif kotak kotak berwarna krem hitam - abu-
abu. Pakaian rapi dan warna pakaian tampak serasi. Pasien tampak lemas. Dahi
berkeringat. Wajah sesuai umur. Perawatan diri baik.
Kesadaran tidak terganggu. Pasien tampak tenang dan kooperatif saat
autoanamnesis.
Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood eutimia, afek sesuai, keserasian
serasi, empati dapat dirabarasakan. Gaya bicara spontan dan logis. Fungsi
intelektual baik.
Gangguan persepsi pasien tidak ada. Bentuk pikir realistik, Arus pikir
relevan. Gangguan Isi pikir berupa preokupasi dan hipokondria. Norma sosial, uji
daya nilai dan penilaian realitas baik. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. Taraf dapat dipercaya.

8
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)
AKSIS 1
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan penilaian status mental
didapatkan gejala klinis yaitu cemas. Cemas tidak didahului oleh adanya suatu
penggunaan zat sehingga Gangguan cemas akibat penggunaan zat dapat
disingkirkan. Cemas dialami sepanjang hari dan tidak ada serangan cemas yang
datang datangan sampai menyebabkan pasien merasa sesak, nyeri dada atau
seperti mau mati, sehingga gangguan panik dapat disingkirkan.
Cemas tidak berhubungan dengan suatu keadaan atau objek tertentu,
sehingga gangguan anxietas fobik dapat disingkirkan. Gejala cemas tidak disertai
perilaku obsesif - kompulsif yang tidak menyenangkan walaupun pasien sepertinya
memiliki gangguan kepribadian anankastik, namun belum cukup memenuhi
criteria sehingga Gangguan Obsesif Kompulsif dapat disingkirkan.
Tidak ada peristiwa traumatik sebelumnya yang terjadi dan pasien tidak
pernah merasakan kilas balik (flashback) akan suatu kejadian tertentu yang
mencetuskan cemas, sehingga Gangguan Stress Pasca Trauma dapat disingkirkan.
Sebenarnya pasien dapat mengarah pada Gangguan Penyesuaian dengan cemas,
karena cemas ini dicetuskan oleh perasaan tertekan pasien akan keadaan baru yaitu
harus merawat suaminya yang terkena stroke, tapi berdasarkan criteria cemas yang
dialami tidak lebih dari 6 bulan, sedangkan pasien sudah mengalami keluhan ini
lebih dari 6 bulan, sehingga gangguan ini juga dapat disingkirkan.
Sebenarnya diagnosis pasien juga dapat mengarah ke Gangguan campuran
anxietas dan depresi, tapi untuk itu harus terdapat masing-masing campuran
anxietas dan depresi yang tidak terlalu berat, pada psien ini sepertinya terdapat ciri
depresi ringan tapi anxietas terjadi dalam derajat berat sehingga gangguan ini dapat
disingkirkan.

9
 Pada kasus ini, cemas dialami sepanjang hari, dan tidak terbatas pada
situasi tertentu (free floating), disertai oleh khawatir akan nasib buruk, takut mati,
overaktivitas otonom dimana jantung berdebar, kepala terasa ringan, keringat
dingin. Selain itu terdapat keluhan somatik, yaitu nyeri perut kanan atas. Walaupun
dapat juga didiagnosis banding dengan Hipokondriasis namun unsur cemas sangat
mendominan sehingga berdasarkan PPDGJ III, didiagnosis sebagai Gangguan
Cemas Menyeluruh (F41.1)
AKSIS II : Dari hasil alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status
mental, didapatkan ciri kepribadian yang mengarah ke salah satu gangguan
kepribadian, yaitu gangguan kepribadian anankastik (F60.5).
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga), yaitu
Masalah dengan primary support group (keluarga) yaitu tertekan harus merawat
suami pasien yang terkena stroke
AKSIS V : GAF Scale 70 - 61 : Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1) Gangguan cemas akibat zat
2) Gangguan panik
3) Gangguan anxietas fobik
4) Gangguan obsesif kompulsif
5) Gangguan stress pasca trauma
6) Gangguan penyesuaian dengan cemas
7) Hipokondriasis
8) Gangguan campuran anxietas dan depresi

10
VII. PROGNOSIS
Dubia ad malam
Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang bersifat kronis. Sekitar
25% pasien akan mengalami gangguan panik. Pasien dengan gangguan
kepribadian anankastik perlu psikoterapi dengan pemantauan yang ketat.

VIII. RENCANA TERAPI

1) Psikofarmaka :
Alprazolam tab 0,5 mg 2 x 1
2) Psikoterapi :
Terapi Kognitif - Perilaku
Jenis psikoterapi yang dilakukan untuk memperbaiki perilaku pasien
dengan cara mengubah pikiran kognitif irasional yang menyebabkan
respons perilaku maladaptif
Konseling
Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-
orang terdekat pasien serta lingkungannya tentang keadaan yang dialami
pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan
kunjungan berkala.

IX. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ III, Pasien dapat didiagnosis dengan Gangguan

Cemas Menyeluruh, dimana untuk menegakkan diagnosis, harus ada :
(1). Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang
berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan,
yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja
(sifatnya free floating atau mengambang), ditandai dengan ditemukannya
cemas sebagai gejala primer yang berlangsung sepanjang hari sejak 1 tahun
yang lalu, dimana cemas ini tidak terbatas pada situasi tertentu, pasien selalu
merasa khawatir akan nasib buruk dan takut mati (free floating).

11
(2). Gejala gejala tersebut biasanya mencakup unsur unsur berikut :
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk,
sulit konsentrasi,dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai),
dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak napas, keluhan lambung, using kepala, mulut kering, dsb)

Dimana pasien menunjukkan unsur kecemasan, yaitu khawatir akan

kematian dan unsur overaktivitas otonomik, yaitu ketika cemas datang, pasien
mengalami keringat dingin, kepala terasa ringan dan jantung berdebar.
(3). Keluhan somatik berulang yang menonjol, ditandai dengan keluhan
nyeri perut kanan atas yang dikeluhkan pasien dan belum sembuh.

FARMAKOTERAPI
Pada kasus ini dapat diberikan obat anti-anxietas. Sindrom anxietas
disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari
dopaminergic, noradrenergic, serotonergic neurons yang dikendalikan oleh
GABA-ergic neuron (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory
neurotransmitter). Obat Anti-anxietas benzodiazepine yang berinteraksi dengan
reseptornya akan memperkuat efek inhibisi dari GABA-ergic neuron sehingga
hiperaktivitas tersebut mereda. Sedangkan golongan non benzodiazepine
mempunyai cara kerja dengan mempengaruhi pelepasan neurotransmitter serotonin
dan norepinefrin pada neuron terminal.
Penggolongan anti-anxietas adalah :
Benzodiazepine : Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam, Clobazam,
Bromazepam, Alprazolam
Non - Benzodiazpine : Buspirone, Sulpiride, Hydroxyzine

Benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan terus ditingkatkan smapai

mencapai respon terapi dengan lama pengobatan 2 6 minggu dilanjutkan

12
 tappering off 1-2 minggu. Buspirone menimbulkan efek klinis setelah 2-3 minggu.
Oleh karena itu, umumnya digunakan benzodiazepine dan buspiron secara
bersamaan, kemudian dilakukan tappering off benzodiazepine setelah 2-3 minggu.
SSRI efektif terutama untuk penderita cemas disertai riwayat depresi. Obat yang
biasa digunakan adalah sertralin dan paroxetin.

AUTOANAMNESIS TANGGAL 12 OKTOBER 2015

Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu alaikum ibu, Perkenalkan saya Ainul dokter muda yang bertugas di
sini
DM : Nama ibu siapa ?
P : Nurmini
DM : Boleh ibu Nurmini cerita, keluhannya apa ?
P : Saya cemas dok.
DM : Sudah berapa lama ibu mengalami cemas ?
P : Sebenarnya sudah lama dok, sekitar 3 tahun lalu. Tapi setelah beberapa lama
pengobatan ditambah motivasi saya yang kuat untuk sembuh dan tidak tergantung obat
lagi, saya bisa sembuh dan tidak minum obat lagi dok. Tapi cemas saya ini kambuh lagi
sejak setahun terakhir ini dok.
DM : Kalo boleh saya tahu, apa ada faktor yang menyebabkan cemas ibu itu kambuh
lagi ?
P : Iya dok, sejak suami saya terkena penyakit stroke, saya agak tertekan harus
merawat dia dok. Karena butuh tenaga dan perhatian ekstra, sepertinya itu yang membuat
cemas saya kabuh lagi dok. Dan saya sudah coba lagi untuk tidak minum obat seperti
dulu, tapi kali ini belum bisa dok
DM : Ketika ibu cemas, apa sebenarnya yang ibu cemaskan ?
P : Saya cemas saja dok, khawatir dan kadang seperti takut mati
DM : Kalau ibu cemas, apa yang terjadi ?

13
P : Kadang kalau cemas saya datang dok, kepala ini terasa ringan, saya
sempoyongan bahkan sampai mau jatuh, lalu jantung saya berdebar dok, saya keringat
dingin, lalu ketika saya ukur tekanan darah saya, kadang naik kadang turun dok.
DM : Apakah cemas ibu itu berlangsung sepanjang hari ?
P : Kadang dari pagi sampai malam dok, kadang sampai siang saja.
DM : Apa tidur dan nafsu makan ibu baik ?
P : Kalau tidur agak kurang dok, karena saya menjaga suami saya yang sakit. Kalau
nafsu makan baik dok, Cuma saya membatasi makanan saja dok, karena gula darah saya
pernah tinggi dok
DM : Apa ibu tidak pernah menceritakan masalah ibu ini pada suami atau anak-anak
ibu ?
P : Iya, kalau suami sudah tahu dok, tapi anak-anak saya jarang dok, karena mereka
rata-rata cuek. Kecuali anak saya yang bungsu dok, tapi dia sangat sibuk dok.
DM : Terus apa yang suami ibu katakan ?
P : Saya kan suka pusing dok kalau rumah berantakan, apalagi sekarang ada cucu
dirumah. Nah kadang saya langsung cemas dok kalau rumah itu tidak dibersihkan. Dan
suami saya menasehati agar tidak dipikirkan karena itu yang membuat saya stress katanya
dok. Tapi saya tidak biasa tenang dok, dan terus memikirkannya dok kalau belum
dibersihkan.
DM : Jadi, kalau seandainya rumah ibu sudah dibersihkan, apa ibu sudah tenang ?
P : Nah itu lagi dok, saya itu orangnya tidak tenang kalau bukan saya yang
bersihkan, apalagi saya tahu kalau orang yang bersihkan, pasti tidak sama dengan kalau
saya yang membersihkannya dok.
DM : Iya bu, itulah memang salah satu faktor yang membuat ibu juga cemas. Apa
kebiasaan ini memang sudah lama ?
P : Iya dok, dari dulu saya begitu dok. Harus sesuai keinginan saya, dan harus bersih.
Kalau tidak saya bisa tidak tenang dok. Mau tidur saja dok, kalau tempat tidur saya tidak
api, walaupun capek saya akan perbaiki dulu dok. Itulah yang suami saya selalu nasehati
dok untuk tidak terlalu seperti itu dok, tapi yah susah dok.
DM : Oh iya bu, tapi apa ibu masih bisa bekerja di rumah ?

14
P : Iya dok, masih seperti biasa. Bisa semua dok, Cuma begitu dok, saya cemas.
Bahkan masih bisa belanja di swalayan dok, Cuma tidak mau lama lama dok. Sebentar
saja saya langsung pulang. Karena pernah dok, di mall saya cemas, kepala terasa ringan
sampai sempoyongan dok
DM : Tapi pernah tidak ibu berpikir pesimis terhadap hidup ibu bahkan sampai pernah
terpikir untuk mengakhiri hidup ?
P : Tidak dok, saya sebagai orang yang beragama yakin kalau sakit saya ini karena
saya diuji, dan jika Allah berkehendak menyembuhkan, saya pasti sembuh dok. Sekarang
saya akan berusaha terus mencari jalan terbaik untuk sembuh seperti dulu lagi dok.
DM : Iya ibu, kalau begitu terima kasih banyak atas waktunya. Semoga ibu cepat
sembuh
P : Iya dok

15
16