PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
Alamat: Jln. Kesehatan No. 2 Telp. 0653-21739. Kode Pos 24112 Sigli

REKOMENDASI
Nomor: /Pus-Sgl / I /2017

Kepala Puskesmas Kota Sigli Kecamatan Kota Sigli, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : Nurlela

Tempat/Tgl lahir : Sigli, 15-05-1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Al amat : Kramat Luar

Kec. Kota Sigli, Kab. Pidie

Bahwa benar yang namanya tersebut di atas adalah pasien yang berobat di Puskesmas
Kota Sigli. Dan mohon padanya dibuatkan kartu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan ( BPJS ).

Demikian Surat ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Sigli,23 Januari 2017

KTU. Puskesmas Kota Sigli

Rahayu Nizar, SKM

Nip. 19820226 200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
Alamat: Jln. Kesehatan No. 2 Telp. 0653-21739. Kode Pos 24112 Sigli

REKOMENDASI
Nomor: /Pus-Sgl/III/2016

Kepala Puskesmas Kota Sigli Kecamatan Kota Sigli, dengan ini menerangkan
bahwa :

No Nama Jenis Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Kelamin
1 Adnan Ubat Kareung Laki-Laki Kareung, 11-12-1957 Wiraswasta Blang Asan
22 Hajati Zakaria Perempuan Kp. Cot, 24-01-1968 IRT Blang Asan
3 Uswatun Hasanah Perempuan Mutiara, 14-06-1996 - Blang Asan
4 Muhammad Rizki Laki-Laki Banda Aceh, 04-10-2001 - Blang Asan
5 Mawaddah Warrahmah Perempuan Sigli, 16-10-2002 - Blang Asan
66 Qurrata Ayun Perempuan Sigli, 20-05-2006 - Blang Asan

Bahwa benar yang namanya tersebut di atas adalah pasien yang berobat di Puskesmas
Kota Sigli. Dan mohon padanya dibuatkan kartu Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan ( BPJS ).

Demikian Surat ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Sigli, 17 Maret 2016

KTU. Puskesmas Kota Sigli

Rahayu Nizar, SKM

Nip. 19820226 200604 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
Alamat: Jln. Kesehatan No. 2 Telp. 0653-21739. Kode Pos 24112 Sigli

REKO MENDASI
Nomor: /Pus-Sgl/V/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Jenis Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Kelamin

1 Hasbullah Laki- laki Sigli,24-10-1974 Lampoh

2 Rahmiati Perempuan Sigli, 17-10-1980 Krueng
3 Rhumaiza assyifa Perempuan Sigli ,02-12-2002 -

Bahwa benar yang namanya tersebut di atas adalah pasien yang berobat di Puskesmas
Kota Sigli. Dan mohon padanya dibuatkan kartu Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan ( BPJS ).

Demikian Surat ini dibuat agar dapat di pergunakan seperlunya.

Sigli, 26 Mei 2016

KTU. Puskesmas Kota Sigli

Rahayu Nizar, SKM

Nip. 19820226 200604 2 004