1'01-

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN BULAN : JUNI 2015

No Tanggal Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 01-06-2015 Saldo Kas Bulan Lalu 3000058954 Rp 114,018,157.08
2 01-06-2015 Credit Interest 3000058954 Rp 60,987.53 Rp 114,079,144.61
3 01-07-2015 Penarikan Uang Bank dengan cek No. CAB 339195 3000058954 Rp 33,188,050.00 Rp 80,891,094.61
Penarikan uang Bank untuk mengisi kas tunai dengan cek No 339195 Rp 33,188,050.00 Rp 114,079,144.61
4 01-07-2015 Penarikan Uang Bank dengan cek No. CAB 339195 3000058954 Rp 3,733,000.00 Rp 110,346,144.61
5 08-07-2015 Dibayarkan Jasa Pelayanan Medis pada Puskesmas Pulau Pandan Rp 20,187,692.00 Rp 90,158,452.61
Dana Kapitasi BPJS Kesehatan untuk Bulan Juni 2015.
6 08-07-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Ema ratna untuk bulan Juni 2015 Rp 100,000.00 Rp 90,058,452.61
7 08-07-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Rifal Sustra untuk bulan Juni 2015 Rp 100,000.00 Rp 89,958,452.61
8 15-07-2015 Diterima Transfer Dana Non Kapitasi Dari BPJS Kesehatan Cabang Bungo 3000058954 Rp 37,779,000.00 Rp 127,737,452.61
9 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 127,697,452.61
dengan SPT. No.130
10 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 127,657,452.61
dengan SPT. No.130
11 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 127,617,452.61
dengan SPT. No.130
12 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 127,577,452.61
dengan SPT. No.130
13 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 127,517,452.61
dengan SPT. No.131
14 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 127,457,452.61
dengan SPT. No.131
15 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 127,397,452.61
dengan SPT. No.131
16 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 127,337,452.61
dengan SPT. No.131
17 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 127,197,452.61
dengan SPT. No.132
18 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 127,057,452.61
dengan SPT. No.132
19 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,917,452.61
dengan SPT. No.132
20 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,777,452.61
 dengan SPT. No.132
21 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,637,452.61
dengan SPT. No.133
22 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,497,452.61
dengan SPT. No.133
23 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,357,452.61
dengan SPT. No.133
24 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,217,452.61
dengan SPT. No.133
25 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 126,077,452.61
dengan SPT. No.134
26 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 125,937,452.61
dengan SPT. No.134
27 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 125,797,452.61
dengan SPT. No.134
28 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 125,657,452.61
dengan SPT. No.134
29 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 125,507,452.61
dengan SPT. No.135
30 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 125,357,452.61
dengan SPT. No.135
31 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 125,207,452.61
dengan SPT. No.135
32 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 125,057,452.61
dengan SPT. No.135
33 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,907,452.61
dengan SPT. No.135
34 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,757,452.61
dengan SPT. No.137
35 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,607,452.61
dengan SPT. No.137
36 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,457,452.61
dengan SPT. No.137
37 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,307,452.61
dengan SPT. No.137
38 20-05-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,157,452.61
dengan SPT. No.137
39 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 124,007,452.61
dengan SPT. No.138
40 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 123,857,452.61
dengan SPT. No.138
41 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 123,707,452.61
dengan SPT. No.138
42 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 123,557,452.61
dengan SPT. No.138
43 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 123,407,452.61
dengan SPT. No.138
44 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 123,267,452.61
dengan SPT. No.139
45 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 123,127,452.61
dengan SPT. No.139
46 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,987,452.61
dengan SPT. No.139
47 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,847,452.61
dengan SPT. No.139
48 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,707,452.61
dengan SPT. No.140
49 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,567,452.61
dengan SPT. No.140
50 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,427,452.61
dengan SPT. No.140
51 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,287,452.61
dengan SPT. No.140
52 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,147,452.61
dengan SPT. No.141
53 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 122,007,452.61
dengan SPT. No.141
54 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 121,867,452.61
dengan SPT. No.141
55 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 121,727,452.61
dengan SPT. No.141
56 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 121,577,452.61
dengan SPT. No.143
57 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 121,427,452.61
dengan SPT. No.143
58 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 121,277,452.61
dengan SPT. No.143
59 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 121,127,452.61
dengan SPT. No.143
60 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,977,452.61
dengan SPT. No.143
61 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,827,452.61
dengan SPT. No.144
62 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,677,452.61
dengan SPT. No.144
63 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,527,452.61
 dengan SPT. No.144
64 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,377,452.61
dengan SPT. No.144
65 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 120,227,452.61
dengan SPT. No.144
66 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Asnilya pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 120,087,452.61
Dengan SPT. No.136
65 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 119,947,452.61
Dengan SPT. No.136
66 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 119,807,452.61
Dengan SPT. No.142
67 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 119,667,452.61
Dengan SPT. No.142
68 30-07-2015 Dibayarkan belanja Pulsa P-care kebutuhan sebulan pada bulan Juni 2015 Rp 150,000.00 Rp 119,517,452.61
30-07-2015 Dibayarkan belanja Alat Tulis Kantor pada toko Cindy Rp 243,250.00 Rp 119,274,202.61
69 30-07-2015 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 604,108.00 Rp 118,670,094.61
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Juni 2015

Kas di Bendahara BPJS Kesehatan

( Seratus delapan belas juta enam ratus tujuh puluh ribu sembilan puluh empat koma enam puluh satu rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo Bank Rp 118,670,094.61
c. Surat berharga Rp -

Pulau Pandan, 30 Juli 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau pandan Puskesmas Pulau Pandan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU KAS TUNAI
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN BULAN : JUNI 2015

No Tanggal Uraian Kode Rekening Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 01-06-2015 Saldo Kas Bulan Lalu 3000058954 -
2 01-07-2015 Penarikan Uang Bank untuk mengisi Kas Tunai dengan cek No. CAB 339195 Rp 29,455,050.00 Rp 29,455,050.00
3 08-07-2015 Dibayarkan Jasa Pelayanan Medis pada Puskesmas Pulau Pandan Rp 20,187,692.00 Rp 9,267,358.00
Dana Kapitasi BPJS Kesehatan untuk Bulan Juni 2015.
4 08-07-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Ema ratna untuk bulan Juni 2015 Rp 100,000.00 Rp 9,167,358.00
5 08-07-2015 Dibayarkan Jasa administrasi Petugas P-Care an. Rifal Sustra untuk bulan Juni 2015 Rp 100,000.00 Rp 9,067,358.00
6 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 9,027,358.00
dengan SPT. No.130
7 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 8,987,358.00
dengan SPT. No.130
8 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 8,947,358.00
dengan SPT. No.130
9 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 8,907,358.00
dengan SPT. No.130
10 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 8,847,358.00
dengan SPT. No.131
11 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 8,787,358.00
dengan SPT. No.131
12 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 8,727,358.00
dengan SPT. No.131
13 30-07-2015 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 8,667,358.00
dengan SPT. No.131
14 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 8,527,358.00
dengan SPT. No.132
15 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 8,387,358.00
dengan SPT. No.132
16 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 8,247,358.00
dengan SPT. No.132
17 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 8,107,358.00
 dengan SPT. No.132
18 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,967,358.00
dengan SPT. No.133
19 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,827,358.00
dengan SPT. No.133
20 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,687,358.00
dengan SPT. No.133
21 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,547,358.00
dengan SPT. No.133
22 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,407,358.00
dengan SPT. No.134
23 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,267,358.00
dengan SPT. No.134
24 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 7,127,358.00
dengan SPT. No.134
25 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 6,987,358.00
dengan SPT. No.134
26 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,837,358.00
dengan SPT. No.135
27 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,687,358.00
dengan SPT. No.135
28 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,537,358.00
dengan SPT. No.135
29 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,387,358.00
dengan SPT. No.135
30 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,237,358.00
dengan SPT. No.135
31 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,087,358.00
dengan SPT. No.137
32 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,937,358.00
dengan SPT. No.137
33 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,787,358.00
dengan SPT. No.137
34 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,637,358.00
dengan SPT. No.137
35 20-05-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,487,358.00
dengan SPT. No.137
36 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,337,358.00
dengan SPT. No.138
37 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,187,358.00
dengan SPT. No.138
38 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 5,037,358.00
dengan SPT. No.138
39 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 4,887,358.00
dengan SPT. No.138
40 30-06-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 4,737,358.00
dengan SPT. No.138
41 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,597,358.00
dengan SPT. No.139
42 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,457,358.00
dengan SPT. No.139
43 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,317,358.00
dengan SPT. No.139
44 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,177,358.00
dengan SPT. No.139
45 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,037,358.00
dengan SPT. No.140
46 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,897,358.00
dengan SPT. No.140
47 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,757,358.00
dengan SPT. No.140
48 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,617,358.00
dengan SPT. No.140
49 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,477,358.00
dengan SPT. No.141
50 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,337,358.00
dengan SPT. No.141
51 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,197,358.00
dengan SPT. No.141
52 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 3,057,358.00
dengan SPT. No.141
53 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,907,358.00
dengan SPT. No.143
54 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,757,358.00
dengan SPT. No.143
55 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,607,358.00
dengan SPT. No.143
56 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,457,358.00
 dengan SPT. No.143
57 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,307,358.00
dengan SPT. No.143
58 30-07-2015 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,157,358.00
dengan SPT. No.144
59 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,007,358.00
dengan SPT. No.144
60 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 1,857,358.00
dengan SPT. No.144
61 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 1,707,358.00
dengan SPT. No.144
62 30-07-2015 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 1,557,358.00
dengan SPT. No.144
63 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Asnilya pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 1,417,358.00
Dengan SPT. No.136
64 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna pertemuan BPJS di Sarolangun Rp 140,000.00 Rp 1,277,358.00
Dengan SPT. No.136
65 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 1,137,358.00
Dengan SPT. No.142
66 30-07-2015 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000.00 Rp 997,358.00
Dengan SPT. No.142
67 30-07-2015 Dibayarkan belanja Pulsa P-care kebutuhan sebulan pada bulan Juni 2015 Rp 150,000.00 Rp 847,358.00
68 30-07-2015 Dibayarkan belanja Alat Tulis Kantor pada toko Cindy Rp 243,250.00 Rp 604,108.00
69 30-07-2015 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 604,108.00 Rp -
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Juni 2015

Pulau Pandan, 30 Juli 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau pandan Puskesmas Pulau Pandan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU PEMBANTU PAJAK PPh 21
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Tanggal No Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

BKU

30-07-2015 8 Diterima PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 604,108.00 Rp 604,108.00
Puskesmas Pulau Pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Juni 2015
30-07-2015 73 Dibayarkan PPh 21 atas Pembayaran Jasa Pelayanan Medis pada Rp 604,108.00 Rp -
Puskesmas Pulau pandan Dana Kapitasi BPJS Kesehatan Untuk Bulan Juni 2015

Pulau Pandan, 30 Juni 2015

Mengetahui, Bendahara BPJS Kesehatan

Kepala Puskesmas Pulau Pandan Puskesmas Pulau Pandan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Belanja Pulsa
Jumlah Anggaran : Rp. 150.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-07-2015 71 Dibayarkan belanja Pulsa P - Care di bulan Juni 2015 Rp 150,000 Rp 150,000

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Honorarium Jasa Administrasi Petugas P-Care
Jumlah Anggaran : Rp. 200.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
08-07-2015 9 Dibayar Jasa Administrasi Petugas P-care an. Ema Ratna Rp 100,000 Rp 100,000
Untuk Bulan Juni 2015
08-07-2015 10 Dibayar Jasa Administrasi Petugas P-care an. Rifal Sustra Rp 100,000 Rp 200,000
Untuk Bulan Juni 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Jasa Pelayanan Medis
Jumlah Anggaran : Rp. 20.791.800,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
08-07-2015 7 Dibayar Jasa Pelayanan Medis Puskesmas Rp 20,791,800 Rp 20,791,800
Pulau Pandan Untuk Bulan Juni 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Melaksanakan Pembinaan Ibu Hamil Resti
Jumlah Anggaran : Rp. 7.510.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-07-2015 12 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 40,000
dengan SPT. No.130
30-07-2015 13 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan K Rp 40,000.00 Rp 80,000
dengan SPT. No.130
30-07-2015 14 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 40,000.00 Rp 120,000
dengan SPT. No.130
30-07-2015 15 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan Rp 40,000.00 Rp 160,000
dengan SPT. No.130
30-07-2015 16 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 220,000
dengan SPT. No.131
30-07-2015 17 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan K Rp 60,000.00 Rp 280,000
dengan SPT. No.131
30-07-2015 18 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 60,000.00 Rp 340,000
dengan SPT. No.131
30-07-2015 19 Dibayarkan bantuan transport perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan Rp 60,000.00 Rp 400,000
dengan SPT. No.131
30-07-2015 20 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 540,000
dengan SPT. No.132
30-07-2015 21 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 680,000
dengan SPT. No.132
30-07-2015 22 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 820,000
dengan SPT. No.132
30-07-2015 23 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 960,000
dengan SPT. No.132
30-07-2015 24 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,100,000
dengan SPT. No.133
30-07-2015 25 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,240,000
dengan SPT. No.133
30-07-2015 26 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,380,000
dengan SPT. No.133
30-07-2015 27 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,520,000
dengan SPT. No.133
30-07-2015 28 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,660,000
dengan SPT. No.134
30-07-2015 29 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,800,000
dengan SPT. No.134
30-07-2015 30 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 1,940,000
dengan SPT. No.134
30-07-2015 31 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 2,080,000
dengan SPT. No.134
30-07-2015 32 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,230,000
dengan SPT. No.135
30-07-2015 33 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,380,000
dengan SPT. No.135
30-07-2015 34 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,530,000
dengan SPT. No.135
30-07-2015 35 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,680,000
dengan SPT. No.135
30-06-2015 36 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,830,000
dengan SPT. No.135
30-07-2015 37 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 2,980,000
dengan SPT. No.137
30-07-2015 38 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,130,000
dengan SPT. No.137
30-07-2015 39 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,280,000
 dengan SPT. No.137
30-07-2015 40 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,430,000
dengan SPT. No.137
20-05-2015 41 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,580,000
dengan SPT. No.137
30-07-2015 42 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,730,000
dengan SPT. No.138
30-07-2015 43 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 3,880,000
dengan SPT. No.138
30-07-2015 44 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 4,030,000
dengan SPT. No.138
30-07-2015 45 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 4,180,000
dengan SPT. No.138
30-06-2015 46 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 4,330,000
dengan SPT. No.138
30-07-2015 47 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,470,000
dengan SPT. No.139
30-07-2015 48 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,610,000
dengan SPT. No.139
30-07-2015 49 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,750,000
dengan SPT. No.139
30-07-2015 50 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 4,890,000
dengan SPT. No.139
30-07-2015 51 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,030,000
dengan SPT. No.140
30-07-2015 52 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,170,000
dengan SPT. No.140
30-07-2015 51 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,310,000
dengan SPT. No.140
30-07-2015 52 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,450,000
dengan SPT. No.140
30-07-2015 53 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,590,000
dengan SPT. No.141
30-07-2015 54 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,730,000
dengan SPT. No.141
30-07-2015 55 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 5,870,000
dengan SPT. No.141
30-07-2015 56 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 140,000.00 Rp 6,010,000
dengan SPT. No.141
30-07-2015 57 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,160,000
dengan SPT. No.143
30-07-2015 58 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,310,000
dengan SPT. No.143
30-07-2015 59 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,460,000
dengan SPT. No.143
30-07-2015 60 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,610,000
dengan SPT. No.143
30-07-2015 61 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,760,000
dengan SPT. No.143
30-07-2015 62 Dibayarkan Biaya perjalanan Dinas An. Nursanti di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 6,910,000
dengan SPT. No.144
30-07-2015 63 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Putri Ayu Rezeki di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 7,060,000
dengan SPT. No.144
30-07-2015 64 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Asnilya di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 7,210,000
dengan SPT. No.144
30-07-2015 65 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Fenti Rindarayani di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 7,360,000
dengan SPT. No.144
30-07-2015 66 Dibayarkan biaya perjalanan Dinas An. Mariana di kegiatan Pelayanan KB Rp 150,000.00 Rp 7,510,000
dengan SPT. No.144

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor
Jumlah Anggaran : Rp. 243.250,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-07-2015 72 Dibayar Belanja Alat Tulis Kantor Rp 243,250 Rp 243,250

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan

MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST

NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
BUKU RINCIAN OBYEK BELANJA
BENDAHARA BPJS KESEHATAN

FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

Nama Kegiatan : Perjalanan Dinas ke Kabupaten
Jumlah Anggaran : Rp. 560.000,-

No
Tanggal Uraian Belanja Jumlah
BKU
30-07-2015 67 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 140,000
Dengan SPT. No.136
30-07-2015 68 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 280,000
Dengan SPT. No.136
30-07-2015 69 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An.Asnilya ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 420,000
Dengan SPT. No.142
30-07-2015 70 Dibayarkan biaya Perjalanan Dinas An. Ema Ratna ke Kabupaten Rp 140,000 Rp 560,000
Dengan SPT. No.142

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulau Pandan Bendahara BPJS Kesehatan
 MUSMULYADI, SKM ASNILYA, S.ST
NIP. 19760304 199503 1 002 NIP. 19780725 200604 2 013
210000
95000
65000
120000
150000
110000
10700

760700
 BUKU KAS DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
PENDAPATAN DAN BELANJA

Kepala FKTP : ..
Bendahara Dana Kapitasi JKN : ..

NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN

1 Saldo Kas Bulan Lalu
2
3
4
5
6

Jumlah bulan ini ..

jumlah sampai dengan bulan ini .

Kas di Bendahara BPJS Kesehatan Rp 700

Terdiri dari
a. Tunai
b. Saldo Bank Rp 700
c. Surat berharga

Mengetahui
Kepala Puskesmas

()
NIP
ENCATATAN

BELANJA SALDO

Pelawan, Bulan 2014

Bendahara Dana Kapitasi JKN

()
NIP.
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PULAU PANDAN
KABUPATEN SAROLANGUN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk Bulan Maret 2015
sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH SELISIH/KURANG

NO URAIAN ANGGARAN REALISASI (Rp)
( Rp) (Rp)

1 Saldo bulan ini - - Rp 52,793,100

2 Pendapatan Rp 35,409,000 -
3 Belanja :
4 - Jasa Pelayan Kesehatan Rp 21,245,400 Rp 21,245,400 -
5 - Operasional Pelayanan Kesehatan Rp 8,852,250 Rp 8,852,250 -
6 - Obat, Alat, BHP Rp - Rp - Rp 5,311,350
7
8
9
Jumlah Rp 30,097,650 Rp 58,104,450

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan
dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang
sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pulau pandan, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau pandan

MUSMULYADI, SKM
NIP. 19760304 199503 1 002
 Lampiran : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 900/ /PKM-PP-BPJS/2015

1 Nama FKTP : PUSKESMAS PULAU PANDAN

2 Kode Organisasi : Dinas Kesehatan
3 Nomor/tanggal : SK BUPATI SAROLANGUN Nomor 303 / DISKES / 2014
: Tanggal : 10 Juni 2014
4 Kegiatan : Kemitraan Pengobatan Bagi Pasien BPJS Kesehatan

Yang bertanggung jawab dibawah ini Puskesmas Pulau Pandan

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan

telah diterima dari belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima,
yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh
FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian
sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening/Kegiatan Jumlah
Rek. BPJS Kesehatan Rp 35,409,000 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 21,245,400
PUSKESMAS PULAU Belanja Operasional Rp 8,852,250
PANDAN Belanja Obat, Alat, dan BHP Pelayanan Rp -
Kesehatan

Jumlah Pendapatan Rp 35,409,000 Jumlah Pendapatan Rp 30,097,650

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesui ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pulau Pandan, 30 April 2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau Pandan

MUSMULYADI, SKM
NIP. 19760304 199503 1 002
 Lampiran : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

UPTD KESEHATAN FKTP PUSKESMAS PULAU PANDAN

TANGGAL 2015 NOMOR :900/ / /2015

Kepala FKTP Puskesmas Pulau Pandan memohon kepada :

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sarolangun

Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1 Saldo Awal Rp 52,793,100
2 Pendapatan Rp 35,409,000
3 Belanja Rp 30,097,650
4 Saldo Akhir Rp 58,104,450

Untuk Bulan Maret Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan Urusan Organisasi Nama FKTP

SK Bupati Sarolangun Alokasi Dana Dinas Kesehatan Pulau Pandan

Nomor 303/Diskes/2014 Kapitasi JKN

Program Kegiatan
28. Program Peningkatan 09. Kemitraan pengobatan
Pelayanan Kesehatan bagi pasien BPJS kesehatan

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode rekening/Kegiatan Jumlah
Rek. BPJS Kesehatan Rp 35,409,000 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp 21,245,400
PUSKESMAS Belanja Operasional Rp 8,852,250
Belanja Obat, Alat, dan BHP Pelayanan Rp -
Kesehatan

Jumlah Pendapatan Rp 35,409,000 Jumlah Belanja Rp 30,097,650

Sarolangun, 30 April 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan

Kabupaten Sarolangun

H. ADNAN. HS, SE, M.Kes

Pembina TK I NIP. 19631231 198412 1 012