Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA INDONESIA


(UNUSIA) 2017
Jl. Taman Amir Hamzah No. 5, Pegangsaan, Menteng, Jakarta Pusat

I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :

2. NO. KTP :

3. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan

4. AGAMA : 1. Islam; 2. Katolik; 3. Hindu 4. Budha

5. Protestan 6. Konghuchu

5. KAB/KOTA LAHIR :

6. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal-Bulan-Tahun

7. ALAMAT :

8. TELEPON :

9. HP :

II. DATA KELUARGA


1. NAMA AYAH/WALI :

2. PEKERJAAN :
AYAH/WALI
3. NAMA IBU :
4. PEKERJAAN IBU :

5. TELEPON :

6. HP :

III. DATA PENDIDIKAN ASAL


1. ASAL SEKOLAH : 1. MAN; 2. MAS; 3. SMAN; 4. SMAS; 5. SMKN;

6. SMKS; 7. PAKET C

2. NAMA SEKOLAH :

3. ALAMAT :

4. TAHUN IJAZAH :
IV. PROGRAM STUDI YANG DIAMBIL
PROGRAM SARJANA (S1)

1. HUKUM : BARU PINDAHAN

2. SOSIOLOGI : BARU PINDAHAN

3. AKUNTANSI : BARU PINDAHAN

4. PSIKOLOGI : BARU PINDAHAN

5. TEKNIK INDUSTRI : BARU PINDAHAN

6. TEKNIK ELEKTRO : BARU PINDAHAN

7. TEKNOLOGI AGROINDUSTRI : BARU PINDAHAN

8. SISTEM INFORMASI : BARU PINDAHAN

9. TEKNIK INFORMATIKA : BARU PINDAHAN

10. PENDIDIKAN ANAK USIA DINI : BARU PINDAHAN

11. PENDIDIKAN AGAMA ISLAM : BARU PINDAHAN

12. AKHWAL SYAKHSIYAH : BARU PINDAHAN

PROGRAM DIPLOMA (D3)


13. PERBANKAN SYARIAH : BARU PINDAHAN

PROGRAM PASCASARJANA (S2)


14. ISLAM NUSANTARA : BARU PINDAHAN

V. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Fotocopy sah Ijazah MA/SMU sederajat masing-masing 4 lembar

Pas Photo 3x4, dan 4x6 masing-masing 4 lembar

Fotocopy KTP 3 lembar

Fotocopy Kartu Keluarga 3 lembar

Fotocopy transkip Nilai bagi Mahasiswa Pindahan 3 lembar dan melampirkan


Surat Pindah dari kampus terdahulu
Melampirkan Data Diri dari Forlap Dikti bagi Mahasiswa Pindahan

Jakarta,..2017

Pendaftar

(______________________________)