Tembilahan, 28 November 2016

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
Di
TEMBILAHAN
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Dokter Gigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Suci Aprilla Riedmadanti.H.M
Tempat/tanggal lahir : Tembilahan,11 April 1990
Alamat : Jln.Trimas Permai No 1
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 1322100116171337

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Gigi
dengan alamat di UPT Puskesmas Tembilahan Hulu.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

b. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir Konsil
Kedokteran Imdonesia(KKI).
c. Foto copy ijazah yang dilegalisir
d. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktek.
e. Surat rekomendasi dari organisasi PDGI tingkat Kabupaten
f. Surat pernyataan melaksanakan tugas ( SPMT dari pimpinan )
g. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 tiga lembar dan 3x4 selembar

Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian, pertimbangan dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Tembilahan, 28 November 2016

Hormat Saya
Yang Memohon

Matrai
6000

drg. Suci Aprilla Riedmadanti.H.M

 Tembilahan, 28 November 2016
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir
Di
TEMBILAHAN
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek
Mandiri Dokter Gigi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Suci Aprilla Riedmadanti.H.M
Tempat/tanggal lahir : Tembilahan,11 April 1990
Alamat : Jl. Trimas Permai No 1
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 1322100116171337

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Mandiri
Dokter Gigi dengan alamat di Jl.Baharudin Yusuf Tembilahan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

b. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir Konsil
Kedokteran Imdonesia(KKI).
c. Foto copy ijazah yang dilegalisir
d. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki izin praktek
e. Surat rekomendasi dari PDGI tingkat Kabupaten
f. Surat Izin dari Pimpinan / Instansi Sarana Pelayanan Kesehatan Dimana Dokter Gigi
Bertugas.
g. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
h. Surat rekomendasi melakukan praktek kedokteran gigi dari Kepala Puskesmas setempat
i. Surat pernyataan dokter gigi bersedia menjadi pembina salah satu posyandu
j. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 tiga lembar dan 3x4 selembar
Demikian surat permohonan ini saya buat atas perhatian, pertimbangan dan bantuan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Tembilahan, 28 November 2016

Hormat Saya
Yang Memohon

Matrai
6000

drg. Suci Aprilla Riedmadanti.H.M