PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

KECAMATAN BANGGAIKELURAHAN DODUNG

Jln. Abdul Azis No. Telp.( 0462 ) Banggai 94791

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 300/65/ KLD / 2017

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : HASTUTI PAILA, S.Sos

NIP : 19820610 200701 2 006
Jabatan : Kasi Umum & Kesra

Menerangkandenganbenarbahwa :

Nama : KURNIAWAN SURYANT PUTRA KAMBADJA

NIK : 7207021411990001
Tempat/Tgl.Lahir : Dodung, 14 November 1999
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. R. Abd. Aziz

Bahwa yang bersangkutan menurut pengamatan kami Berkelakuan Baik dan

tidak sedang terlibat tindak pidana dan Organisasi terlarang.

Demikian surat keterangan Berkelakuan baik ini dibuat dengan benar dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Di keluarkan di : Dodung
Pada Tanggal: 25 April 2017

a.n LURAH DODUNG

KASI UMUM & KESRA

HASTUTI PAILA, S.Sos

Penata Muda
Nip.19820610 200701 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
KECAMATAN BANGGAI
KELURAHAN DODUNG
Jl Jln. Abdul Azis No Telp. ( 0462 ) Banggai 94791

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 300 // KLD / 2017

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MARDIA DURUBATU, S.Sos

NIP : 19711225 201001 2 003
Jabatan : Sekretaris Lurah

Menerangkandenganbenarbahwa:

Nama : KURNIAWAN SURYANT PUTRA KAMBADJA

NIK : 7207021411990001
Tempat/Tgl.Lahir : Dodung, 14 November 1999
Jenis Kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. R. Abd. Aziz

Bahwa yang bersangkutanmenurutpengamatan kami Berkelakuan Baik dan

tidak sedang terlibat tindak pidana dan Organisasi terlarang.

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan baik ini dibuat dengan benar dan
diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Di keluarkan : Dodung
Pada Tanggal : 25 April 2017

a.n LURAH DODUNG

SEKLUR

MARDIA DURUBATU, S.Sos

Penata Muda Tkt. I
Nip.19711225 201001 2 003