LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A. Definisi
Stroke atau disebut juga cerebrocaskular disease (CVD) adalah sindrom gangguan
serebri yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal
dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih menimbulkan kecacatan atau
bahkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO, 2005).
Gejala klinis tersering yang terjadi pada stoke yaitu hemiparese dimana penderita
stroke mengalami infark bagian hemisfer otak kiri yang akan mengakibatkan terjadinya
kelumpuhan pada sebalah kanan, dan begitu pula sebaliknya. Sebagian penderita juga
dapat terjadi hemiparese dupleks yang akan mengakibatkan terjadinya kelemahan pada
kedua bagian tubuh sekaligus (lumpuh separuh tubuh pada dua sisi) bahkan dapat sampai
mengakibatkan kelumpuhan total.

B. Etiologi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya menjadi 2
bentuk yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke hemoragik merupakan
perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun.
Sedangkan stroke non hemoragik dapat disebabkan oleh iskemia atau emboli dan
thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Gejala ini berlangsung 24 jam
atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang
menyebabkan cacat atau kematian. (Muttaqin, 2008).

C. Faktor Risiko
Menurut Smeltzer et al (2002) adapun faktor risiko yang dapat mempengaruhi terjadinya
cerebro vaskular disease (CVD) yaitu:
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler (arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat ( kokain)
9. Konsumsi alkohol
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

D. Patofisiologi (pathway)

Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Trombus/ emboli
Aneurisme cerebral

Perdarahan Penurunan aliran

arachnoid/ventrikel darah

Suplai oksigen ke otak

Hematoma cerebral
tidak adekuat

Peningkatan TIK/ Vasospasme arteri Ketidakefektifan perfusi

Herniasi cerebral cerebral jaringan

Penurunan Iskemik / infark

kesadaran

Gangguan Penurunan fungsi nervus

Depresi pusat neurologik hipoglosus, gangguan menelan
pernapasan

Hemisfer kanan / kiri Ketidakseimbangan

Perubahan pola nafas nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hemiparase kiri / kanan
Ketidakefektifan
pola nafas
Hambatan mobilitas fisik
Kelemahan
fisik

Risiko Jatuh
Defisit perawatan diri Tirah baring / bed rest

Pneumonia hipostatik

Akumulasi sekret

Bersihan jalan
Sekret tidak dapat
nafas inefektif
keluar nafas
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

E. Tanda dan Gejala

Menurut Soekarto (2004) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut:
1. Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada
separuh badan.
2. Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian.
3. Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata.
4. Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi.
5. Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.

Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996:
258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:
1. Defisit Motorik
a. Hemiparese, hemiplegia
b. Distria (kerusakan otot-otot bicara)
c. Disfagia (kerusakn otot-otot menelan)
2. Defisit Sensori
a. Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri)
b. Diplopia (penglihatan ganda)
c. Penurunan ketajaman penglihatan
d. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri,
tekanan, panas dan dingin)
e. Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang
posisi bagian tubuh)
3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau
lingkungan)
a. Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang
mengalami paralise; kelainan unilateral)
b. Disorientasi (waktu, tempat, orang)
c. Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat)
d. Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera)
e. Kelainan dalam menemukan letak obyek dalam ruang, memperkirakan ukurannya dan
menilai jauhnya
4. Defisit Bahasa/Komunikasi
a. Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat
difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

b. Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara,
tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini)
c. Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada
setiap tingkat
d. Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
e. Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
5. Defisit Intelektual
a. Kehilangan memori
b. Rentang perhatian singkat
c. Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
d. Penilaian buruk
e. Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain
f. Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak
g. Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada
setiap tingkat
h. Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan)
i. Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan)
6. Defisit Intelektual
a. Kehilangan memori
b. Rentang perhatian singkat
c. Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar)
d. Penilaian buruk
e. Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain
f. Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak
g. Disfungsi aktivitas mental dan psikologis
h. Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat)
i. Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
j. Penurunan toleransi terhadap stres
k. Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah
l. Kekacauan mental dan keputusasaan
m. Menarik diri, isolasi
7. Gangguan Kesadaran
Glasgow Coma Scale (GCS)
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

8. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus)

a. Lesi unilateral karena stroke mengakibatkan sensasi dan kontrol partial kandung kemin,
sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine, jika lesi
stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan
neuron motorik bagian atas kandung kemih kehilangan semua kontrol miksi
b. Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas
menyebabkan konstipasi dann pengerasan feses

F. Diagnosa Medis
Diagnosa medis: Cerebrovaskular dessease (CVD) non hemoragik

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah, urine, cairan serebrospinal.
2. Cerebral angiopaty, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Brain scan, mendeteksi area otak yang mengalami perdarahan.
4. Electroenchepalography (EEG), mengidentifikasi lesi serebral.
5. CT Scan dan MRI, mengidentifikasi area hematoma, adanya edema, iskemik dan
infark.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

6. Ultrasonography doppler, mengidentifikasi penyakit arteriovena.

7. Sinar X tengkorak/ foto tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal.

H. Penatalaksanaan Medis
1. Rencanakan pembedahan jika diperlukan
2. Terapi infrared diberikan sebagai terapi uantuk merangsang peredaraan darah
menuju otak, serta memperlancar peredaran darah pada sendi-sendi.
3. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
4. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
5. Pemberian Diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat
maksimum 3-5 hari setelah infark serebral.
Diuretik osmotik menurunkan tekanan intrakranial dengan menaikkan osmolalitas
serum sehingga cairan akan ditarik keluar dari sel otak. Manitol dapat digunakan
dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV selama 20 menit, tiap 6 jam. Tidak dianjurkan
menggunakan manitol untuk jangka panjang. Manitol diberikan bila osmolalitas
serum tidak lebih dari 310 mOsm/ l. Furosemid 40 mg IV/hari dapat memperpanjang
efek osmotik serum manitol.
6. Pertimbangan pemberian antikoagulan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam system
kardiovaskular
7. Medikasi anti-trombosit pada pasien karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

I. Penatalaksanaan Keperawatan

1. Posisi kepala dan badan atas semifowler atau sesuai kebutuhan, posisi miring jika
muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
oksigen sesuai kebutuhan.
3. Monitor ketat tanda-tanda vital.
4. Pertahankan tirah baring (bed rest).
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi.
8. Pertahankan pemberian cairan intravena.
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun
atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
11. Mencegah luka di kulit akibat tekanan dan melatih sendi serta otot dengan terapi
latihan gerak (ROM)
a. Gerakan tangan dan jari tangan
b. Gerakan siku
c. Gerakan bahu
d. Gerakan jari kaki dan sendi kaki
e. Gerakan lutut
f. Gerakan paha dan pangkal paha
(catatan pergerakan mengikuti cara tehnik ROM)

J. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002)
adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan.
Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada
tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral
dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

K. Prognosis
Perbaikan fungsi motorik pada pasien stroke berhubungan dengan beratnya defisit
motorik saat serangan stroke terjadi, usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang
terjadi bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Pasien dengan defisit motorik ringan
akan lebih banyak mengalami perbaikan dibandingkan dengan defisit motorik berat
(Sachdev PS, et al, 2007). Dari berbagai penelitian didapatkan bahwa perbaikan status
fungsional tampak nyata pada 3 bulan pertama dan mencapai tingkat maksimal dalam 6
bulan post stroke. Duncan PW (1993) dalam Nys GMS,et al (2005) melaporkan bahwa
perbaikan fungsi motorik dan defisit neurologis terjadi paling cepat dalam 30 hari
pertama setelah stroke, walapun selanjutnya perbaikan masih mungkin terjadi.
Sedangkan peneliti lain mendapatkan 50% pasien mengalami perbaikan fungsional
paling cepat dalam 2 minggu pertama (Zinn S, et al, 2004).

L. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d adanya akumulasi sekret
2. Ketidakefektifan pola napas b.d. depresi pusat pernafasan
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d suplaioksigen ke otak tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik b.d hemiparesis, spastisitas, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan menelan,
penurunan fungsi nervus hipoglosus.
6. Defisit perawatan diri b.d gejala hemiparesis.
7. Risiko jatuh b.d hemiparesis, kerusakan mobilitas fisik.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

M. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Setelah diberikan 1. Pantau RR, irama nafas, 1. Mengetahui tingkat
inefektif b.d adanya askep selama 3x 24 dan usaha nafas gangguan yang terjadi dan
akumulasi sekret jam, diharapkan membantu dalam menetukan
bersihan jalan nafas intervensi yang akan
klien kembali efektif diberikan.
dengan kriteria hasil: 2. Monitor suara napas 2. suara napas tambahan dapat
1. Frekuensi tambahan menjadi indikator gangguan
pernapasan dalam kepatenan jalan napas yang
batas normal (16- berpengaruh terhadap
20x/mnt) pertukaran gas.
2. Irama pernapasan 3. Monitor pola napas 3. mengetahui permasalahan
normal jalan napas dan keefektifan
3. Tidak ada pola napas untuk memenuhi
akumulasi sputum kebutuhan oksigen tubuh.
4. Berikan posisi head up 4. memaksimalkan ekspansi
30o paru dan menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret
ke jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
5. Bersihkan sekret dari 5. Mencegah obstruksi atau
mulut dan trakea; aspirasi. Penghisapan dapat
lakukan penghisapan/ diperlukan bila klien tak
suction sesuai mampu mengeluarkan sekret
keperluan. sendiri.
6. Monitor status oksigen 6. Mengetahui adanya
pasien (SPO2) perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction
bisa dihentikan.
7. Kolaborasi pemberian 7. Meringankan kerja paru
oksigen dan untuk memenuhi kebutuhan
broncodilator sesuai oksigen serta memenuhi
indikasi. kebutuhan oksigen tubuh.
Broncodilator meningkatkan
ukuran lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Monitor TTV tiap jam 1. Sebagai data perkembangan
napas b.d. depresi tindakan keperawa-tan kondisi klien
pusat pernafasan 3x24 jam pola napas 2. Atur posisi semi fowler 2. Meningkatkan ekspansi
efektif dengan kriteria paru
hasil : 3. Monitor ventilator tiap 3. Memantau perkembangan
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

jam kondisi pernafasan klien

1. RR dalam 4. Pantau pola pernapasan 4. Untuk indikator perubahan
rentang normal dan auskultasi bunyi pola nafas dan intervensi
16-20 x/ min napas selanjutnya
2. Suara napas 5. Pantau adanya distress 5. Distress pernafasan
vesikuler pernafasan menunjukkan penurunan
3. Tidak ada disstres kondisi pernafasan
pernafasan 6. Pantau adanya pucat dan 6. Sianosis menunjukkan
4. TTV dalam batas sianosis kurangnya O2 dalam darah
normal 7. Kolaborasi dalam 7. Perubahan pada hasil AGD
pengambil sampel darah menunjukkan gangguan
arteri cek laboratorium pernafasan
AGD

3. Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 1. Untuk mengevaluasi

Ketidakefektifan tindakan kepera- tekanan darah setiap 1 perkembangan penyakit
perfusi jaringan otak watan 3x24 jam jam dan keberhasilan terapi
b.d suplai oksigen ke perfusi jaringan 2. Monitor tingkat 2. Untuk mengevaluasi
otak tidak adekuat adekuat dengan kesadaran perkembangan kesadaran
kriteria hasil: pasien
1. Tekanan sistol 3. Pertahankan tirah 3. Tirah baring membantu
dan diastol dalam baring pada posisi menurunkan kebutuhan
batas normal semi fowler / head up O2, posisi setengah
2. Tanda-tanda vital 300 duduk meningkatkan
dalam batas aliran darah ateri
normal berdasarkan gaya
3. Tingkat gravitasi, konstruksi
kesadaran arteriol pada hipertensi
membaik menyebabkan
4. Hasil peningkatan darah pada
pemeriksaan arteri.
laboratorium 4. Pantau hasil 4. Indikator perubahan
dalam batas pemeriksaan perfusi atau fungsi organ
normal laboratorium (GDA,
kreatinin, ureum, dst)
5. Kolaborasi pemberian 5. Golongan inhibitor
obat-obatan secara umum
antihipertensi misal menurunkan tekanan
golongan inhibitor darah melalui efek
dan vasodilator kombinasi penurunan
tahanan perifer,
menurunkan curah
jantung, menghambat
syaraf simpatis, dan
menekan pelepasan
renin. Golongan
vasodilator berfungsi
untuk merelaksasikan
otot polos vaskuler.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

4. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui tingkat

fisik b.d tindakan kepera- mobilisasi. kemampuan mobilisasi,
hemiparesis, watan 3x24 jam adanya kelumpuhan
spastisitas, terjadi perbaikan 2. Ganti posisi pasien 2. Menghindari terjadinya
kehilangan mobilitas fisik setiap 2 jam. kerusakan kulit akibat
keseimbangan dan dengan kriteria hasil: adanya dekubitus
koordinasi 1. Sendi tidak 3. Lakukan message 3. Memperlancar aliran
kaku lembut pada bagian darah dan mencegah
2. Tidak terjadi tubuh yang tertekan decubitus akibat tirah
atropi otot baring lama.
3. ROM normal 4. Lakukan ROM pasif. 4. Menghindari kontraktur
dipertahankan. dan atropi otot akibat
4. Terhindar dari imobilisasi
kerusakan kulit

5. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Menghindari terjadinya

nutrisi kurang dari tindakan kepera- makanan respon alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d watan 3x24 jam 2. Kaji faktor penyebab pada asien
gangguan menelan, kebutuhan nutrisi yang mempengaruhi 2. Mengetahui tingkat
penurunan fungsi terpenuhi dengan ketidakmampuan kemampuan pasien
nervus hipoglosus. kriteria hasil: menerima dalam menerima diet
1. Tidak ada tanda- makan/minum
tanda malnutrisi 3. Catat intake dan 3. Mengetahui
2. Berat badan dalam output keseimbangan cairan dan
batas normal pemenuhan nutrisi yang
3. Tidak terjadi tepat
penurunan berat 4. Timbang berat badan 4. Monitor perubahan berat
badan yang berarti secara berkala badan pasien
4. Menunjukkan 5. Ajarkan latihan 5. Untuk memperbaiki
peningkatan fungsi menelan sesuai kemampuan menelan
pengecapan toleransi pasien
(menelan) 6. Berikan makan 6. Membantu pemenuhan
melalui NGT nutrisi pasien yang tidak
mampu menelan secara
normal
7. Kolaborasi pemberian 7. Memberikan diet yang
diet yang tepat tepat sesuai dengan
kebutuhan

6. Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Mengkaji tingkat 1. Untuk memberikan

diri b.d gejala tindakan kepera- ketergantungan pasien bantuan yang tepat sesuai
hemiparesis watan 3x24 jam dalam melakukan kebutuhan pasien
kemampuan perawatan diri
merawat diri 2. Pantau kemajuan 2. Memantau adanya
meningkat pasien, laporkan respon perubahan kebutuhan
Kriteria hasil : yang terjadi, baik perawatan pasien
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

1. Mendemonstrasika respon yang diharapkan

n perubahan pola maupun yang tidak
hidup untuk diharapkan.
memenuhi 3. Memberikan bantuan 3. Mempertahankan
kebutuhan hidup sampai pasien kebersihan untuk
sehari-hari sepenuhnya dapat memberikan kenyamanan
2. Melakukan menunjukkan pasien
perawatan diri peningkatan perawatan
sesuai kemampuan diri (mandi, oral
3. Mengidentifikasi hygiene, BAK, BAB)
dan memanfaatkan 4. Ajarkan keluarga 4. Untuk meningkatkan
sumber bantuan berpartisipasi dalam kenyamanan pasien
perawatan diri pasien apabila keluarga
diikutsertakan
5. Menjaga privasi pasien 5. Untuk selalu menjaga
selama dilakukan privasi klien dari
perawatan (mandi, lingkungan sekitar
eliminasi)

7. Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat 1. Untuk mengetahui

hemiparesis, tindakan kepera- kesadaran dan sejauh mana pasien
kerusakan mobilitas watan 3x24 jam kegelisahan pasien. memerlukan pengawasan
fisik pasien terbebas dari dan untuk intervensi
risiko jatuh dengan selanjutnya
kriteria hasil: 2. Beri pengaman pada 2. Untuk memberikan
1. Pasien tidak daerah yang kenyamanan dan
terjatuh diperlukan (beri keamanan pada daerah
2. Pasien terbebas bantalan lunak) tertentu dan mencegah
dari cidera cidera
3. Lingkungan 3. Hindari restrain 3. Untuk mencegah adanya
pasien aman kecuali jika sangat cidera atau trauma pada
terkendali dibutuhkan pasien
4. Pertahankan bedrest 4. Untuk menghindari
selama fase akut pasien terjatuh
5. Pertahankan 5. Mempertahankan
pengaman di samping kemanan pasien dengan
tempat tidur pagar pelindung
6. Libatkan keluarga 6. Untuk menambah
dalam perawatan pengawasan pasien
pasien terhadap risiko jatuh
7. Kolaborasi pemberian 7. Apabila pasien
obat sesuai indikasi mengalami gelisah berat
(diazepam, dst). dapat diminimalisir
dengan adanya efek
terapi yang diberikan.
 LAPORAN PENDAHULUAN
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A.H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction

Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Herdman, T.H., Kamitsuru Shigemi., & Keliat, B.A. (2015). NANDA International
Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Edisi 10.
Jakarta: EGC.

Silbernagl, Stefan dan Florian Lang. (2007). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.
Jakarta: EGC.

Lubiriono, Dian. (2016). Hemiparase. (diakses pada tanggal 14 Juni 2016,

https://www.scribd.com/doc/295574937/Hemi-Paras-e).