I.

Identitas Pasien

Nama : An. MN

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Lahir : 01 juli 2015

Usia : 1 thn 3 bulan 6 hari

Anak ke : 1 dari 1 bersaudara

Alamat :kp.Tani mukti rt 02/17

pangalengan

Tanggal masuk RS : 07 oktober 2016

Tanggal pemeriksaan :07 oktober 2016

II. Identitas Orang Tua Pasien

Ibu
Nama : Ny. D
Usia : 25 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT

Ayah
Nama : Tn. Y
Usia : 27 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta

III. Keluhan Utama

Kejang

IV. Anamnesis Khusus

Pasien datang ke IGD RSUD Alihsan dengan keluhan kejang.

Kejang terjadi sejak 7 jam SMRS. Kejang muncul tiba-tiba dan hilang
timbul sebanyak 4 kali. Kejang terjadi di seluruh tubuh dengan mata

mendelik ke atas, pandangan kosong, kemudian kedua lengan dan tungkai

kaku tanpa disertai badan kelojotan, mulut terbuka tetapi tidak berbusa.

Kejang yang pertama terjadi pada pukul 04.00, 5 menit kemudian pasien

dibawa ke puskesmas dan terjadi kejang yang kedua pada pukul 05.30 2

menit, kemudian pasien mengalami kejang kembali pada pukul 07.00 2

menit. Setelah itu pasien dibawa pulang kerumah dan mengalami kejang

kembali pada pukul 10.00 2 menit. Selama kejang ibunya mengatakan os

tidak sadar. Saat kejang berhenti pasien terlihat sadar namun terlihat

lemas.

Ibu pasien juga mengeluh anaknya menderita demam tinggi.

Demam dirasakan muncul tiba-tiba sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan

terus menerus dan dirasakan tinggi sepanjang hari dan orang tua pasien

mengukur suhu anaknya dengan thermometer mencapai 39 derajat celcius.

Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya menjadi rewel dan muka anaknya

terlihat kemerahan. Ibu pasien juga mengeluhkan anaknya mengalami

batuk dan pilek yang timbul sejak 3 hari yang lalu. Keluhan muncul secara

tiba-tiba dengan intensitas batuk tidak terlalu sering dan hilang timbul.

Batuk yang dialami pasien yakni batuk berdahak dengan dahak yang

berwarna bening dan encer.

Keluhan tidak disertai mual, muntah hebat, pingsan yang lama

setelah kejang.Ibu pasien menyangkal pasien mengeluhkan mencret.

Sebelum kejang terjadi pasien tidak pernah terbentur terutama dibagian

kepala. tidak pernah memiliki riwayat kejang tanpa demam sebelumnya.

 Menyangkal demam yang lama lebih dari 2 minggu disertai batuk lebih

dari 3 minggu, ataupun kontak dengan keluarga atau tetangga yang sedang

pengobatan TBC. Ibu pasien menyangkal pasien mengalami penurunan

berat badan secara drastis disertai nyeri kepala yang hebat dan muntah

yang hebat. Kejang disertai mulut kebiruan yang disertai sesak nafas dan

sampai berhenti bernafas disangkal. Ibu menyangkal terdapat kelemahan

anggota gerak sebagian. Orang tua pasien juga menyangkal adanya bintik-

bintik merah di kulit, perdarahan gusi ataupun perdarahan lainnya. Ibu

pasien juga menyangkal adanya kelainan pada BAK dan menyangkal

terdapat nyeri pada telinga disertai keluar cairan dari telinga.

Keluhan baru pertama kali dirasakan oleh pasien dan ibu pasien

sempat membawa pasien ke puskesmas untuk kejangnya namun tidak

mengalami perbaikan. Ibu pasien mengatakan di rumah pasien ada yang

mengalami batuk pilek yaitu ayah pasien. Ibu pasien menyangkal terdapat

riwayat kejang tanpa demam dikeluarga pasien.

V. Penyakit Terdahulu

Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kejang

sebelumnya.

Sejak 10 hari SMRS pasien mengalami keluar cairan dari telinga kiri

secara tiba tiba. Cairan berwarna kuning, encer dan sedikit berbau

namun sudah diobati dan keluhan tersebut sudah tidak ada.

 VI. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mempunyai riwayat kejang demam pada saat umur 6 bulan.
Tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat kejang tanpa demam

VII. Riwayat Makanan

0 6 bulan : ASI
6 12 bulan : ASI + Biskuit
12 sekarang : ASI + Biskuit + Bubur susu
VIII. Riwayat Imunisasi
BCG , Hepatitis B, Polio, DTP, Campak. Imunisasi telah dijalani pasien

sesuai dengan waktunya

IX. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Pasien merupakan anak pertama (P1A0). Saat hamil ibu pasien

teratur kontrol ke bidan. Selama hamil ibu pasien hanya mengkonsumsi

vitamin yang diberikan oleh bidan. Selama hamil ibu pasien tidak pernah

mengalami sakit.
Pasien dilahirkan pada usia cukup bulan dengan berat badan lahir

3100 gram dan panjang badan lahir 49cm, lahir secara spontan ditolong

oleh bidan. Ketika lahir bayi langsung menangis, gerakan aktif, warna

ketuban jernih, dan tidak ada riwayat ketuban pecah sebelum waktunya.

X. Riwayat Perkembangan
Motorik kasar :
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 14 bulan
Motorik halus :
Memegang mainan : 3 bulan
Memasukkan mainan ke cangkir : 12 bulan
Bicara
Memanggil papa dan mama : 11 bulan
 Sosial :
Meraih mainan : 5 bulan
Bermain dengan orang lain : 13 bulan

XI. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda-tanda vital :
a. RR = 26x/min,
b. HR = 129x/min, reguler, equal, isi cukup
c. Temp = 39,5 C

Antropometri

Berat badan : 10,4kg

Panjang badan : 74 cm

Lingkar Kepala : 47 cm

Status gizi (WHO)

BB/U : 0 SD sampai +2 Normal

TB/U : -2 SD sampai 0 Normal

LK/U : 0 SD sampai +1 Normal

PB/BB : 0 SD sampai +1 Normal

BMI : 19 +1 SD sampai +2 Normal

Status Gizi : Gizi Baik

 Kepala:

Fontanel : Datar, fontanel anterior tertutup

Rambut : hitam, tidak rapuh

Wajah : simetris, facial flushing (+)

Mata : Konjungtiva anemic (-), sklera ikterik (-), mata

cekung (-)

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya +/+,

Hidung : PCH (-), sekret (+), hiperemis (+)

Telinga : Simetris, sekret (-)

Bibir : tidak kering.

Mulut : mukosa lembab, perioral sianosis (-)

Lidah : simetris, warna merah, tampakan lidah kotor (-)

Faring : hiperemis (+)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

 Leher

KGB : Tidak ada pembesaran

JVP : tidak meningkat

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, retraksi

intercostal (-)

Palpasi : pergerakan simetris

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronki -/-, slem -/-

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : punctum maximum teraba di ICS 4 LMCS,

tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : sulit dinilai

Auskultasi : BJ S1 S2 regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar

Palpasi : Lembut , Turgor : baik, NT -

Hepar : tidak ada pembesaran

Lien : tidak ada pembesaran

Perkusi : tympanic

Auskultasi : BU (+) normal 12x/menit

 Ekstremitas

Atas Bawah

Edema -/- Edema -/-

Sianosis (-) Sianosis (-)
Akral hangat Akral Hangat
Capillary refill < 2 detik Capillary refill < 2 detik

Pemeriksaan Neurologis
o Refleks fisiologis :
Biseps +/+
Triseps +/+
Patella +/+
Achilles +/+
o Refleks patologis:
Babinski -/-
Chadok -/-
Oppenheim -/-

o Rangsang meningeal

kaku kuduk (-)

Brudzinki I/II/III (-)
Kernig sign (-)

o Saraf Kranial:

3,4,6,7 normal, saraf otak yang lain sulit dilakukan

XII. Resume

Seorang anak laki-laki dengan status gizi baik berumur 1 tahun 3

bulan 6 hari dibawa ibunya ke IGD RSUD AL-Ihsan dengan keluhan

kejang sejak 7 jam SMRS, Kejang seperti kejang klonik dan kejang terjadi
 sebanyak 4 kali dengan jarak antar kejang > 30 menit. Selama kejang

pasien tidak sadar. Setelah kejang berhenti pasien sadar tetapi terlihat

lemas. Keluhan disertai demam, batuk, pilek, sejak 1 hari SMRS. Pada

keluarga terdapat ibu pasien mempunyai riwayat kejang demam.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang, kesadaran

composmentis, tanda vital suhu febris. Pada pemeriksaan pharynx tampak

sedikit hyperemis, pemeriksaan lain dalam batas normal. Status neurologis

dalam batas normal. Tidak terdapat gangguan pertumbuhan dan

perkembangan.

XIII. Diagnosis Banding

Kejang demam kompleks + faringitis
Kejang demam kompleks + tonsilofaringitis

XIV. Pemeriksaan Penunjang

Lab darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
Hitung jenis

XV. Diagnosis Kerja

Kejang demam kompleks + faringitis

XVI. Penatalaksanaan
Umum
Tirah baring
Kebutuhan kalori : (89x10,6)-80 = 943,4 kkal/hari

Khusus
BILA KEJANG :
1. Bebaskan jalan nafas
2. Berikan oksigen
3. Antikonvulsi :
Diazepam per rektal
Diberikan 10 mg.
Dievaluasi dalam 5-10 menit
4. Antipiretik bila demam
Paracetamol: dosis 10-15 mg/KgBB/pemberian
 (11 10,6) (15 x 10,6) = 106 mg 159 mg = 3 dd cth 1
5. Ambroxol
Ambroxol syr 1,2-1,6mg/kg bb perhari= 12,7 16 mg/hari:

sediaan 15 mg/5 ml= 0,5 cth = 2 dd cth

6. Pengobatan intermitten : antikonvulsan dan antipiretik
untuk mencegah kejang terjadi pada saat demam.

Edukasi :

Hal-hal yang harus dikerjakan bila kejang :

Tetap tenang dan tidak panik

.Kendorkan pakaian yang ketat, terutama didaerah lehe
.Bila anak tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan

kepala miring,bersihkan muntahan atau lendir pada hidung

atau mulut
Ukur suhu, catat lama kejang
Tetap bersama pasien selama kejang
Berikan diazepam rektal
Bawa ke dokter atau RS bila kejang berlangsung 5 menit

atau lebih

XVII. Prognosis
Quo vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad Sanationam: dubia adbonam