FORMULIR PENDATAAN KESEHATAN IBU DAN BAYI

Nama UMUR Kepemilikan BPJS / Asuransi Lainya Umur Kehamilan

Status Pekerjaan
No L P Nomor KK Nik Tgl Lahir BPJS Asuransi 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kepala Keluarga Anggota Keluarga Perkawinan KK
Lainnya
PBI Mandiri Askes Lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 ROHIB Kawin 37 3604130711090044 3604130503780007
HAJIJAH Kawin 31 3604134410840002
JALALUDIN. M ABU B. Kawin 6
BAKAR 3604130111090001
ROHULUWLOH B. Kawin 4 3604132306110003
JAKIYAH B. Kawin 27 3604135406880001

2 SUKRO Kawin 43 3604131102073202 3604131004720004

SITI SUHENDAH Kawin 39 3604134306760003
IKHA MUFLIKHAH B. Kawin 18 3604134503970006
ANDINI SURO NINGSIH B. Kawin 10 3604134707050002

3 BADRI Kawin 30 3604130309140001 3604131511840002

DARSINAH Kawin 29 3604134507860004
NADIYAH B. Kawin 7 3604135812050003

4 SAUDIN
SUKENAH
FITROTUNNISAH
NENENG FAUZIYAH

5 SAEPUDIN
FUDHOLAH

6 SAMSUL
SUARIYAH
SUPRIYADI
 SULASTRI
SUIRAT
SULHAH

7 MUNAWIR
SUSI SUSILAWATI
M. ABDUL ROHMAN

8 PURNAMA
MAHDUDOH
HANAFIYAH
ABDUL AZIZ

9 MARSIM
DASIYAH
MARISAH
SITI MARIYAM

10 ASPIHANI
ASMIRA
KHAERUL ANWAR

11 SOLIHIN
RUMIAH
SELFIANA
SAFA
 Taksiran Peserta Status
Persalinan KB Kemiskinan

25 26 27