VER No.

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Departemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)
Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia
RS. Ibnu Sina
Jl. Urip Sumiharjo Km.5 Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
No. Surat Keterangan VeR: 001/SKVER/KH/VII/2015

I. Surat Permintaan VeR-------------------------------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Permintaan VeR : B776/VII/2015/Reskrim------------------------------------
b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Sepuluh Juli Dua Ribu Lima Belas Pada Pukul----
Sepuluh Lebih Dua Puluh Menit Waktu Indonesia-
Bagian Tengah--------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah-----
Sulawesi Selatan Resort Kota Besar Makassar----
Jalan Jend.A.Yani No.9 Makassar---------------------
Kepala Kepolisian Resort Kota Makassar Selaku--
Penyidik atas nama Ahmad Husein--------------------
Ajun Komisaris Besar Polisi NRP 62059894---------
II. Laporan Visum et Repertum-----------------------------------------------------------------------------------
a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Pukul Sebelas Waktu Indonesia Bagian Tengah
di Fakultas Kedokteran UMI------------------------------
b) Identitas Pasien/Korban (KTP/SIM/Paspor/SPV)*------------------------------------------------------
1. Nama : Tn. M.Yusuf--------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : 17 April 1992/23 Tahun-----------------------------------
3. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan VI, No. 47 Makassar-----
4. No. Bukti Identitas : 11020140034------------------------------------------------
c) Hasil Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : Berdasarkan keterangan dari surat permintaan----
-
visum, korban diduga telah mengalami
penganiayaan di Jalan Jendral Sudirman------------
2. Pemeriksaan Fisis------------------------------------------------------------------------------------------
(a) Kesadaran : Baik-------------------------------------------------------------
(b) Denyut nadi : Sembilan puluh kali per menit---------------------------
(c) Pernapasan : Dua puluh kali per menit----------------------------------
(d) Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter----
raksa----------------------------------------------------------
(e) Suhu tubuh : Tiga puluh tujuh derajat celcius-------------------------
(f) Pakaian : Baju kemeja abu-abu bergaris dan celana-----------
panjang hitam------------------------------------------------
(g) Tinggi badan : Seratus enam puluh dua centimeter-------------------
(h) Berat badan : Lima puluh kilogram----------------------------------------
(i) Ciri khusus : Memiliki sao matang, mata bulat, hidung-------------
mancung------------------------------------------------------
(j) Kepala : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(k) Leher : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(l) Bahu : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(m) Dada : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(n) Punggung : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------

Halaman 1 dari 2 halaman

*coret yang tidak perlu
 VER No.

(o) Perut :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(p) Pinggang :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(q) Bokong :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(r) Dubur :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(s) Alat kelamin :
Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
(t) Anggota gerak atas :
Terdapat satu buah luka tertutup di lengan kanan-
bawah bagian depan---------------------------------------
(u) Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan---------------------------------
3. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------
(a) Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(b) Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(c) Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(d) Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------
(v) Ringkasan Pemeriksaan : Terdapat satu buah luka tertutup di lengan kanan-
bawah bagian depan dengan panjang empat
centimeter dan lebar empat centimeter. Batas
luka atas tiga centimeter dari lipatan siku dan
batas luka bawah tujuh centimeter dari lipatan
siku. Warna luka merah terang. Permukaan luka
terdapat pengelupasan kulit ari, terdapat darah.
Pada bagian luar luka, tidak tampak adanya
kelainan-------------------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja (ICD coding)----------------------------------------------------------------------------
Damage : Luka lecet----------------------------------------------------
Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan jaringan kulit sampai dermis papillaris-
Penyebab yang mendasari (A-2) : Trauma tumpul----------------------------------------------
5. Pengobatan dan Tindakan : Luka dibersihkan dengan NaCl lalu diberikan-------
salep antibiotik-----------------------------------------------
6. Prognosis dari penyakit/damage : Dapat sembuh tanpa perawatan khusus-------------
7. Kesimpulan : Telah diperiksa seorang dewasa muda, berjenis---
kelamin pria, dan berusia dua puluh tahun.
Ditemukan satu buah luka lecet pada lengan
kanan bawah bagian depan akibat trauma tumpul-
Perlukaan tersebut menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaan selama dua hari sebagai
mahasiswa. Luka dapat sembuh jika dirawat
dengan baik dan tidak membutuhkan perawatan
khusus--------------------------------------------------------
III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-
jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat
sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------
a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum: Fakultas Kedokteran UMI
pada tanggal dua belas juli dua ribu lima belas--------------------------------------------------------
b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan : dr. Muh. Zuhal/11020140085
c) Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter jaga UGD
d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis : Tidak ada-----------------------------------------------------
b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi : Tidak ada-----------------------------------------------------

Halaman 2 dari 2 halaman

 VER No.

c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : Tidak ada-----------------------------------------------------

d) Lampiran Foto : Tiga lembar foto terlampir--------------------------------
e) Lampiran Video : Tidak ada-----------------------------------------------------
f) Lampiran lain-lain : Tidak ada-----------------------------------------------------
(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3 dari 2 halaman