FORM

KUESIONER

Survey KPPN
Kemen PUPR
A. Lokasi dan Akses
1. Lokasi Tanggal Survey :
Pusat Pertumbuhan :
Provinsi : Pelaksana :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan : Nama Sumber :
Desa :

Nomor Telp/ HP :
Luas Kawasan :
Lokasi Pusat KPPN :
2. Akses
PKW/PKL Ke Pusat Dokumentasi:
Pertumbuhan Video Foto
Jarak tempuh : km
Waktu tempuh : jam Komentar
Pusat Pertumbuhan Ke KPPN
Jarak tempuh : km
Waktu tempuh : jam

B. Ketersediaan Dokumen Pendukung

1. RTRW : hardcopy softcopy Keterangan:
2. RDTR : hardcopy softcopy
3. RTBL : hardcopy softcopy
4. Masterplan : hardcopy softcopy
5. Peraturan Pendukung : hardcopy softcopy
6. Dokumen Kesepakatan : hardcopy softcopy
7. Lainnya : hardcopy softcopy

C. Program yang Telah / Sedang Berjalan

1. Program
Sumber Program : Pusat Provinsi Keterangan
2. Jenis Program : Fisik Non fisik Dokumentasi:
Sektor Infrastruktur Video
Tahun Pelaksanaan : Foto
Besar Anggaran :
Dampak Program :
Keberlanjutan :
Sektor Pertanian/ Perikanan/ Peternakan
Tahun Pelaksanaan :
Besar Anggaran :
Dampak Program :
Keberlanjutan :
Sektor Industri
Tahun Pelaksanaan :
Besar Anggaran :
Dampak Program :
Keberlanjutan :
Sektor Pendidikan
Tahun Pelaksanaan :
Besar Anggaran :
Dampak Program :
Keberlanjutan :
Sektor Kesehatan
Tahun Pelaksanaan :
Besar Anggaran :
Dampak Program :
Keberlanjutan :
D. POTENSI

No Potensi Lokasi Luas Lahan Besar Produksi Pengolahan Pemasaran

Keterangan : Jenis potensi unggulan terletak pada nomor urut 1, potensi pendukung terletak pada nomor urut berikutnya

E. Permasalahan
Permasalahan
a. Permasalahan di Sistem Produksi
- Infrastruktur :

- Kelembagaan :

b. Permasalahan di Pengolahan
- Infrastruktur :

- Fasilitas Pengolahan :

- Kelembagaan :

c. Permasalahan di Distribusi
- Infastruktur :

- Kelembagaan :
F. Usulan Program
No Program Lokasi Volume Kebutuhan Anggaran
I. SARANA PRASARANA TRANSPORTASI
A. Akses Lokasi KPPN
PKW/PKL Ke Pusat Pertumbuhan Dokumentasi:
Jarak tempuh : km Video Foto
Waktu tempuh : jam
Pusat Pertumbuhan Ke KPPN Komentar
Jarak tempuh : km
Waktu tempuh : jam
Panjang jalan seluruh kawasan : km
B Infrastruktur Menunjang Pemasaran
Lokasi Pemasaran : Dalam Negeri Luar Negeri Keterangan:
Kota Outlet Pemasaran
Akses Ke Lokasi
: Km
Pemasaran
Jarak dari Pusat
: Km
Pengolahan
Moda angkutan : Kendaraan Kecil Kend Besar (truck)
pemasaran : Kend Menengah Transportasi Laut (kapal)
Kondisi Infrastruktur
Jalan :
1. Jalan Non Status
Panjang : Km
Lebar : m
Agak Rusak Rusak
Kondisi : Baik
Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
2. Jalan Kabupaten
Panjang : Km
Lebar : m
Agak Rusak Rusak
Kondisi : Baik
Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
3. Jalan Provinsi
Panjang : Km
Lebar : m
Agak Rusak Rusak
Kondisi : Baik
Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
4. Jalan Nasional
Panjang : Km
Lebar : m
Agak Rusak Rusak
Kondisi : Baik
Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
II. SENTRA PRODUKSI, SENTRA INDUSTRI PENGOLAHAN HASIL PERTANIAN
DAN PERIKANAN, SERTA DESTINASI PARIWISATA
A. Sentra Produksi
Desa Pusat : Dokumentasi:
:1. Video
Desa Hinterland 2. Foto
3. dst Rekaman
1. Potensi
Komoditas Unggulan :
Produksi : Ton/Tahun
Komoditas Komplementer :
Produksi : Ton/Tahun
Kapasitas Komoditi
Luas lahan Budidaya :
2. Produksi
Pertanian
Peruntukkan Produksi : Konsumsi Lokal Ekspor
.............. Ton/Tahun ...........Ton/Tahun

Moda Angkutan Pasca Tenaga Manusia Kend Roda 4

Panen Kend Roda 3 Tenaga Hewan
Penggunaan Pupuk : Ya Tidak
Organik
Non Organik (kimia)
Penggunaan Pestisida : Ya Tidak
Perikanan/ Peternakan
Peruntukkan Produksi : Konsumsi Lokal Ekspor
.............. Ton/Tahun ...........Ton/Tahun
Moda Angkutan Pasca Panen Tenaga Manusia Kend Roda 4
Kend Roda 3 Tenaga Hewan
Jenis pakan :
Jenis pakan tambahan :

B. . Infrastruktur menunjang Sentra Produksi

Lokasi Pusat Produksi 1.
2. Keterangan:
3.
Jarak ke Pusat Pengolahan : Km (Jenis Angkutan:
 ....................)
Km (Jenis Angkutan:
Jarak ke Pasar :
....................)

Kondisi Jalan :
1. Jalan Non Status
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
2. Jalan Kabupaten
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
3. Jalan Provinsi
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL

Moda Angkutan Pasca : Tenaga Manusia

Panen Tenaga Hewan
Kend Roda 3
Kend Roda 4

Kondisi Infrastruktur Pertanian

Sumber Air Baku
Jenis/Jumlah : Waduk (.) Bendungan (.) Embung
Luas : m2
Luas cakupan pelayanan : Ha
Irigasi
Kelas : Primer Sekunder Tersier
Panjang : Km
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Volume : m

Kondisi Infrastruktur Perikanan

Dermaga Tambat : Ada Tidak ada
Lantai Jemur : Ada Tidak ada

C. . Infrastruktur menunjang Sentra Industri Pengolahan

Lokasi Pengolahan : Keterangan:
Jarak ke Pasar Lokal/Reg : Km
 Pengolahan
Ketersediaan bangunan : Tidak ada Ada (jenisnya: ....)
pengolahan
Kondisi bangunan : Bangunan Rumah warga
pengolahan: permanen
Air bersih : Tersedia Tidak Tersedia
Sanitasi : Baik Tidak Baik
Pengolahan limbah : Tersedia Tidak Tersedia

Kondisi Infrastruktur Jalan :

1. Jalan Non Status
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
2. Jalan Kabupaten
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
3. Jalan Provinsi
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
4. Jalan Nasional
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL

D. . Infrastruktur menunjang Destinasi pariwisata

Lokasi Pariwisata : Keterangan:
Jarak pusat KPPN menuju : Km
Destinasi pariwisata

Kondisi Infrastruktur Jalan :

1. Jalan Non Status
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
2. Jalan Kabupaten
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
 Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
3. Jalan Provinsi
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
4. Jalan Nasional
Panjang : Km
Lebar : m
Kondisi : Baik Agak Rusak Rusak Berat
Jenis Konstruksi : Aspal Beton Tanah DLL
Kondisi Fasilitas :
Air bersih : Tersedia Tidak Tersedia
Sanitasi : Baik Tidak Baik
Persampahan : Tersedia Tidak Tersedia
Akomodasi : Tersedia Tidak Tersedia
( unit)
C. Masukan Stakeholder Lokal
Masukan Usulan Program Lintas
No. Stakeholder Masukan Pengelolaan
Pengembangan Sektor
Catatan Lainnya
III. SARANA BISNIS/ PUSAT BISNIS DI KAWASAN EKONOMI PERDESAAN
Pemasaran Keterangan :
Pelaku pemasaran : Petani Pedagang Pengepul
Tengkulak Pedagang Besar (Agen)
Pasar/Kios (STA: Sub Terminal Agribisnis)
Kelas pasar : Regional Kabupaten Kecamatan
Luas : m
Air bersih : Tersedia Tidak Tersedia
Sanitasi : Baik Tidak Baik
Drainase : Baik Tidak Baik
Pengolahan limbah : Tersedia Tidak Tersedia
Tempat pelelangan Ikan :
Kelas : Provinsi Kabupaten
Luas : m
Air bersih : Tersedai Tidak Tersedia
Sanitasi : Baik Tidak Baik
Drainase : Baik Tidak Baik

IV. Penerapan Teknologi dan Inovasi untuk meningkatkan nilai tambah

dan daya saing
Teknologi Keterangan:
Teknologi Pertanian : Mesin Modern Mesin Konvensional
Non Mesin
Mesin yang digunakan :
(diisi bila menggunakan mesin)
Inovasi bibit unggul : ada ( .................) Tidak ada
Inovasi Pengelola Limbah : ada (.................) Tidak ada
Inovasi
Sistem Pengolahan : Petik Jual Petik Olah Jual
Metode Pengolahan : Modern Tradisional
Hasil Pengolahan : Intermediate Final Product
Product
Bentuk hasil olahan :
V. Pembangunan suplai energi untuk pemenuhan domestik dan industrI
1. Pembangkit Listrik
Jenis : PLTA PLTS PLTMH
tenaga surya :
Jumlah :
Sebaran :
Penggunaan : Penerangan pompa air
lainnya .
2. Jaringan Listrik
Jenis jaringan : PLN non-PLN lainnya: . . . Keterangan:
Kapasitas listrik : 450 Kwh 900 Kwh >900 Kwh
Cakupan Pelayanan : > 75% 50% - 75% < 50 %
Kualitas pelayanan : Baik Sedang Buruk
3. Suplai Bahan Bakar : SPBU Agen (eceran)

VI. Pengembangan pendidikan kejuruan untuk meningkatkan inovasi dan

kreativitas lokal
1. Sarana Pendidikan Formal
Formal
: SMU .... Unit SD ...... Unit Keterangan:
Jenis SMP ..... Unit PAUD ...... Unit
lainnya:
Sebaran/lokasi :
Kualitas bangunan :
Nonformal : P4S Lainnya: ........................

VII. Pengembangan kerjasama antardesa, daerah, KPS, BUM antar desa

1. Kelembagaan Desa
Kelembagaan yang ada : (Bumdes, P3A, LSM .....) Keterangan:
Jenis : Pemerintah Non pemerintah
Jumlah :
Jumlah anggota :
Kualitas bangunan :
2 Kerjasama Antar Desa :
VIII.Pengembangan Lembaga Keuangan Mikro Daerah
Kelembagaan Pendukung
: Modal Sendiri Pinjaman Bank Keterangan
Sumber dana Koperasi Tengkulak
lainnya, ..
: Ada, aktif Tahun berdiri:
Koperasi Ada, kurang aktif
Tidak ada (diisi bila ada)

Jumlah modal : Rp. ............

Kelompok Tani : Kelompok orang (rincian dilampirkan)

Kelompok Nelayan : Kelompok orang (rincian dilampirkan)

IX. Menerapkan TIK untuk memfasilitasi perdagangan dan pertukaran

informasi
Jaringan Telekomunikasi Keterangan:
non-Telkom
Jenis jaringan : Telkom
lainnya:
Satuan sambungan telp. :
Sarana internet : kabel wifi lainnya:
Kualitas pelayanan :
Sarana informasi

Sumber info harga komoditas : Internet RRI Koran

Lainnya .... Agen

X. Peningkatan PTSP Daerah

Jaringan Telekomunikasi Keterangan:
Pelayanan Tidak Baik
Pelayanan perizinan desa : Pelayanan Baik
lainnya:
Kantor Perizinan Terpadu Pelayanan Tidak Baik
: Pelayanan Baik
Kabupaten/Kota lainnya:
Badan Penanaman modal : Ada Tidak Ada
XI. Pengembangan Permukiman dan Kesehatan
Perumahan Keterangan
Pola penyebaran : Terpusat Linier Tersebar
Luas : < 30 m 30 45 m > 45 m
Semi Permanen
Konstruksi : Permanen
Non Permanen
:
Lokasi persebaran rumah
non permanen

Persampahan
diangkut ke TPS/ TPA
Sistem pengelolaan : dibakar
3R
Ketersedian TPS : Ada Tidak ada
Lokasi TPS :
Luas/ Kapasitas : m2/ ton
Konstruksi : Permanen Semi Permanen
Ketersediaan TPA
Lokasi TPA :
Luas/ Kapasitas : m2/ ton
Konstruksi : Permanen Semi Permanen
gerobak motor
Moda angkut : gerobak
truk sampah
Air Bersih
: Mata air sumur
Sumber Air
Sungai
Sistem Penyediaan air : komunal pribadi
Penampung air :
Jumlah :
a. Lokasi :
b. Daya tampung :
c. Jumlah KK terlayani :
Sistem perpipaan : Ada tidak ada
jernih
Kualitas air : keruh
lainnya .
Sanitasi
Ketersediaan MCK : komunal pribadi tidak ada
Konstruksi bangunan MCK : layak tidak layak
Pembuangan limbah rumah
:
tangga & MCK
Sarana Kesehatan
Jenis : Rumah Sakit ....
Poliklinik
Puskesmas ...... Keterangan:
lainnya:
Pustu ......
Sebaran/lokasi :
Kualitas bangunan :