BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Alamat : Desa Tani Bakti
Tanggal pemeriksaan : 13 Februari 2017

2.2. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri perut bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan tersebut dialami pasien sejak 3 tahun SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul, disertai keluar darah banyak pada saat haid dan setelah haid.
Pasien juga merasakan perut terasa membesar dalam 3 tahun terakhir ini.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah ada keluhan serupa sebelum 3 tahun
terakhir
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa,
Hipertensi dan Diabetes meilitus disangkal
Riwayat Menstruasi :
Menarche sejak usia 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 3-4
hari dengan ganti pembalut 2-3 kali dalam sehari. 8-1-2017

Riwayat Pernikahan :
 Usia pertama kali menikah adalah 20 tahun, menikah sebanyak 1 kali, dan
sudah menikah selama 28 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Kontrasepsi yang pernah digunakan oleh pasien adalah Pil Kontrasepsi
dengan lama penggunaan 2 tahun dan Suntik 3 bulan selama 2 tahun.

Riwayat Obstetri :
1. 1991/ Bidan/ aterm/ partus spontan/ bidan/ penyulit (-)/ laki-laki, BB lahir
lupa/ Hidup.
2. 1993/ Bidan/ aterm/ partus spontan/bidan/ Penyulit tidak ada/ Laki-laki, BB
lahir lupa/ hidup
3. 1997/ abortus

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda-Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernafasan : 20 x/menit, regular.
Suhu : 36 oC (per axiller).

Status Gizi :
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 156 cm

Kepala dan Leher :

Mata :
Kelopak : Edema (-/-)
 Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Bulat, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga :
Pendengaran dalam batas normal.
Hidung :
Pernafasan cuping hidung (-).
Mulut :
Sianosis (-), perdarahan pada gusi (-).
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP dalam batas normal.

Thorax :
Paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-/-).
Palpasi : Fremitus raba (D=S), nyeri (-/-).
Perkusi : Suara ketok sonor (+/+),
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan parasternal line dextra.
Batas kiri ICS V 2 jari lateral MCL sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, bising jantung (-).
Abdomen :
Inspeksi : Linea nigra (-), striae albicans (-), luka bekas operasi (-).
Palpasi : Soefl, nyeri tekan perut bawah (+).
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : BU (+) normal.

Ektremitas :
Ekstremitas Atas :
 Akral hangat, edema (-/-).
Ekstremitas Bawah
Akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks patella (+/+) normal.

2.4. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :
Inspeksi : Linea nigra (-), striae albicans (-), luka bekas operasi (-).
Palpasi : teraba massa dengan diameter +- 8x8 cm padat terfixir
pada regio hipogastrik, nyeri tekan (+).

Pemeriksaan Dalam Vagina ;

Vulva/vagina normal.
dinding vagina tidak ada tumor tidak ada jaringan parut
uterus membesar konsistensi padat keras
Pengeluaran : darah (+).

2.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Leukosit 8290 4.000-10.000/mm3
Hb 9,0 11.0 16.0 gr/dl
Hct 28.8 37.0 54.0 %
Trombosit 266.000 150.000 450.000/mm3
HbsAg (-)
Anti HIV Non Reaktif
Ultraonografi : mioma uteri uk 8x86,4mm x 99,2 mm

2.6. DIAGNOSIS KERJA

Mioma Uteri
2.7. LEMBAR OBSERVASI

Tanggal 13 Februari 2017

16.45 S: Tidak ada keluhan

Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Frekuensi Nadi : 96 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi nafas : 22 kali per menit, reguler
Suhu : 36,70 C (per axiller).
A: mioma uteri + anemia
P : Transfusi PRC 2 kolf s/d Hb >10 gr/dL
Rencana Laparotomy tgl 17-2-2017
Diet nasi TKTP
Cek DL post transfusi

Tanggal 14 Februari 2017

08.00 S: Keluhan tidak ada

O: Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,50 C (per axiller)
Hb 11,4 Ht 35% Leukosit : 10.400 Trombosit 345.000
A: Mioma uteri
P:Observasi Keadaan umum, tanda vital
Rencana laparotomy tgl 17-2-2017
Diet nasi TKTP

Tanggal 15 Februari 2017

12.00 S: Keluhan tidak ada

O: Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler
 Suhu : 36,50 C (per axiller)
A: Mioma uteri
P:Observasi Keadaan umum, tanda vital
Rencana laparotomy tgl 17-2-2017
Diet nasi TKTP
16 Februari 2017

08.00 S: Keluhan tidak ada

O: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,50 C (per axiller)
A: Mioma uteri
P:Observasi Keadaan umum, tanda vital
Rencana laparotomy tgl 17-2-2017
Diet nasi TKTP
17 Februari 2017

08.00 S: Keluhan tidak ada

O: Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 kali per menit, reguler, isi cukup
Frekuensi Nafas: 20 kali per menit, reguler
Suhu : 36,50 C (per axiller)
A: Mioma uteri
P:Observasi Keadaan umum, tanda vital
Rencana laparotomy tgl 17-2-2017
Diet nasi TKTP