Dokumen Pilsang

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
KECAMATAN PINOGALUMAN
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO
Jln. Desa Nomor 01 Kode Pos 95765
Batubantayo, 10 Januari 2014

Nomor : 141.1/2013/BPD-BT/001/I/202014 Kepada
Sifat : Biasa Yth. Sangadi Batubantayo
Lampiran : 1 (satu) bendel Di
Perihal : Pemberitahuan Berakhirnya Masa Jabatan Sangadi Tempat.
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan masa jabatan Sangadi, berikut ini kami sampaikan
hal-hal di bawah ini:
A. Dasar Hukum
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
Pasal 43
(1) BPD memberitahukan kepada Sangadi mengenai akan berakhirnya masa jabatan Sangadi secara
tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatan.
(2) BPD memproses pemilihan Sangadi, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa
jabatan Sangadi.
2. Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Tahun 2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan
Sangadi di Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Pasal 2
(1) BPD memberitahukan kepada Sangadi mengenai akan berakhirnya masa jabatan Sangadi secara
tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan.
Pasal 3
(1) BPD memproses pemilihan Sangadi, paling lama 4 (empat) bulan sebelum berakhirnya masa
jabatan Sangadi dengan membentuk panitia pemilihan Sangadi
Pasal 44
Masa jabatan Sangadi adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan dan dapat dipilih
kembali hanya untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.
B. Fakta-Fakta
1. Bupati Bolaang Mongondow Utara telah menetapkan Keputusan Bupati Bolaang Mongondow Utara
Nomor : 81 tanggal 21 April 2008 tentang Pengesahan Pengangkatan Sangadi Terpilih.
2. Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman dilantik pada tanggal 21 April 2008
3. Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman baru menjabat 1 (satu) kali masa jabatan.
C. Tindak Lanjut
1. Memperhatikan dasar hukum dan fakta-fakta tersebut, dengan ini kami mohon agar Sangadi
Batubantayo Kecamatan Pinogaluman menyampaikan secara tertulis tentang rencana pencalonan atau
tidak mencalonkan kembali dalam Pemilihan Sangadi Tahun 2014
2. Selambat-lambatnya 4 (empat) bulan sebelum berakhir masa jabatan, Sangadi wajib menyampaikan
Laporan Keterangan Pertanggungjawaban (LKPJ) Akhir Masa Jabatan kepada BPD dan menyampaikan
Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPDesa) kepada Bupati melalui Camat serta
menyampaikan informasi Penyelenggaraan Pemerintahan desa kepada masyarakat desa;
3. Apabila Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman mencalonkan kembali, maka perlu ditunjuk
Pelaksana Tugas (Plt) Sangadi.
4. Apabila Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman tidak mencalonkan kembali, kami mohon
kesediaannya untuk membantu proses Pemilihan Sangadi Tahun 2014 khususnya dalam pendataan hak
pilih dan pengusulan pelantikan Sangadi Terpilih.
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan untuk menjadi perhatian dan ditindaklanjuti segara. Atas
perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

KETUA,
USMAN LINULA, S.Pd
Tembusan, disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Bolaang Mongondow Utara (sebagai bahan laporan);
2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bolaang Mongondow Utara
3. Camat Pinogaluman
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO
Jln. Desa Nomor 01 Kode Pos 95765

Nomor : 141.1/2013/BPD-BT/001/I/202014 Kepada
Sifat : Biasa Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPD
Lampiran : 1 (satu) bendel 2. Sangadi Batubantayo
Perihal : Undangan 3. Perangkat Desa
4. Tokoh Masyarakat
Di
Tempat.
Disampaikan dengan hormat, tahap persiapan Pemilihan Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman
akan segera dimulai, maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pemilihan Sangadi tersebut, perlu
dilakukan pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi yang diawali dengan Rapat Paripurna BPD dalam rangka
Laporan Keterangan Pertanggungjawaban Sangadi Akhir Masa Jabatan 2008-2013.
Sehubungan dengan pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir
pada:
Hari : Kamis
Tanggal : 30 Januari 2014
Pukul : 08.00 Wita s/d selesai
Tempat : Balai Desa Batubantayo
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami
mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

KETUA,
USMAN LINULA, S.Pd
Tembusan, disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Bolaang Mongondow Utara (sebagai bahan laporan);
4. Arsip.
Undangan
Kepada
Yth, Bapak/Ibu ..............................................
Di
Tempat.
DAFTAR HADIR
SOSIALISASI PROGRAM INSTALASI PEMBUANGAN AIR LIMBA (IPAL)
2014
Hari : Kamis
Tanggal : 8 Mei 2014 1 Februari 2014
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
NOTULEN RAPAT
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
SANGADI BATUBANTAYO KECAMATAN PINOGALUMAN
Hari/Tanggal : Sabtu, 1 Februari 2014

Pukul : 08.00 Wita
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa Batubantayo Kecamatan
Pinogaluman dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Sangadi dan
Perangkat Desa Batubantayo dan tokoh masyarakat.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh Ketua BPD Batubantayo Kecamatan Pinogaluman;
2. Pandangan Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman perihal tahap persiapan Pemilihan
Sangadi;
3. Pandangan tokoh masyarakat;
4. Penutup oleh Ketua BPD Batubantayo Kecamatan Pinogaluman
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul 08.00 Wita dan mempersilakan kepada Sangadi
Batubantayo untuk memberikan pandangan tentang Tahap Persiapan Pemilihan Sangadi;
2. Sangadi menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Sangadi
Tahun 2014 sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia
Pemilihan Sangadi;
3. Para Kepala Dusun bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang
memenuhi persyaratan sebagai pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat
menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Sangadi dan turut membantu persiapan dan
pelaksanaannya;
5. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan
usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi;
6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi, dapat
disimpulkan bahwa:
a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan
Sangadi;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Sangadi,
ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan.
7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Sangadi adalah
sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Anggota :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Sangadi untuk segera menyusun
dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Sangadi, melakukakan pendaftaran bakal calon dan
pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan
tahapan.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Notulis
NURLAN BLONGKOD
BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
SANGADI BATUBANTAYO KECAMATAN PINOGALUMAN
Nomor : 141.1/2013/BA/BPD-BT/001/I/2014
Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan Januari Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Batubantayo
telah melaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi Batubantayo yang dihadiri pula
oleh Sangadi dan Perangkat Desa Batubantayo, para Kepala Dusun serta tokoh masyarakat
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut :
1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Sangadi dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan
terdiri dari unsur Perangkat Desa dan tokoh masyarakat;
2. Sangadi bersedia memfasiltasi proses Pemilihan Sangadi Tahun 2014 sesuai dengan
kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Sangadi;
3. Para Kepala Dusun, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia
melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai
pemilih;
4. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat
menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Sangadi dan turut membantu persiapan dan
pelaksanaannya;
5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi, dapat
disimpulkan bahwa:
a. Pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting;
b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan
Sangadi;
c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Sangadi,
ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan.
6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Sangadi adalah
sebagai berikut:
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
d. Anggota :
e. Anggota :
f. Anggota :
g. Anggota :
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Sangadi untuk segera menyusun
dan mengumumkan tahapan Pemilihan Sangadi, melakukakan pendaftaran bakal calon dan
pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan
tahapan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi Tahun 2014.
Sangadi Batubantayo Ketua BPD
WARMAN SALHASIM USMAN LINULA, S.Pd
Wakil Ketua
MARJUN SUNGE
Sekretaris
NURLAN BLONGKOD
Anggota
HASAN AHMADI
Anggota
RUSMIN GOBEL
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

NOMOR : 01 TAHUN 2014
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN SANGADI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses pelaksanaan Pemilihan Sangadi di Desa Batubantayo serta
untuk menjamin kelancaran proses pelaksanaan Pemilihan Sangadi dimaksud, dipandang
perlu membentuk dan menetapkan Panitia Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo
Kecamatan Pinogaluman Kabupaten Bolaang Mongondow Utara;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4587);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 10 Tahun 2008 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Penetapan, Pengesahan, dan Pelantikan Sangadi
(Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 10 Tahun 2008,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Nomor 10);
4. Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 5 Tahun 2009 tentang Pedoman
Teknis Penyelenggaraan Pemilihan Sangadi;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi dengan susunan kepanitiaan sebagaimana
tercantum pada lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Sangadi adalah melaksanakan semua kegiatan yang berhubungan
dengan proses Pemilihan Sangadi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku;
KETIGA : Panitia Pemilihan Sangadi bertanggungjawab secara langsung kepada BPD;
KEEMPAT : Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan pada Anggaran
Pemilihan Sangadi;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan
semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya.
Ditetapkan di : Batubantayo
Pada Tanggal : 1 Februari 2014
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
KETUA
USMAN LINULA
Tembusan : Surat Keputusan ini disampaikan Kepada yang terhormat :

1. Bupati Bolaang Mongondow Utara (sebagai laporan)
3. Sangadi Batubantayo
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
Lampiran : Keputusan BPD Batubantayo Kecamatan Pinogaluman
Nomor : 01 Tahun 2014
Tentang : Pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi Susunan Panitia Pemilihan Sangadi
pada Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman.
NO NAMA KEPANITIAAN JABATAN DALAM KEPANITIAAN

1 TAHIR LAKORO KETUA
2 HARTIN GOBEL SEKRETARIS
3 REKSI LAHILA BENDAHARA
4 RISMAN BAHU ANGGOTA
5 HUSEN SUNGE ANGGOTA
6 HAJAR LATABI ANGGOTA
7 AMIR BAHU ANGGOTA

KETUA
USMAN LINULA
KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH
SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA :

A. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?
SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN, BAHWA SUMPAH YANG AKAN SAUDARA

UCAPKAN INI, ADALAH MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP BANGSA DAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP KESEJAHTERAAN
RAKYAT.
SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG HADIR
SEKARANG, JUGA YANG PENTING SEKALI DISADARI, BAHWA SUMPAH INI DISAKSIKAN OLEH
ALLAH SWT, KARENA ALLAH ITU MAHA MENGETAHUI.
OLEH KARENA ITU MEMANG MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI DARI KATA-KATA DAN
PERBUATAN SESEORANG. TETAPI ALLAH MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN APA YANG
TERSEMBUNYI DALAM DIRI SAUDARA. ALLAH MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, DAN KEPADA
ALLAH ITULAH AKHIRNYA PERTANGGUNGJAWABAN AKAN SAUDARA BERIKAN.
IKUTILAH KATA-KATA SAYA
DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH
BAHWA SAYA / AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA / SEBAGAI PANITIA
PEMILIHAN SANGADI / DENGAN SEBAIK-BAIKNYA DAN SEADIL-ADILNYA.
BAHWA SAYA / AKAN MENYELENGGARAKAN PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO TAHUN

2014 / SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN / DENGAN BERPEDOMAN
PADA PANCASILA / DAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945.
BAHWA SAYA / DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN KEWAJIBAN / TIDAK AKAN TUNDUK PADA
TEKANAN / DAN PENGARUH APAPUN / DARI PIHAK MANAPUN / YANG BERTENTANGAN
DENGAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN.
BAHWA SAYA / DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN KEWENANGAN / AKAN BEKERJA DENGAN
SUNGGUH-SUNGGUH, / JUJUR, / ADIL DAN CERMAT / DEMI SUKSESNYA / PEMILIHAN
SANGADI DESA BATUBANTAYO TAHUN 2014 / TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN /
SERTA MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA / DARI
PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN.
KATA-KATA PELANTIKAN
DENGAN MEMOHON PETUNJUK DAN RIDHO DARI ALLAH SWT, PADA HARI INI SABTU
TANGGAL 1 FEBRUARI 2014, SAYA KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO
KECAMATAN PINOGALUMAN MELANTIK SAUDARA SEBAGAI PANITIA PEMILIHAN SANGADI
DESA BATUBANTAYO.
SAYA PERCAYA BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-BAIKNYA

SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU DENGAN PENUH
RASA TANGGUNG JAWAB.
SEMOGA ALLAH SWT SELALU MEMBERIKAN RAHMAT KEPADA KITA SEMUA. AMIN.
SUSUNAN ACARA PENGAMBILAN SUMPAH DAN PELANTIKAN
PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO KECAMATAN PINOGALUMAN
TAHUN 2014
TANGGAL 1 FEBRUARI 2014
1. PERSIAPAN PENGAMBILAN SUMPAH

- KETUA DAN ANGGOTA YANG AKAN DILANTIK DIMOHON MENGAMBIL TEMPAT
- ROHANIAWAN DIMOHON MENGAMBIL TEMPAT
- KETUA PPS DIMOHON MENGAMBIL TEMPAT
- HADIRIN DIMOHON BERDIRI
2. PENGAMBILAN SUMPAH
- PENGAMBILAN SUMPAH SELESAI, ROHANIAWAN DIMOHON KEMBALI KETEMPAT.
3. KATA-KATA PELANTIKAN
4. PENANDATANGANAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH /JANJI KPPS.
5. SEMUA YANG DIAMBIL SUMPAH DAN DILANTIK DIMOHON KEMBALI KE TEMPAT DAN
HADIRIN DIMOHON DUDUK KEMBALI
6. PENUTUP.
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN SANGADI
Nomor : 141.1/2013/BA/BPD-BT/002/I/2014
Pada hari ini, Sabtu tanggal Satu bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas Kami yang bertanda
tangan di bawah ini Pimpinan dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Batubantayo telah
mengambil sumpah Panitia Pemilihan Sangadi. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh Ketua dan
anggota Badan Permusyawaratan Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman, Sangadi Batubantayo,
Kepanitiaan Pemilihan Sangadi serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sangadi Batubantayo Ketua BPD
WARMAN SALHASIM USMAN LINULA, S.Pd
Wakil Ketua
MARJUN SUNGE
Sekretaris
NURLAN BLONGKOD
Anggota
HASAN AHMADI
Anggota
RUSMIN GOBEL
PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

Nomor : 005/2013/Pan.Pilsang/DBT/01/II/2014 Kepada
Sifat : Segera Yth. 1. Sangadi Batubantayo
Lampiran : 1 (satu) bendel 2. Ketua BPD Batubantayo
Perihal : Undangan 3. Anggota Panitia Pilsang
4. Tokoh Masyarakat
Di
Tempat.
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Kedua Keputusan BPD Batubantayo
tanggal 31 Januari 2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Sangadi, tugas Panitia Pemilihan
Sangadi diantaranya adalah menyusun jadwal dan anggaran kegiatan Pemilihan Sangadi . Dalam
rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:
Hari / Tanggal :
Pukul :
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan
kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO

KETUA
................................................
Tembusan : disampaikan Kepada yang terhormat :
1. Bupati Bolaang Mongondow Utara (sebagai laporan)
4. Arsip.
Undangan
Kepada
Yth, Bapak/Ibu ..............................................
Di
Tempat.
DAFTAR HADIR
RAPAT EVALUASI PENJARINGAN BAKAL CALON SANGADI
Hari : Selasa
Tanggal : 4 November 2014
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
NOTULEN RAPAT
PENYUSUNAN JADWAL DAN ANGGARAN KEGIATAN PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO
Nomor : 141.1/2013/Pan-Pilsang/DBT/01/2014
Hari/Tanggal : Jumat, 31 Januari 2014

Pukul : 08.00 Wita
A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman dan
dihadiri oleh Sangadi, Ketua BPD dan 4 (empat) orang Anggota Panitia Pemilihan Sangadi Batubantayo.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi Batubantayo Kecamatan Pinogaluman;
2. Sambutan Sangadi Desa Batubantayo;
3. Sambutan Ketua BPD Batubantayo;
4. Pembacaan Draft Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi;
5. Saran dan pandangan peserta atas Draft Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi;
6. Penetapan Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi;
7. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi;
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Sangadi dalam sambutannya menyampaikan...................................;
2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ...............................;
3. Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi membacakan draft Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan
Sangadi;
4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi, adalah
sebagai berikut :
a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal dan Anggaran direvisi, kemudian
Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menetapkan Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi;
6. Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi membacakan Tahapan dan Anggaran Pemilihan Sangadi.
7. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Sangadi akan diumumkan
melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun serta tokoh
masyarakat;
8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Sangadi mohon kepada Sangadi dan Ketua BPD untuk
difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Sangadi dan Tahapan Pemilihan
Sangadi.
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Pembahasan Jadwal Tahapan dan
Anggaran Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Notulis
RAIS ABUSAMAN
BERITA ACARA
RAPAT PENYUSUNAN JADWAL DAN ANGGARAN KEGIATAN PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO
Nomor : 141.1/2013/Pan-Pilsang/DBT/01/2014
Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan Februari Tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo
Kecamatan Pinogaluman telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Tahapan dan Anggaran
Kegiatan Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman, yang dihadiri pula oleh
Sangadi Desa Batubantayo dan Ketua BPD Batubantayo sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil
rapat antara lain sebagai berikut :
1. Draft Jadwal Tahapan dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi adalah sebagaimana terlampir.
2. Sangadi menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan dan Anggaran Pemilihan
Sangadi, yaitu agar Panitia Pemilihan Sangadi mengumumkan jadwal kegiatan dimaksud dan untuk
Anggaran Pemilihan Sangadi akan dibuat dalam Peraturan Desa tentang Anggaran Pemilihan
Sangadi Desa Batubantayo;
5. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut,
menetapkan Tahapan Pemilihan Sangadi sebagaimana terlampir.
6. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Sangadi akan
diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun
serta tokoh masyarakat.
7. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi mohon kepada Sangadi dan Ketua BPD untuk memfasilitasi dalam
mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Sangadi dan Tahapan Pemilihan Sangadi.
8. Sangadi dan Ketua BPD menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang
dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat
Penyusunan Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi, untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi
Tahun 2014.

N0 NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 Tahir Lakoro Ketua 1
2 Rais Abusaman Sekretaris 2
3 Risman Bahu Bendahara 3
4 Anggota 4
5 Anggota 5
6 Anggota 6
7 Anggota 7
Mengetahui
Sangadi Batubantayo
WARMAN SALHASIM
PENGUMUMAN
TAHAPAN PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO
Nomor : 141.1/2013/Pan-Pilsang/DBT/01/II/2014
Panitia Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman Tahun 2014, setelah
melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal dan Anggaran Kegiatan Pemilihan Sangadi pada tanggal
..................... Tahun 2014, turut dihadiri oleh Sangadi dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa
Batubantayo dengan ini mengumumkan Tahapan Pemilihan Sangadi, sebagai berikut :
NO TAHAPAN MULAI SELESAI KETERANGAN

I. PERSIAPAN
a. Pembentukan Panitia Pilsang 31 Januari 2014 31 Januari 2014 BPD
b. Penyusunan Tahapan dan Anggaran 3 Februari 2014 3 Februari 2014 Panitia Pilsang
c. Pendaftaran Wajib Pilih 6 Februari 2014 7 Februari 2014 Panitia Pilsang
II. TAHAPAN
a. Penjaringan Bakal Calon Sangadi 6 Februari 2014 7 Maret 2014 Panitia Pilsang
Panitia Pilsang
b. Penyaringan Bakal Calon Sangadi 8 Maret 2014 22 Maret 2014 Panitia Pengawas
Tkt. Kecamatan
Panitia Seleksi Tkt.
c. Seleksi Bakal Calon Sangadi - -
Kabupaten
d. Penetapan Calon Sangadi yang berhak
- - Panitia Pilsang
dipilih
e. Penetapan Nomor Urut atau Tanda - Panitia Pilsang
- -
Gambar Calon Sangadi - Calon Sangadi
f. Pelaksanaan Kampanye Calon Sangadi - - Calon Sangadi
g. Penetapan Dan Pengesahan Daftar
- - Panitia Pilsang
Pemilih Tetap
h. Pemungutan Suara - - Panitia Pilsang
i. Penetapan Calon Sangadi Terpilih - - Panitia Pilsang
j. Pelantikan Calon Sangadi Terpilih - - Pemda Bolmut
PANITIA PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO

KETUA
TAHIR LAKORO

RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

I. BIAYA TULIS MENULIS DAN BIAYA FOTO COPY

A. PENGADAAN KERTAS BUFFALO : 3 rim x Rp. 40.000,- = Rp. 120.000,-
B. PENGADAAN BALL POINT : 1 dos x Rp. 40.000,- = Rp. 40.000,-
C. PENGADAAN SPIDOL BESAR : 5 buah x Rp. 10.000,- = Rp. 50.000,-
D. PENGADAAN KERTAS HVS : 3 rim x Rp. 50.000,- = Rp. 150.000,-
E. PENGADAAN KERAS KARTON : 4 lbr x Rp. 2.500,- = Rp. 10.000,-
F. FOTO COPY DAFTAR PEMILIH : 40 lbr x Rp. 250,- = Rp. 10.000,-
G. FOTO COPY UNDANGAN PEMILIH : 400 lbr x Rp. 250,- = Rp. 100.000,-
II. BIAYA BIAYA PENGADAAN SURAT SUARA DAN PERLENGKAPAN LAINNYA

A. PERCETAKAN SURAT SUARA : 400 lbr x Rp. 1.250,- = Rp. 500.000,-
B. PEMBUATAN KOTAK SUARA : 2 buah x Rp. 75.000,- = Rp. 150.000,-
C. PENGADAAN LAK BAN : 5 buah x Rp. 10.000,- = Rp. 50.000,-
D. CAP PANITIA : 1 buah x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
III. BIAYA KONSUMSI RAPAT

A. BIAYA KONSUMSI RAPAT : = Rp. 300.000,-
IV. A. BAYAR PAJAK = Rp. 168.950,-
TOTAL BIAYA = Rp. 1.798.950,-
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BAKAL CALON SANGADI BATUBANTAYO
Nomor : 141.1/2013/Pan-Pilsang/DBT/02/II/2014
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Sangadi Batubantayo Nomor :

141.1/2013/Pan-Pilsang/DBT/01/II/2014 Tanggal, ......................... 2014 Panitia Pemilihan Sangadi
Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman Tahun 2014, dengan ini mengumumkan Pelaksanaan
Pendaftaran Bakal Calon Sangadi Desa Batubantayo yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Kamis, 6 Februari s/d 7 Maret 2014

Tempat : Sekertariat Pilsang (Kantor Desa Batubantayo)
Persyaratan yang harus dipenuhi oleh Bakal Calon Sangadi, adalah sebagai berikut :
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
Batubantayo, 5 Mei 2014

Nomor : 141/2013/Pan-Pilsang/DBT/02/V/2014 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Lampiran : 2 (dua) berkas dan Desa Kab. Bolaang Mongondow Utara
Perihal : Permohonan Tes Bakal Calon Sangadi Di -
Boroko.
Dalam rangka proses Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan

Pinogaluman Periode 2014-2020, saat ini telah sampai pada tahapan penetapan Calon
Sangadi yang lulus verifikasi berkas, maka dengan ini dikirim dengan hormat kepada bapak
berkas Bakal Calon Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan Pinogaluman yang telah lulus
persyaratan administrasi sekaligus memohon kepada bapak kiranya berkenan untuk dapat
menguji para Bakal Calon Sangadi tersebut, yakni :
1. WARMAN ADANG SALHASIM

2. AGUS BAHOA
3. KARIM HILALI
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan kerjasama yang
baik kami ucapakan terima kasih.
KETUA
TAHIR LAKORO, S.Pd

Batubantayo, 12 November 2014

Nomor : 141/2013/Pan-Pilsang/DBT/05/XI/2014 Kepada
Lampiran : - Yth. 1. Asisten I Bidang Pemerintahan dan
Perihal : Undangan Kesejahteraan Rakyat Setda
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
2. Kepala Badan PM-PD
3. Kepala Inspektorat Daerah
4. Kepala Kantor Kesbang Pol
5. Kepala Kantor Satpol PP dan Linmas
6. Kepala Bagian Pemerintahan Umum Setda
7. Kepala Bagian Hukum
Di -
Boroko.
Dengan hormat,
Guna memenuhi ketentuan Pelaksanaan Tahapan Pemilihan Sangadi Desa
Batubantayo, dengan ini mengundang kepada bapak/ibu untuk berkenan melaksanakan Tes
Tertulis, Uji Kompetensi dan Wawancara bagi Calon Sangadi yang akan dilaksanakan pada
:
Hari/Tanggal : Jumat, 14 November 2014
Pukul : 13.00 Wita s/d selesai
Tempat : Kantor Camat Pinogaluman
Demikian undangan ini disampaikan atas kehadiran diucapkan terima kasih.
KETUA
RISMAN BAHU
Tembusan :
1. Yth. Camat Pinogaluman
2. Arsip
Kepada
Yth, Bapak Camat Pinogaluman
Di
Buko.
SURAT PENGANTAR
NO. : 141/2013/Pan-Pilsang/DBT/01/XI/2014
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1. Berkas Bakal Calon Sangadi : 4 rangkap :

- Tahir Lakoro,S.Pd - 2 rangkap
- Leli Bahu
- 2 rangkap
Batubantayo, 4 November 2014
Panitia Pemilihan Sangadi

Ketua
RISMAN BAHU
PANITIA PEMILIHAN SANGADI KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
28. piranm PANITIA PEMILIHAN SANGADI .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI
PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON SANGADI Nomor: 141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Sangadi Nomor141.1/............-Pan.Pilkades.Ds. ...../20...
tanggal ............................ 20..., PanitiaPemilihan Sangadi .................................... Kecamatan
..............................Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran Bakal CalonSangadi
.................................... Kecamatan ....................... akandilaksanakan pada: Hari : Tanggal :
.................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon
Sangadi, adalahsebagai berikut:1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;2. setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah;3.
berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) dan/atau sederajat;4. berumur
paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;5. bersedia dicalonkan menjadi Sangadi;6. sehat jasmani dan rohani,
serta nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ ingatannya dibuktikan dengan surat keterangan kesehatan dari dokter
pemerintah;7. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);8. tidak
pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan Negeri;9. bersedia dicalonkan menjadi Sangadi
dibuktikan dengan surat pernyataan dari Bakal Calon;10. tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dibuktikan dengan surat keterangan dari Pengadilan
Negeri;11. terdaftar sebagai penduduk Desa setempat yang dibuktikan dengan kepemilikan Kartu Keluarga
(KK) dan/ atau kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pada saat pendaftaran bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan paling sedikit 6 (enam) bulan berturut-turut dan tidak terputus dibuktikan dengan surat
keterangan dari Ketua RT dan diketahui Ketua RW setempat; DOC . YUDHI 2012
29. piranm12. belum pernah menjabat sebagai Sangadi 2 (dua) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun
tidak berturut-turut;13. tidak sedang menjabat sebagai Penjabat Sangadi. Bagi Calon Sangadi yang pernah
menjabat sebagai Sangadi,disamping harus memenuhi syarat sebagaimana dimaksud di atas, juga
harusmemenuhi syarat:1. belum pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari
jabatan Sangadi;2. belum pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan Sangadi;3. belum pernah
mengundurkan diri dari jabatan Sangadi kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan
Perundang-undangan atau sakit yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter pemerintah. Bagi Calon dari
TNI/POLRI, BUMN/BUMD, PNS, PTT dan PerangkatDesa disamping harus memenuhi syarat sebagaimana
dimaksud di atas, jugaharus memenuhi syarat :1. memilik izin tertulis dari Pejabat yang berwenang.2. belum
pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dari jabatan/pekerjaannya;3. belum pernah
diberhentikan tidak dengan hormat dari jabatan/pekerjaannya;4. belum pernah mengundurkan diri dari jabatan
Sangadi kecuali bagi mereka yang mengundurkan diri karena Peraturan Perundang-undangan atau sakit yang
dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Bagi Calon Sangadi yang berasal dari Anggota BPD,
wajibmengundurkan diri dari keanggotaan BPD yang dibuktikan dengan KeputusanBupati. Tata cara
pendaftaran bakal calon Sangadi adalah sebagai berikut:1. bakal calon Sangadi mengajukan surat permohonan
pendaftaran pencalonan Sangadi kepada Panitia Pemilihan yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi
materai yang cukup (rangkap 4);2. bakal calon memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;3. pelaksanaan pendaftaran bakal calon Sangadi paling lama 7 (tujuh) hari terhitung sejak berakhirnya
pengumuman pendaftaran bakal calon Sangadi;4. apabila sampai batas waktu penutupan pandaftaran bakal
calon Sangadi baru terdaftar 1 (satu) orang bakal calon, maka waktu pendaftaran diperpanjangan 1 (satu) kali
selama 7 (tujuh) hari kerja;5. apabila setelah diadakan perpanjangan pendaftaran sebagai bakal calon Sangadi
masih tetap 1 (satu) orang, maka pemilihan Sangadi ditunda selama 3 (tiga) bulan dan dilakukan pendaftaran
ulang.6. selama penundaan pemilihan Sangadi sebagaimana dimaksud pada huruf e jabatan Sangadi diisi
Penjabat Sangadi yang diangkat oleh Bupati atas usul Camat sampai pengangkatan Sangadi yang definitif.
DOC . YUDHI 2012
30. mpiran7. Setelah diadakan penundaan pemilihan Sangadi sebagaimana dimaksud pada huruf e yang
mendaftar sebagai bakal calon masih tetap 1 (satu) orang maka pemilihan Sangadi dibatalkan sampai saat
situasi yang memungkinkan untuk dilakukan pemilihan Sangadi kembali. Contoh formulir dan kelengkapan
administrasi pendaftaran bakal calonSangadi dapat diminta kepada Panitia Pemilihan
Sangadi.................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untukkeperluan dimaksud, para
bakal calon Sangadi dapat menghubungi:1. Sdr. handphone .........................;2. Sdr.
handphone .........................;3. Sdr. handphone
.......................... Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat
Desa......................................... Kecamatan ......................................... oleh PanitiaPemilihan Sangadi
.................................... Kecamatan ..............................Tahun 20..... ...........................,
....................................20.... Panitia Pemilihan Sangadi ............................... Kecamatan .................................
Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
31. mpiran ..........................., ................................. 20.... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Sangadi
........................... Kecamatan .................................................... di Tempat PERMOHONAN PENDAFTARAN
PENCALONAN SANGADI Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon SangadiNomor
141.1/.......-Pan.Pilkades/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini sayasampaikan bahwa
saya:Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Pendidikan :Alamat Rumah :dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar
sebagai bakal calon Sangadi .....................................Kecamatan ........................................ Sebagai bahan
pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan: No. Nama Persyaratan Jumlah 1. Surat Pernyataan Kesediaan
Menjadi Calon Sangadi 4 rangkap 2. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Sangadi
4 rangkap Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik, Ketua 3. 4
rangkap atau Anggota BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4. Surat
Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar 5. Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 4 rangkap Pemerintah 6. Surat Pernyataan Belum Pernah
Menjabat Sebagai Sangadi Selama Dua Kali Masa Jabatan 4 rangkap 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Sangadi
4 rangkap Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah Dihukum Karena Melakukan 8.
4 rangkap Tindak Pidana Kejahatan Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Permohonan Izin
Pencalonan Sangadi dari Instansi Calon Sangadi Berstatus 9. 4 rangkap Pegawai Negeri Sipil 10. Surat
Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran
dilegalisir 4 rangkap 14. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6
cm 4 lembar 16. Surat Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 rangkap Demikian surat ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Bakal Calon Sangadi ................................... tanda tangan & materai
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
32. mpiran CHECK LIST PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON SANGADIa. Nama Bakal Calon :
.............................................................................................................b. Tempat, Tanggal Lahir :
.............................................................................................................c. Alamat Tempat Tinggal :
.............................................................................................................
............................................................................................................. Keterangan No. Nama Persyaratan
Jumlah Lengkap/ Sah/ Tidak Tidak Lengkap Sah 1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Sangadi 4
rangkap Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala 2. 4 rangkap Desa Surat
Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan Sebagai Pengurus atau Anggota 3. Partai Politik, Ketua atau Anggota
BPD, Pengurus atau Anggota Lembaga 4 rangkap Kemasyarakatan, Anggota DPRD 4. Surat Pernyataan
Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, 5. Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan 4 rangkap kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai
Sangadi Selama 6. 4 rangkap Dua Kali Masa Jabatan 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Sangadi 4 rangkap Surat
Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya, Tidak Pernah 8. Dihukum Karena Melakukan Tindak Pidana
Kejahatan Dengan Hukuman 4 rangkap Paling Singkat 5 (Lima) Tahun Surat Permohonan Izin Pencalonan
Sangadi dari Instansi Calon 9. 4 rangkap Sangadi Berstatus Pegawai Negeri Sipil 10. Surat Keterangan Sehat
dari Dokter Pemerintah (Puskesmas atau RSUD) 4 rangkap 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4
rangkap 12. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 13. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 14.
Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 15. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap 16. Surat
Kuasa (Bagi Kuasa Bakal Calon) 4 lembar ......................................., ............................. 20... Panitia Pemilihan
Sangadi ........................... Kecamatan ............................................... Petugas Pendaftaran, tanda tangan &
stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
33. mpiran SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON SANGADI Yang bertanda tangan di
bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin :
....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir :
....................................................................d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................e.
Alamat Tempat Tinggal : .................................................................... ....................................................................
.................................................................... Sebagai bakal calon Sangadi dengan ini menyatakan bahwa saya
menerima danbersedia menjadi calon Sangadi ...............................................
Kecamatan..................................... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Sangadi. ..........................................,
..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Sangadi ........................................... Kecamatan
......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
34. mpiran SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON SANGADI Yang
bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin :
.................................................................... Sebagai bakal calon Sangadi dengan ini menyatakan bahwa saya
tidak akanmengundurkan diri sebagai calon Sangadi ...............................................
Kecamatan..................................... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Sangadi. Demikian Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan
pencalonan Sangadi. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon
Sangadi ........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA
LENGKAP DOC . YUDHI 2012
35. mpiran SURAT PERNYATAAN TIDAK AKTIF DARI JABATAN SEBAGAI PENGURUS ATAU ANGGOTA
PARTAI POLITIK, KETUA ATAU ANGGOTA BPD, PENGURUS ATAU ANGGOTA LEMBAGA
KEMASYARAKATAN, ANGGOTA DPRD Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama :
....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c.
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir :
....................................................................e. Alamat Tempat Tinggal :
.................................................................... ....................................................................
....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini
saya tidak aktif dari jabatansebagai ................................................. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Sangadi.
.........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Sangadi
........................................... Kecamatan ......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
DOC . YUDHI 2012
36. mpiran SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan
di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b. Jenis Kelamin :
....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai denganagama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Sangadi.
.........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Sangadi
DOC . YUDHI 2012
37. mpiran SURAT PERNYATAAN SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama :
....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c.
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pendidikan Terakhir :
.................................................................... ....................................................................
....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon
Sangadi.............................. Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasarnegara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada NegaraKesatuan Republik
Indonesia serta Pemerintah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Sangadi. ..........................................,
..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Sangadi ........................................... Kecamatan
......................................... tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
38. mpiran SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI SANGADI SELAMA DUA KALI
MASA JABATAN Yang bertanda tangan di bawah ini:a. Nama : ....................................................................b.
Jenis Kelamin : ....................................................................c. Tempat, Tanggal Lahir :
....................................................................menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Bakal Calon
Sangadi.............................. Kecamatan ................................. belum pernah . Demikian Surat Pernyataan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan
Sangadi. .........................................., ..............................20.... Pembuat Pernyataan Bakal Calon Sangadi
DOC . YUDHI 2012
39. piranm DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON SANGADI ...................... KECAMATAN
.......................1. Nama : ...................................................................2. Tempat, Tanggal Lahir :
...................................................................3. Alamat Tempat Tinggal :
...................................................................4. Jenis Kelamin : ...................................................................5.
Agama : ...................................................................6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin b.
nama istri/suami*) : 1) ........................................*) 2) ........................................*) 3) ........................................*) c.
jumlah anak ............................ orang7. Pekerjaan : ...................................................................8. Riwayat
Pendidikan : a. .............................................................. b. .............................................................. c.
.............................................................. d. .............................................................. e.
.............................................................. f. ..............................................................9. Pengalaman Organisasi : a.
.............................................................. b. .............................................................. c.
..............................................................10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................
b. .............................................................. c. ..............................................................11. Lain-Lain :
................................................................... ...................................................................
................................................................... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaibukti pemenuhan persyaratan pencalonan Sangadi. ..........................................................,
..............................20.... Bakal Calon Sangadi ........................................... Kecamatan .........................................
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
40. mpiran SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA, TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA)
TAHUN Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:a. Nama :
....................................................................b. Jenis Kelamin : ....................................................................c.
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................d. Pekerjaan :
....................................................................berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan
dengan sebenarnya bahwanama Bakal Calon Sangadi .................................. Kecamatan
..................................Kabupaten Bekasi tersebut tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan
perzinahan,perjudian, minum-minuman keras dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya. Surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan
pencalonan Sangadi. Dibuat di ................................... pada tanggal .............................. Ketua Pengadilan
Negeri ........................................ tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Pangkat NIP. DOC . YUDHI 2012
41. mpiran Kepada Yth. (Kepala Instansi) di Tempat Berdasarkan Pasal 23 huruf m Peraturan Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun2008 tentang Pemerintahan Desa, berbunyi: bagi calon Sangadi yang
berasal dari PNS,TNI/Polri dan pegawai BUMN/BUMD harus mendapat izin tertulis dari kepala
instansi.Sehubungan dengan ketentuan tersebut dan mengingat status saya sebagaiPNS/TNI/Polri/Pegawai
BUMN/BUMD (pilih salah satu), dengan ini saya mohon kiranyaBapak/Ibu Kepala/Komandan/Direktur (pilih
salah satu) .................................... untukmemberikan izin tertulis terkait pencalonan saya dalam Pemilihan
Sangadi ......................Kecamatan Sehubungan proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan
mulai tanggal..................... 20.... s.d ..................... 20...., Saya mohon izin tersebut dapat diberikan
sebelumwaktu pendaftaran berakhir. Demikian surat permohonan izin ini saya ajukan, terima kasih atas
perkenanBapak/Ibu. ................................., .................................... 20.... tanda tangan NAMA
LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Sangadi
..................................... Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012
42. mpiran SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
...........................................................Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................Alamat
Tempat Tinggal : ...........................................................No. KTP : ...........................................................Bakal
Calon Sangadi ......................................... Kecamatan ..................................., denganini memberikan kuasa:
KHUSUSkepada:1. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... No. KTP :
...........................................................2. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
...........................................................3. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... dan seterusnya.agar bertindak untuk dan atas nama saya dalam proses
Pemilihan Sangadi .........................Kecamatan ................................................. segala biaya yang diakibatkan
oleh tindakannyadalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakansebagaimana mestinya. ......................................, .......................... 20......
Bakal Calon Sangadi ................................... Kecamatan .................................... tanda tangan NAMA LENGKAP
DOC . YUDHI 2012
43. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ......................... SANGADI ............................
Jl. .................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ..............., ....................
20.....Nomor : 141.1/ /Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Biasa Yth. Ketua BPD
................................Perihal : Pencalonan Kembali dalam Kecamatan .................................. Pemilihan Sangadi
Tahun 20.. di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD
...........................Kecamatan ................................... tanggal ..................................... perihal
PemberitahuanBerakhirnya Masa Jabatan Sangadi , dengan ini Saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:1.
Saya selaku Sangadi .................................... Kecamatan .................................. masa jabatan 20... s.d 20...,
akan mencalonkan kembali dalam Pemilihan Sangadi Tahun ...;2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut,
Saya akan mengajukan cuti kepada Camat ............................................................. pada saat Pendaftaran Bakal
Calon Sangadi;3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses
Pemilihan Sangadi dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan perundang-undangan terkait
lainnya. Demikian surat ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. SANGADI
......................................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1.
Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kab. Bekasi; 3. Camat ..................................... DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .....................,
.................... 20..Nomor : 141.1/-Pem/Ds. ...../20.... KepadaLampiran : -Perihal Permohonan Izin Cuti
Yth. Camat ..... di Tempat Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan
Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan
pendaftaran bakal calon Sangadi Kecamatan ., Saya selaku Sangadi
.. Kecamatan . berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor
tanggal , dengan ini menyampaikan bahwa Saya bermaksud
mendaftar sebagai bakal calon Sangadi.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut, dengan ini Saya mohon
izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Sangadi . Kecamatan .. .
Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah penetapan calon Sangadi. Demikian agar maklum dan
terima kasih atas perhatiannya. ..........................., ........................................ 20.... Sangadi
.................................. Kecamatan ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan,
disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan
Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Sangadi
..................................... Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012
45. mpiran PANITIA PEMILIHAN SANGADI .......................... KECAMATAN ......................... KABUPATEN
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA
ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON SANGADI Nomor 141.1/...............-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
PemilihanSangadi telah selesai menerima pendaftaran Bakal Calon Sangadi. Proses pendaftaran dilakukan
mulai tanggal ................................... s.d.......................... 20... Kecamatan
....................... KabupatenBekasi. Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Bakal
Calon Sangadi yang mendaftaradalah sebagai berikut:1. Nama : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................2. Nama : ...................................................................... Tempat,
tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................3. Nama : ...................................................................... Tempat,
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................4. Nama : ...................................................................... Tempat,
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat,
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................6. dst. DOC . YUDHI 2012
46. piranm Dari (..) orang Bakal Calon Sangadi yangmendaftar, Bakal
Calon Sangadi yang telah melengkapi persyaratan sebanyak (..) orang dan yang
belum melengkapi persyaratan sebanyak (..) orang. Panitia Pemilihan Sangadi sesuai
tahapan yang telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Sangadi yang belum
lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari inisampai
dengan tanggal Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN
SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON SANGADI Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
PemilihanSangadi dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal Calon Sangadi telah
dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;2. Mengingat masa pendafataran tersebut
masih terdapat Bakal Calon Sangadi yang belum memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai
tanggal ...................... s.d .................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Sangadi diberikan
kesempatan untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Sangadi. Berdasarkan data
administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal
...................... s.d .................................... (limahari kalender), maka Bakal Calon Sangadi yang telah mendaftar
dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:1. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama : ......................................................................2. Nama :
...................................................................... Agama : ......................................................................3. Nama :
...................................................................... Agama : ......................................................................4. Nama :
...................................................................... Agama : ......................................................................5. Nama :
...................................................................... Agama : ...................................................................... DOC .
YUDHI 2012
48. piranm6. dst. Dari (..) orang Bakal Calon Sangadi yangmendaftar,
Bakal Calon Sangadi yang telah melengkapi persyaratan sebanyak (..) orang dan yang
tidak melengkapi persyaratan sebanyak (..) orang. Panitia Pemilihan Sangadi sesuai
tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Sangadi selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON SANGADI Nomor
PemilihanSangadi telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal CalonSangadi yang
dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasilsebagai berikut:1. Bakal Calon
Sangadi mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;2. Bakal Calon yang memenuhi Persyaratan
sebanyak...........(....................) orang;3. Bakal Calon yang tidak memenuhi Persyaratan
sebanyak...........(....................) orang; Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan
kelengkapanpendaftaran, Bakal Calon Sangadi yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagaiberikut:1.
Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4.
...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... DOC .
YUDHI 2012
50. piranm Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama : ...................................................................... Tempat,
...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama :
......................................................................6. dst. Panitia Pemilihan Sangadi sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, selanjutnyaakan mengumumkan Bakal Calon Sangadi yang telah memenuhi persyaratan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR
HADIR RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON SANGADIHari :
...........................................Tanggal : ...........................................Pukul : ...........................................Tempat :
........................................... JabatanNo. Nama Tanda Tangan Kepanitiaan (1) (2) (3) (4) 1. 1. 2. 2.
3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8.
9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14.
14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
HADIR KUASA BAKAL CALON SANGADI RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON
SANGADIHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ........................................... No. Nama Tanda Tangan (1) (2) (3) 1. 1.
2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. DOC . YUDHI
2012
PENGUMUMAN HASIL PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON SANGADI
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal .
bulan ........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
PemilihanSangadi dengan ini mengumumkan hasil pemeriksaan/penelitian berkas persyaratan bakalCalon
Sangadi sebagai berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................2.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................3.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................4.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................5.
...................................................................... Pendidikan : ......................................................................
Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................6.
dst. Selanjutnya Panitia Pemilihan Sangadi memberikan kesempatan kepadaMasyarakat untuk memberi
tanggapan atas pengajuan Keberatan masyarakat terhadap BakalCalon Sangadi yang mendaftar dalam jangka
waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitungmulai tanggal Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat..
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. DOC . YUDHI 2012
54. piranm PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................,...........................Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/ Ds..../ 20.. Kepada 1 (satu) bendelLampiran :
Biasa Yth. 1. Sdr ............................;Sifat : Tanggapan Panitia Pemilihan Kepala 2. Sdr
............................;Perihal : Desa terhadap Keberatan Masyarakat 3. Sdr.............................; terhadap Bakal
Calon Sangadi yang Mendaftar di Tempat Dengan hormat, memperhatikan surat Saudara tertanggal
.............................................perihal Pengajuan Keberatan terhadap Bakal Calon Sangadi yang Mendaftar,
dengan inikami sampaikan bahwa Panitia Pemilihan Sangadi .....................................
Kecamatan................................................ telah melaksanakan penelitian administrasi bakal calon KepalaDesa
mulai tanggal ............................................ s.d ........................................... sesuai denganalokasi waktu yang
terdapat pada Pengumuman Tahapan Pemilihan Sangadi Nomor:141.1/........- Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
tanggal .................................... Bahwa Penelitian Administrasi Bakal Calon Sangadi dilakukan dengan
carasebagai berikut:1. meneliti jumlah kelengkapan administrasi yang disampaikan oleh para Bakal Calon
Sangadi;2. membandingkan copy/salinan dokumen persyaratan dengan naskah aslinya;3. melakukan
koordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada lembaga/instansi yang mengeluarkan dokumen, seperti
Pengadilan Negeri, Kepolisian, Sekolah/Perguruan Tinggi, Kantor Camat;bahwa berdasarkan penelitian
administrasi tersebut, dapat disimpulkan bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon Sangadi
..................................... Kecamatan ...........................................2. Nama : Alamat : Selaku : Bakal Calon
Sangadi ..................................... Kecamatan ...........................................3. Nama : Alamat : Selaku : Bakal
Calon Sangadi ..................................... Kecamatan ...........................................tidak memenuhi/memenuhi
persyaratan administrasi pendaftaran dan dokumen yangdisampaikan pada saat perdaftaran adalah dokumen
yang tidak sah/sah. DOC . YUDHI 2012
56. piranm Sebagai bukti-bukti pendukung atas tidak sah/sahnya dokumen yang disampaikanoleh para Bakal
Calon Sangadi tersebut, dengan ini kami lampirkan hasilkoordinasi/konfirmasi keabsahan dokumen kepada
lembaga/instansi yang mengeluarkandokumen. Demikian tanggapan Panitia Pemilihan Sangadi terhadap
Keberatan Masyarakatterhadap Bakal Calon Sangadi yang Mendaftar, disampaikan kepada Saudara untuk
dapatdipahami dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Kami mengucapkan terima kasih atasperhatian
Saudara. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI Bekasi,
........................................Nomor : 005/......./Pan.Pilkades/Ds... /20... Kepada Yth.Lampiran : 1 (satu) bendel 1.
Ketua BPD ................................;Sifat : Segera 2. Anggota Panitia PemilihanPerihal : UNDANGAN Sangadi
...............................; 3. Para Bakal Calon Sangadi di Tempat Sehubungan dengan pelaksanaan Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon KepalaDesa, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir
pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Sangadi. Mengingat
acara tersebut merupakan salah satu tahapan dalam Pemilihan Sangadi,kami mohon kesediaan Bapak/Ibu
untuk menghadiri acara tersebut tepat waktu. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih
atas perhatian dankesediaannya. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... KETUA, tanda
tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan
laporan); 2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi; 3. Camat .................................. DAFTAR HADIR UJI KEMAMPUAN
DAN PROGRAM BAKAL CALON SANGADI DOC . YUDHI 2012
HADIR UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON SANGADIHari :Tanggal :Pukul :Tempat :No. Nama
Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11.
12. 12. 13. 13. 14. 14. 15. 15. 16. 16.
17. 17. 18. 18. 19. 19. 20. 20. dst. 21. DOC . YUDHI
2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN UJI
KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON SANGADIHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA
Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Sangadi dipimpin olehKetua Panitia Pemilihan
Sangadi, turut dihadiri oleh Ketua BPD dan ...............(.............................) orang Anggota Panitia Pemilihan
Sangadi atau .............%(....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Pemilihan Sangadi.B.
SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan
Sangadi;2. Sambutan Ketua BPD .................................;3. Pembacaan Tata Tertib Pelaksanaan Uji
Kemampuan dan Program Bakal Calon Sangadi;4. Pemaparan Program Bakal Calon Sangadi;5. Tanya
Jawab;6. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Sangadi dalam
sambutannya menyampaikan ..............................................................;2. Ketua BPD dalam sambutannya
menyampaikan ................................................................;3. Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi membacakan
Tata Tertib Pelaksanaan Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Sangadi;4. Bakal Calon Sangadi sebanyak
..... (......................) orang memaparkan Programnya, yaitu sebagai berikut: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; e.
.......................................................................................................................................; DOC . YUDHI 2012
60. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan dan
ProgramBakal Sangadi, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa , .. 20...
Panitia Pemilihan Sangadi Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC
. YUDHI 2012
ACARA UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM BAKAL CALON SANGADI Nomor: 141.1/...............-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini
Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Sangadi ...........................................Kecamatan
........................................... telah melaksanakan Uji Kemampuan dan ProgramBakal Calon Sangadi dengan
dihadiri oleh ... (........) orang Bakal Calon Sangadi,sebagaimana daftar hadir terlampir. Bakal Calon yang
mengikuti uji kemampuan dan program adalah sebagai berikut:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama :
Alamat : dst Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan UjiKemampuan dan
Program Bakal Calon Sangadi, untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan SangadiTahun 20.... PANITIA PEMILIHAN SANGADI
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
62. piranm8. ................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... Bakal Calon Sangadi
................................... Kecamatan .......................................... No. Nama Tanda Tangan 1.
................................................................ ...................................... 2. ................................................................
...................................... 3. ................................................................ ...................................... dst. . Mengetahui,
Ketua BPD ..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ....................,
.................... 20.....Nomor : 005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera
Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Sangadi/Pj./Plt.
Sangadi .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Sangadi .....................................
4. Para Bakal Calon Sangadi; 5. Para Kuasa Bakal Calon Sangadi; di Tempat Disampaikan dengan hormat,
menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan danProgram Bakal Calon Desa
......................................................... pada hari .......................,tanggal ......................................... dan untuk
memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (1) PeraturanDaerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Pemerintahan Desa, Bakal calonyang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon
Sangadiyang disahkan oleh BPD. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi Calon KepalaDesa,
dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal :
....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat
Penetapan Bakal Calon Sangadi Menjadi Calon Sangadi. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan
terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda tangan
dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
HADIR RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON SANGADI MENJADI CALON SANGADIHari :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3.
4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9.
10. 10. 11. dst. DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON SANGADI MENJADI CALON SANGADIHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A.
PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi dan Ketua BadanPermusyawaratan
Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Sangadi
..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanSangadi, Para Bakal Calon Sangadi dan Para
Saksi/Kuasa dari Bakal Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1.
Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi;2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi
Bakal Calon Sangadi;3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Sangadi;4. Pandangan peserta rapat;5. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi.C. HASIL
PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD dan peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal
Calon Sangadi tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh bukti-bukti
yang lengkap dan sah.2. Dengan demikian Bakal Calon Sangadi, yakni: a. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat
Tempat Tinggal : .......................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
66. piranm c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... d. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
........................................................... tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Sangadi.3. Setelah Penetapan
Bakal Calon Sangadi menjadi Calon Sangadi, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan
BPD;4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan
Sangadi untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;5. Mengingat
Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan
Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Sangadi adalah APEL, NANAS, DURIAN,
PISANG, RAMBUTAN;6. Mengingat jumlah Calon Sangadi hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang
digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS,
DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG,
hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;7.
Mengingat jumlahn Calon Sangadi lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Sangadi akan berkoordinasi
dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan.8. BPD
memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut.9. Para bakal calon
menyarankan: a. .................................................................................................................................; b.
.................................................................................................................................; c.
.................................................................................................................................. DOC . YUDHI 2012
67. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan bakal calon
kepaladesa menjadi calon Sangadi, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..............,
.. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN SANGADI .................................................... Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON SANGADI MENJADI CALON SANGADI NOMOR
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangandi bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Sangadi Menjadi CalonSangadi. Hasil
rapat antara lain sebagai berikut:1. Bakal Calon Sangadi yang akan ditetapkan menjadi Calon Sangadi adalah
sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... b. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... e. Nama :
Tempat Tinggal : ...........................................................2. Setelah Penetapan Bakal Calon Sangadi menjadi
Calon Sangadi, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;3. Setelah penetapan dan
pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Sangadi untuk pengundian tanda
gambar pada tanggal .......................................................;4. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan
Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan
diundi untuk para Calon Sangadi adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; DOC . YUDHI 2012
69. mpiran 5. Mengingat jumlah Calon Sangadi hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4
(empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka
tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; 6. Mengingat jumlah Calon
Sangadi lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Sangadi akan berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten
Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan; 7. BPD menyetujui terhadap tanda gambar yang
akan digunakan tersebut. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon Sangadi Menjadi Calon Sangadi, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi Tahun
20.... Ditetapkan di Desa ................................. Kecamatan ................................................... Bakal Calon yang
Panitia Pemilihan ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Sangadi Calon Sangadi1.
............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. .............................
....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4. .............................
Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota
.........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7. ............................. Anggota
......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. ............................. Anggota .........................
10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui, Sangadi/Pj./Plt. Sangadi Ketua BPD
..................................., ..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP NAMA LENGKAP Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
70. piranm Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA LENGKAP tanda
tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda tangan 4. NAMA LENGKAP tanda tangan
5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8.
71. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN .............................. BADAN
PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep.
........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN BAKAL CALON SANGADI MENJADI CALON SANGADI
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Sangadi
yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................................. tanggal
............................................... telah menetapkan Bakal Calon Sangadi yang memenuhi persyaratan untuk
menjadi Calon Sangadi; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang
perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
huruf b di atas, pengesahan Bakal Calon Sangadi Menjadi Calon Sangadi ditetapkan melalui Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5.
Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Sangadi di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011
Nomor 34.C). DOC . YUDHI 2012
72. piranmMembaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Sangadi
Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2. Berita Acara Uji Kemampuan dan
Program Bakal Calon Sangadi Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 3.
Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Bakal Calon Sangadi Menjadi Calon Sangadi Nomor 141.1/......-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................. MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan
Bakal Calon Sangadi Menjadi Calon Sangadi.KEDUA : Bakal Calon Sangadi yang disahkan menjadi Calon
Sangadi adalah sebagai berikut: 1. Nama : Alamat : Pendidikan : 2. Nama : Alamat : Pendidikan : 3. Nama :
Alamat : Pendidikan : 4. dst.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di
......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD .................................................
KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
73. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .....................,......................
20..Nomor : 141.1/. -Pem/20.. KepadaLampiran : -Perihal Izin Cuti Yth. Sangadi .........
Kecamatan ....................................... di Tempat Membaca Surat Sangadi ........................... Kecamatan
................................ Nomor 141.1/-Pem/Kades/20.... tanggal ......................... 20.... perihal Permohonan
Izin Cuti dan dalam rangka memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten
Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa serta persyaratan administrasi Pemilihan Sangadi
...................................... Kecamatan ....................................., dengan ini kami memberikan izin cuti bagi: Nama :
Tempat, tanggal lahir : Jabatan : Sangadi ........................................ Kecamatan ..........................................
terhitung mulai tanggal .............................. 20... s.d .............................. 20... Selanjutnya untuk kesinambungan
penyelenggaraan pemerintahan desa, kami akan menunjuk Sekretaris Desa ............................ Kecamatan
....................................... sebagai pelaksana tugas (Plt) Sangadi ................................. Kecamatan
..................................... Demikian izin cuti ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..........................., ........................................ 20.... Camat ............................... tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan
Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3. Ketua BPD ........................................ .; 4.
Panitia Pemilihan Sangadi ..................................... Kecamatan .................................................................... DOC
. YUDHI 2012
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI SURAT PERINTAH Nomor :
090 / -Pem/2011Nama : .....................................................Jabatan : Camat ........................................
MEMERINTAHKANKepada :Nama : ......................................................Jabatan : Sekretaris Desa
...............................Untuk : Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana tugas (Plt.)
Sangadi........................................... Kecamatan .................................. terhitung mulai
tanggal.................................................. s.d. .......................................... Segala biaya yang dikeluarkan dalam
rangka pelaksanaan tugas dan tanggung jawabpelaksana tugas (Plt.) Sangadi ............................. Kecamatan
.........................dibebankan kepada APBDesa .............................. Kecamatan ....................................Tahun
Anggaran 2011. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di Bekasi pada
tanggal CAMAT .................................... tanda tangan dan stempel ......................................
Pangkat NIP. ...................................... DOC . YUDHI 2012
ACARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun
............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Sangadi telah
selesaimelaksanakan pendataan dan pendaftaran pemilih sementara. Proses pendataan danpendaftaran
dilakukan mulai tanggal ............................. s.d .......................... pada ..(....) RT dan pada
.. (.) Dusun pada Desa ............Kecamatan ...... Kabupaten Bekasi. Berdasarkan
proses pendataan dan pendaftaran tersebut, tercatat jumlah Pemilihsebagai berikut:1. RT ..... RW ..... Dusun
...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ......................
sebanyak ....... (............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan
..............................yang terdata dan tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah
.....(.....................................) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
76. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ............................................... KABUPATEN
: BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS
JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR
PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI
2012
77. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH
TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk
Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa .., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN
SANGADI .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua
................................................................... .......................................................S = Sudah kawinP = Pernah
kawin 2. Wakil Ketua ................................................................... .......................................................Jenis
KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris ...................................................................
.......................................................Pr = Perempuan 4. Bendahara ...................................................................
....................................................... DOC . YUDHI 2012
ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Sangadi menetapkan DaftarPemilih Sementara pada .. (....) RT
dan pada .. (.) Dusun padaDesa ............ Kecamatan ...... Kabupaten Bekasi.
Berdasarkan proses pendataan dan pendaftaran, tercatat jumlah Pemilih sebagaiberikut:1. RT ..... RW .....
Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun
(............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa ................................. Kecamatan
..............................yang berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah ..... (.....................................)
orang. Apabila terdapat penduduk Desa .................................... Kecamatan ...........................yang memenuhi
persyaratan untuk didata sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagaipemilih, maka terhitung mulai tanggal
..................................... s.d ................................... 20...dapat mendaftarkan diri dan Panitia Pemilihan Sangadi
akan mencatatkannya padaDaftar Pemilih Tambahan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA
PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan
Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Berdasarkan
hasil pendataan dan pendaftaran Pemilih Sementara padatanggal ..................... s.d ................................ 20....
untuk pelaksanaanpemungutan suara pada Pemilihan Sangadi ..........................
Kecamatan.................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa...................................
Kecamatan ................................ yang telah didaftarsebagai Pemilih, sebagaimana terlampir. Bagi penduduk
Desa ................................... Kecamatan................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungiPanitia Pemilihan Sangadi mulai tanggal .................................. s.d..................................... 20....
untuk didaftar sebagai pemilih. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui olehseluruh
penduduk Desa .................................... Kecamatan ................................. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
80. piranm DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ............................................... KABUPATEN :
BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS
2012
....................................................... DOC . YUDHI 2012
ACARA PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun
............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Sangadi terhitung mulaitanggal
..................................... s.d ......................................... telah melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas
lainnya pada Daftar Pemilih Sementara. Sehingga Daftar PemilihSementara awal diubah dan menjadi Daftar
Pemilih Sementara sebagaimana terlampir. Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang
data namadan/atau identitas lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA
PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan
Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
ACARA PENCATATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal .. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Pemilihan Sangadi telah selesaimelaksanakan pencatatan daftar pemilih tambahan. Proses
pencatatan dilakukan mulaitanggal ............................. s.d .......................... pada .. (....)
RT danpada .. (.) Dusun pada Desa ............ Kecamatan ......Kabupaten Bekasi.
Berdasarkan proses pencatatan tersebut, tercatat jumlah pemilih tambahan sebagaiberikut:1. RT ..... RW .....
Dusun ...................... sebanyak ....... (............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun
(............................................) orang;11. dst. Total pemilih tambahan di Desa ................................. Kecamatan
..............................yang telah tercatat serta berhak mengikuti proses pemungutan suara adalah
.....(.....................................) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
84. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ............................................... KABUPATEN :
2012
....................................................... DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....
BEKASIPENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20...
Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar Pemilih Tambahan yangdilaksanakan pada tanggal ......................... s.d
......................., PanitiaPemilihan Pemilihan Sangadi .......................... Kecamatan.................................., dengan
ini diumumkan nama-nama penduduk Desa................................... Kecamatan ................................ yang telah
terdaftardalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar
dalam Daftar PemilihTambahan selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudianakan
ditukarkan dengan Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hariPemungutan Suara Pemilihan Sangadi
.........................................Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan tersebutuntuk
kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen PemilihanSangadi. PANITIA
PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC .
YUDHI 2012
ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH
TAMBAHAN (DPTAM) Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal
.. bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Sangadi terhitung mulaitanggal ..................................... s.d ......................................... telah
melaksanakan perbaikannama dan/atau identitas lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan (DPTam). Sehingga
DaftarPemilih Tambahan (DPTam) awal diubah dan menjadi Daftar Pemilih Tambahan (DPTam)sebagaimana
terlampir. Terdapat ............. (...........................................) orang pemilih yang data namadan/atau identitas
lainnya diperbaiki. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
88. piranm DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA : ............................................... KABUPATEN :
2012
....................................................... DOC . YUDHI 2012
.................... 20.....Nomor : 005/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera
Yth. 1. Pimpinan dan Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Sangadi/Pj./Plt.
Sangadi .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Sangadi .....................................
4. Para Calon Sangadi; 5. Para Kuasa Calon Sangadi. di Tempat Disampaikan dengan hormat,
menindaklanjuti Pelaksanaan Perbaikan Nama dan/atauIdentitas Lainnya pada Daftar Pemilih Tambahan
(DPTam) pada tanggal................................... s.d .........................................., dengan ini kami mohon
Bapak/Ibuberkenan hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul :
....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA
YUDHI 2012
HADIR RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1. 2. 2. 3. 3.
4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9.
10. 10. 11. dst. DOC . YUDHI 2012
RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A.
PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi dan Ketua BadanPermusyawaratan
Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Sangadi
..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanSangadi, Para Calon Sangadi dan Para Kuasa
dari Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:a. Pembukaan oleh Ketua
Panitia Pemilihan Sangadi;b. Penyerahan Draft Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Sangadi kepada
Ketua Badan Permusyawaratan Desa;c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);d. Penutup
oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi.C. HASIL PEMBAHASAN RAPATa. Dalam pembukaan rapat, Ketua
Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan ..............;b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft
Daftar Pemilih Tetap dari Panitia Pemilihan Sangadi;c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani;d.
Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih
Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal ...................... s.d ........................................................... DOC .
YUDHI 2012
93. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan dan
pengesahanDaftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..............,
.. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN SANGADI .................................................... Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR
Tahun ., pukul . WIB, Kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil
sebagaimana Daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi Tahun 20.... Ditetapkan di Desa
................................. Kecamatan ................................................... Calon/Kuasa Calon Panitia Pemilihan Tanda
Tangan Jabatan Tanda Tangan Sangadi Sangadi1. ............................. ....................... 1. .............................
Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil .........................3.
............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris .........................4. .............................
....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5.
............................. Anggota .........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7.
............................. Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. .............................
Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui, Sangadi/Pj./Plt.
Sangadi Ketua BPD ..................................., ..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan
stempel DOC . YUDHI 2012
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN
............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia
Pemilihan Sangadi yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor ............................ tanggal ...........................
telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Sangadi
................................. Kecamatan ........................................... Tahun .......................; b. bahwa terhadap
penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan
Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan
Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi
Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor
2); DOC . YUDHI 2012
96. piranm 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan
Sangadi di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C)Membaca : 1. Berita
Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-
BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2. Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Daftar Pemilih
Tambahan (DPTam). MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).KEDUA
: Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah sebagaimana lampiran
Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan
semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di
......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD .................................................
KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti
hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetapyang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20....,
Panitia PemilihanPemilihan Sangadi .......................... Kecamatan ..................................,dengan ini diumumkan
nama-nama penduduk Desa ...................................Kecamatan ................................ yang telah terdaftar dalam
Daftar PemilihTetap (DPT), sebagaimana terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar
Pemilih Tetap(DPT) selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara,kemudian pada saat
hari Pemungutan Suara Pemilihan Sangadi......................................... Kecamatan .................................. agar
membawaSurat Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
PemilihanSangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda tangan dan
stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
98. piranm DOC . YUDHI 2012
99. DAFTAR PEMILIH TETAPDESA : ............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK
KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9
100. Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT,
TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4
5 6 7 8 9 Desa .., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN SANGADI
.Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum kawin 1. Ketua
......................................................
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI . ...................,
........................... 20.....Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera
Yth. 1. Para Calon Sangadi;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Sangadi. di Tempat Disampaikan
dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan rapat PengundianTanda Gambar Calon Sangadi, kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : .......................................
Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Mengingat pentingnya acara tersebut, kami
mohon agar Bapak/Ibu dapat hadir tepatpada waktunya. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan
terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda tangan
dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
HADIR RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON SANGADIHari : ...........................................Tanggal :
...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6.
6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12.
13. 13. 14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBARHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin
oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi dan dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Sangadi
........................................., Para Calon Sangadi dan ParaKuasa Calon Sangadi sebagaimana daftar hadir
terlampir.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua Panitia
Pemilihan Sangadi;2. Pembacaan Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Pembahasan Draft Tata
Tertib Pengundian Tanda Gambar dan Penandatanganan Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;4.
Pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar;5. Pembacaan Nama Calon Sangadi beserta Tanda Gambarnya.C.
HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan
bahwa Draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh
Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi;2. Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi membaca draft tersebut sampai
dengan tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi mempersilakan kepada para Calon Sangadi dan Kuasa dari
Calon Sangadi untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris Panitia
Pemilihan Sangadi;4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan
menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Sangadi, Para Calon Sangadi dan
Kuasa Calon Sangadi;5. Berdasarkan pengundian tanda gambar, yaitu pengocokan gelas kedua, Calon
Sangadi dengan tanda gambarnya adalah sebagai berikut: DOC . YUDHI 2012
104. mpiran a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda
Gambar : Apel b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Nanas c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Durian d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Pisang e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Rambutan6. Setelah pengundian atau pengocokan tanda gambar ini, Panitia akan mengumumkan
kepada masyarakat Desa ................................... Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon
Sangadi dengan tanda gambarnya.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat
pengundian tanda gambaruntuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN SANGADI .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda
tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB
PENGUNDIAN TANDA GAMBAR1. Rapat pengundian tanda gambar dihadiri oleh Panitia Pemilihan Sangadi,
para calon Sangadi, para Kuasa Calon Sangadi.2. Panitia menyiapkan kelengkapan pengundian tanda gambar
berupa 2 (dua) gelas; kertas yang bertuliskan nomor 1, 2, 3, 4, 5; kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2 (Nanas), 3
(durian), 4 (pisang), 5 (rambutan).3. Panitia Mempersilakan Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi untuk
melihat kelengkapan pengundian tanda gambar.4. Panitia menggulung kertas yang bertuliskan 1 (Apel), 2
(Nanas), 3 (durian), 4 (pisang), 5 (rambutan) ke dalam gelas kosong kedua dan menutup gelas tersebut dengan
kertas yang dibolongi secukupnya.5. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon
Sangadi atau Kuasa Calon Sangadi untuk mengocok gelas pertama.6. Kesempatan mengocok gelas pertama
diberikan pada Calon Sangadi/Kuasanya dengan urutan usia Calon Sangadi tertua sampai dengan termuda.7.
Setelah pengecokan gelas pertama selesai, Panitia mencatat nama para Calon Sangadi dengan perolehan
angkanya.8. Ketua Panitia Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Sangadi atau Kuasa Calon
Sangadi untuk mengocok gelas kedua.9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon
Sangadi/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.10. Pada saat pengocokan gelas kedua,
Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Sangadi.11. Ketua Panitia membacakan
hasil nama Calon Sangadi berikut tanda gambarnya.12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda
gambarnya, Panitia mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan
......................... mengenai Nama Calon Sangadi berikut tanda gambarnya. DOC . YUDHI 2012
106. mpiran Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan secara bersama-
sama oleh Panitia Pemilihan Sangadi, Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi. Ditetapkan di
........................................ Pada tanggal ......................................... Calon Sangadi Panitia Pemilihan dan Kuasa
Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Sangadi Sangadi1. ............................. ....................... 1.
............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil
.........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris .........................4.
............................. ....................... 4. ............................. Bendahara .........................5. .............................
....................... 5. ............................. Anggota .........................6. ............................. ....................... 6.
............................. Anggota .........................7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota
.........................8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota .........................9.
............................. ....................... 9. ............................. Anggota .........................10. .............................
....................... 10. ............................ Anggota ......................... DOC . YUDHI 2012
ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN TANDA GAMBAR Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds.
...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda tangandi bawah ini
Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Sangadi ...........................................Kecamatan
........................................... telah melaksanakan Rapat Pengundian Tanda Gambar,yang dihadiri pula oleh para
Calon Sangadi dan para Kuasa Calon Sangadisebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain
sebagai berikut:1. Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;2. Para Calon
Sangadi dan para Kuasa Calon Sangadi memberikan masukan terhadap isi draft Tata Tertib Pengundian
Tanda Gambar;3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan tersusunlah naskah Tata Tertib
Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama Panitia Pemilihan Sangadi, para Calon Sangadi dan
para Kuasa Calon Sangadi;4. Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah
ditandatangani tersebut.5. Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Sangadi dengan tanda
gambarnya adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Apel b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Nanas c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Durian DOC . YUDHI 2012
108. piranm d. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Pisang e. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Rambutan6. Panitia akan mengumumkan kepada masyarakat Desa ...................................
Kecamatan ............................., mengenai Nama-Nama Calon Sangadi dengan tanda gambarnya. Demikian
Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada pelaksanaan RapatPengundian Tanda Gambar, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagianyang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Sangadi Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... CALON SANGADI
.................................... KECAMATAN ................................... Tanda No. Nama Tanda Tangan Gambar1.
................................................................ Apel ...................................... DOC . YUDHI 2012
109. piranm2. ................................................................ Nanas ......................................3.
................................................................ Durian ......................................4.
................................................................ Pisang ......................................5.
................................................................ Rambutan ......................................6. dst. KUASA CALON SANGADI
............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No. Nama Tanda Tanda Tangan
Gambar1. ................................................................ Apel ......................................2.
................................................................ Nanas ......................................3.
................................................................ Durian ......................................4.
................................................................ Pisang ......................................5.
................................................................ Rambutan ......................................6. dst. DOC . YUDHI 2012
.................... 20.....Nomor : 005/......../Pan.Pilkades/20... KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1.
Para Calon Sangadi;Perihal : UNDANGAN 2. Para Kuasa Calon Sangadi. di Tempat Disampaikan dengan
hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal..................................... 20...., kami
mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : .......................................
Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Persiapan Kampanye
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya. Demikian
undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
HADIR RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON SANGADI ...................................... KECAMATAN
....................................Hari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1.
2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7.
8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13.
14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON SANGADI ............................. KECAMATAN ................................Hari
:Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi dan
dihadiri oleh anggotaPanitia Pemilihan Sangadi ........................................., Para Calon Sangadi dan ParaKuasa
Calon Sangadi.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua
Panitia Pemilihan Sangadi;2. Pembacaan Draf Tata Tertib Kampanye;3. Pembahasan Draf Tata Tertib
Kampanye dan Penandatanganan Tata Tertib Kampanye;4. Penutup.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1.
Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Sangadi menyampaikan bahwa Draft Tata Tertib Kampanye
adalah sebagaimana naskah yang akan dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi;2. Sekretaris
Panitia Pemilihan Sangadi membaca draft tersebut sampai dengan tuntas;3. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi
mempersilakan kepada para Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi untuk memberikan masukan terhadap
isi draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris; DOC . YUDHI 2012
113. piranm4. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan menjadi
naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Sangadi, para Calon para Calon Sangadi dan
Kuasa Calon Sangadi;5. Jadwal Kampanye calon Sangadi adalah sebagai berikut: a. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Nanas Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye :
Gambar : Pisang Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
114. piranm6. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Sangadi mempersilakan kepada para
Calon Sangadi untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan
dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul .....................
s.d ...................... WIB.7. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi sebelum menutup rapat menyampaikan kepada
para Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak
melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Sangadi
lainnya, harta benda anggota masyarakat.D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan
rapat persiapan kampanye untukdipergunakan sebagaimana mestinya. ............., .. ..20
... PANITIA PEMILIHAN SANGADI .................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB
KAMPANYE CALON SANGADI .......................... KECAMATAN ................................ TAHUN 20......1.
Kampanye merupakan kesempatan bagi para Calon Sangadi yang berhak dipilih untuk menyampaikan program
kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Sangadi yang difasilitasi oleh
Panitia Pemilihan Sangadi, paling sedikit dilaksanakan di setiap dusun yang diikuti oleh setiap Calon Sangadi.2.
Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan
menunjang kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.3. Pelaksanaan
kampanye untuk para Calon Sangadi yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap Calon Sangadi yang
berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama calon yang berhak dipilih dan masa
kampanye untuk semua Calon Sangadi selesai pada tanggal ...........................................4. Pemasangan tanda
gambar, photo, selogan/motto, visi, misi, baligho, spanduk Calon Sangadi yang berhak dipilih hanya dibenarkan
dipasang di lingkungan rumah Calon Sangadi, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Sangadi, rumah
para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Sangadi, pada tempat-tempat yang strategis di wilayah desa
serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan,
keindahan/estetika, keamanan lingkungan dan difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan
Sangadi.5. Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan
serta tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat.6.
Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih tidak diperkenankan menggunakan kata-kata, gambar,
simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan,
suku, ras, kondisi fisik Calon Sangadi, kondisi fisik Kuasa Calon Sangadi atau anggota masyarakat pendukung
Calon Sangadi.7. Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih tidak diperkenankan mengerahkan
kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala ketentuan yang telah
disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Sangadi.8. Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih
tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum,
fasilitas sosial, harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Sangadi, harta benda Kuasa Calon
Sangadi, Panitia Pemilihan Sangadi.9. Kampanye para Calon Sangadi yang berhak dipilih tidak diperkenankan
dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota masyarakat, Calon Sangadi, Kuasa Calon Sangadi,
Panitia Pemilihan Sangadi dan pihak manapun. DOC . YUDHI 2012
116. mpiran 10. Panitia Pemilihan Sangadi, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban dan kepentingan umum dapat
menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata Tertib Kampanye ini dan dipandang sebagai
ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon Sangadi, Kuasa Calon Sangadi, para pendukung/simpatisan
Calon Sangadi serta anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan ............................. 11. Panitia
Pemilihan Sangadi memberi tindakan terhadap Calon Sangadi yang berhak dipilih dan/atau Kuasa Calon
Sangadi yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib kampanye, berupa peringatan tertulis. 12.
Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Sangadi melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman
paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Sangadi dapat mengusulkan kepada Badan
Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon
Sangadi yang bersangkutan. Demikian Tata Tertib Kampanye Calon Sangadi ........................... Kecamatan
.................... ini disusun dan ditetapkan secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Sangadi, Calon Sangadi
dan Kuasa Calon Sangadi. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................
Calon Sangadi Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Sangadi Sangadi1.
............................. ....................... 1. ............................. Ketua .........................2. .............................
....................... 2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4. .............................
Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota .........................6.
............................. ....................... 6. ............................. Anggota .........................7. .............................
....................... 7. ............................. Anggota .........................8. ............................. ....................... 8.
............................. Anggota .........................9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota
.........................10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota ......................... DOC .
YUDHI 2012
ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE CALON SANGADI .............................. KECAMATAN
............................. Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal
.................... bulan ..... tahun........................, pukul
. WIB, Panitia Pemilihan KepalaDesa ........................................... Kecamatan
........................................... telah melaksanakan RapatPersiapan Kampanye Calon Sangadi, yang dihadiri pula
oleh para Calon Sangadi dan paraKuasa Calon Sangadi sebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara
lain sebagai berikut:1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi
sampai dengan tuntas;2. Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi untuk memberikan masukan terhadap isi
draft yang telah dibacakan oleh Sekretaris;3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya
draft ditetapkan menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Sangadi, para Calon
Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi;4. Jadwal Kampanye Calon Sangadi adalah sebagai berikut: a. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Nanas Waktu Kampanye : ........................................................... c. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye :
Gambar : Pisang Waktu Kampanye : ........................................................... e. Nama :
Tempat Tinggal : ........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
118. mpiran5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Sangadi mempersilakan kepada para
Calon Sangadi untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan kepemimpinannya, pelaksanaan
dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di .......................................... mulai pukul .....................
s.d ...................... WIB.6. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi sebelum menutup rapat menyampaikan kepada
para Calon Sangadi dan Kuasa Calon Sangadi agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban, tidak
melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta benda para Calon Sangadi
lainnya, harta benda anggota masyarakat. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan Rapat PersiapanKampanye, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian
yang tak terpisahkan dariDokumen Pemilihan Sangadi Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN SANGADI
..................................... KECAMATAN ....................................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... CALON SANGADI
.................................... KECAMATAN ................................... No. Nama Tanda Gambar Tanda Tangan 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... KUASA CALON SANGADI
............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No. Nama Tanda Tangan Tanda
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... DOC . YUDHI 2012
119. piranm 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI 2012
PENGUMUMAN Nomor 141.1/...............-Pan.Pilkades/Ds. ...../20... NAMA-NAMA DAN TANDA
GAMBARCALON SANGADI ........................................ KECAMATAN .......................................... Berdasarkan
hasil rapat pengundian tanda gambar pada tanggal............................ 20..., bertempat di
..............................................., dengan iniPanitia Pemilihan Sangadi ....................................
Kecamatan.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para calonSangadi, sebagai
berikut:a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Apelb. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Nanasc. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Duriand. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Pisange. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
Gambar : Rambutan DOC . YUDHI 2012
121. piranm Terhitung mulai tanggal pengumuman ini, nama-nama tersebut dan parasaksi/kuasanya dapat
mengenalkan diri atau menggunakan atribut dengantulisan/tanda gambar tersebut. Demikian pengumuman ini
gunakan dibuat dan disampaikan kepadaseluruh masyarakat Desa .................................. Kecamatan
...............................untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...................................., .............................20....
PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ............................................ KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
122. mpiran ............................., .................... 20..... Kepada Yth. Panitia Pemilihan Sangadi
..................................................... di Tempat Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1.
Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3. Nama : Alamat :sebagai anggota masyarakat Desa/Calon Sangadi
dengan tanda Gambar............................/Kuasa Calon Sangadi dengan tanda gambar
........................................dengan ini mengajukan pengaduan kepada Panitia Pemilihan Sangadi
.............................Kecamatan .................................................., bahwa:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Sangadi ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2. Nama : Alamat :
Selaku : Calon Sangadi ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3.
Nama : Alamat : Selaku : Calon Sangadi ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda
Gambar : DOC . YUDHI 2012
123. mpiranmenurut pengamatan kami Calon Sangadi tersebut dan/atau Kuasa Calon Sangaditersebut atau
para pendukung/simpatisannya telah melakukan pelanggaran terhadap tata tertibkampanye. Adapun
pelanggarannya adalah sebagai berikut:1.
.............................................................................................................................................;2.
.............................................................................................................................................;3.
.............................................................................................................................................;4.
.............................................................................................................................................;5.
.............................................................................................................................................;6.
.............................................................................................................................................;7.
.............................................................................................................................................; Sebagai bahan
pertimbangan dan bukti-bukti pendukung bahwa yang bersangkutantelah melakukan pelanggaran tata tertib
kampanye, dengan ini kami lampirkan:1.
.............................................................................................................................................;2.
.............................................................................................................................................;3.
.............................................................................................................................................;4.
.............................................................................................................................................;5.
.............................................................................................................................................;6.
.............................................................................................................................................;7.
.............................................................................................................................................; Berdasarkan bukti-
bukti tersebut, kami mohon agar Calon Sangadi tersebutdiberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pengaduan Pelanggaran Tata Tertib Kampanye ini kami sampaikan,terima kasih atas
perhatiannya. Hormat Kami, Nama Tanda Tangan 1. ..............................................................
........................................... 2. .............................................................. ........................................... 3.
.............................................................. ........................................... DOC . YUDHI 2012
.........................., .................... 20.....Nomor : 141.1/......-Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu)
bendelSifat : Biasa Yth. Ketua BPDPerihal : Laporan Pelanggaran Tata Tertib .............................................;
Kampanye di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti pengaduan anggota masyarakat
tentangPelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Gambar :atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Sangadi/para pendukung/simpatisannya,dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. bahwa berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi,
keterangan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Sangadi pada tanggal ................................., telah
diperoleh bukti-bukti kuat bahwa Calon Sangadi/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak terbukti/terbukti
melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye; DOC . YUDHI 2012
125. piranm2. bahwa Panitia Pemilihan Sangadi, selanjutnya akan menyampaikan surat ini kepada para
pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;3. bahwa berdasarkan tata tertib
kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan Sangadi, Calon Sangadi dan Kuasa Calon
Sangadi, apabila terjadi pelanggaran terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Sangadi yang bersangkutan
akan diberikan peringatan tertulis;4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Sangadi melakukan tindak
pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia Pemilihan Sangadi
dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan
.................................... untuk menggugurkan Calon Sangadi yang bersangkutan. Berdasarkan hal-hal yang
kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia PemilihanSangadi dengan ini memutuskan untuk:
MEMBERIKAN/TIDAK MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Gambar : Demikian laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA
YUDHI 2012
ACARA SERAH TERIMA SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM
PEMILIHAN SANGADI Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini .....................
tanggal ............................... tahun ......................................,Panitia Pemilihan Sangadi .........................................
Kecamatan ..................................telah menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk
Memberikan SuaraDalam Pemilihan Sangadi kepada penduduk Desa ........................
Kecamatan.................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah
...................(............................................) lembar. Selanjutnya kepada para Pemilih diberitahukan bahwa Surat
Pemberitahuan/Panggilanuntuk Memberikan Suara Dalam Pemilihan Sangadi agar dibawa pada saat
pelaksanaanPemungutan Suara Pemilihan Sangadi ..................................... untuk kemudian ditukardengan
Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian
yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10. dst. Anggota
...................................... DOC . YUDHI 2012
ACARA PENYIAPAN SURAT SUARA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini
..................... tanggal ............................... tahun ......................................, Panitia Pemilihan KepalaDesa
......................................... Kecamatan .................................. dengan disaksikan oleh para Kuasa Calon
Sangadi..................................... Kecamatan ............................................... telah menyelesaikan penyiapan surat
suara, yaitu meliputipensortiran, penandatanganan dan pelipatan serta pengikatan. Berdasarkan penyiapan
surat suara, diperoleh data sebagai berikut:1. Jumlah Surat Suara yang diterima dari Pemerintah Kabupaten
Bekasi sebanyak ........... (.............................................................) lembar;2. Jumlah Surat Suara yang
rusak/kurang baik kualitas cetakannya sebanyak ................ (..............................................................) lembar;3.
Jumlah Surat Suara yang baik dan telah ditandatangani sebanyak ..................
(.............................................................) lembar. Selanjutnya surat suara yang baik dan ditandatangani diikat
dengan tali ....................., tiap ikatan berjumlah................. (.................................................................................)
lembar, kecuali ikatan terakhir hanya berjumlah ......(.............................................) lembar Demikian Berita
Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang takterpisahkan dari
Dokumen Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... KECAMATAN
......................................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... KUASA CALON SANGADI
......................................... KECAMATAN ......................................... Saksi dari Calon No. Nama Tanda Tangan
Tanda Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC . YUDHI 2012
ACARA PENYIAPAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DAN KELENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ..................... tanggal ............................... tahun
......................................,Panitia Pemilihan Sangadi ......................................... Kecamatan
..................................telah menyelesaikan penyiapan tempat pemungutan surat suara dan kelengkapan
pemungutansuara. Bahwa penyiapan dilaksanakan mulai tanggal ......................... s.d ...........................20...,
terdiri dari:1. Penyiapan lahan tanah lapangan;2. Pembuatan pagar pembatas tempat pemungutan suara;3.
Pembuatan pintu masuk;4. Penyiapan bilik suara;5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan
bantalan pencobosan;6. Penyiapan panggung calon Sangadi dan kursi-kursi;7. Penyiapan tenda untuk ruang
tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;8. Penyiapan sound system;9. Penyiapan papan
penghitungan suara;10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan Hasil/Perolehan Suara. Demikian Berita Acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... ...................................... 8.
................................................................ Anggota DOC . YUDHI 2012
129. piranm 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
PENGUMUMAN TATA CARA PENCOBLOSAN SURAT SUARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..1.
Bentuk Surat Suara yang digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Sangadi,
adalah sebagai berikut: KARTU SUARA PEMILIHAN SANGADI DESA : ........................... KECAMATAN :
........................... KABUPATEN : BEKASI PANITIA PEMILIHAN SANGADI KETUA, SEKRETARIS, HUSEN
ASHARI SUDIRMAN 1 2 APEL NANAS 3 4 DURIAN PISANG 5 RAMBUTANKeterangan :garis putus-putus
merupakan garis khayal, sebenarnya tidak ada (hanyamenunjukkan posisi lipatan semata) DOC . YUDHI 2012
131. piranm2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS); b. Menunjukkan Surat Panggilan Pemungutan Suara
kepada Panitia Pemilihan Sangadi di Pintu Masuk tempat pemungutan suara (TPS); c. Menyerahkan Surat
Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Sangadi dan menerima Surat Suara; d. Menunggu
giliran dipanggil untuk mencoblos Surat Suara; e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk
bilik suara; f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah
ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia; g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam keadaan baik, tidak
sobek dan belum ada tanda coblosan; h. Cobloslah salah satu tanda gambar dengan alat pencoblos dan
bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Sangadi; i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian
masukkan Surat Suara ke Kotak Suara; j. Celupkan jari tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.3.
Suara dari Pemilih dianggap tidak sah, apabila: a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan; b.
tidak ditandatangani Ketua dan Sekretaris Panitia Pemilihan Sangadi; c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda
coblosan yang telah ditetapkan; d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; e. mencoblos tidak pada bagian
dalam batas kotak yang disediakan; f. tidak menggunakan alat pencoblos yang disediakan Panitia Pemilihan
Sangadi, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas dan sebagainya. Demikian Pengumuman ini
disampaikan agar diketahui oleh seluruhPemilih pada Pemilihan Sangadi ....................... Kecamatan ................
.........................., ............................... 20...... PANITIA PEMILIHAN SANGADI Ketua, tanda tangan dan stempel
HADIR PANITIA PEMILIHAN SANGADI PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARAHari :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3.
4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9.
10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
15. 15. DOC . YUDHI 2012
HADIR SAKSI/KUASA CALON SANGADI PADA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN
SANGADIHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ........................................... Saksi/KuasaNo. Nama dari Tanda Tanda
Tangan Gambar 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6.
7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12.
13. 13. 14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN
PEMBUKAAN KOTAK SUARA, IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN UNTUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN
SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAKelengkapan administrasi untuk pemungutan suara dan
penghitungan suara yang telahdisiapkan oleh Panitia Pemilihan Sangadi: NO. URAIAN KETERANGAN 1. Surat
Suara ....................... lembar 2. Sampul Surat Suara ....................... lembar 3. Alat Pencoblosan dan Alas
Pencoblosan ....................... buah 4. Kotak Suara ....................... Set PANITIA PEMILIHAN SANGADI
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... SAKSI/KUASA CALON SANGADI
............................. KECAMATAN ..................................... Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 6. dst.
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN DALAM PEMUNGUTAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN
SUARA Panitia Pemilihan Sangadi ......................................... Kecamatan.................................. telah
menggunakan surat suara cadangan sebanyak ....... (........................................................) lembar untuk
mengganti surat suara yang keliru memilihpilihannya serta surat suara yang rusak. PANITIA PEMILIHAN
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
136. mpiran SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
.....................................................................Umur : .........................................Tanda Gambar :
.........................................Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................bahwa Saya selaku Calon Sangadi
.......................... Kecamatan ...................................akan memenuhi ketentuan Pasal 51 Peraturan Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun2008 tentang Pemerintahan Desa, yaitu:a. mentaati segala ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan dan penanggung jawab pemilihan;b. hadir pada saat pemilihan, kecuali
apabila yang bersangkutan sakit dapat mewakilkan yang dibuktikan dengan surat kuasa;c. membantu
kelancaran pelaksanaan pemilihan;d. berlapang dada dalam hal tidak memperoleh suara terbanyak dan tidak
melakukan tindakan yang merugikan masyarakat dan pemerintah serta pembangunan;e. membuat surat
pernyataan menerima hasil pemilihan di atas materai yang cukup. Demikian Surat Pernyataan ini Saya tanda
tangani pada saat pemungutan suara ditempat pemungutan suara, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun
juga. .., . Calon Sangadi ..
Kecamatan . Materai .. DOC . YUDHI 2012
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS YANGBERHUBUNGAN DENGAN HASIL
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN SANGADIDesa :
.........................................................Kecamatan : .........................................................Kabupaten :
BekasiCatatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai berikut: Nomor Urut/TandaNama
Saksi/Kuasa Isi Keberatan Gambar Calon Apel Nanas Durian Pisang RambutanKejadian khusus (peristiwa
yang tidak wajar) berupa gangguan terhadap jalannya pemungutansuara dan penghitungan suara: DOC .
YUDHI 2012
138.
mpiran.......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
....................................... PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI HASIL
PERHITUNGAN SUARA PEMILIHAN SANGADI DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. SUARA SAH JUMLAH
NOMOR TANDA PEROLEHAN SUARA UNTUK CALON TIAP GAMBAR BARIS 1 2 3 41. APEL Jumlah
Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Apel2. NANAS Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Nanas3.
DURIAN Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar Durian4. PISANG Jumlah Perolehan Suara Untuk
Tanda Gambar Pisang5. RAMBUTAN Jumlah Perolehan Suara Untuk Tanda Gambar DOC . YUDHI 2012
140. mpiran Rambutan Jumlah Perolehan Suara Untuk Seluruh Tanda Gambar/Calon SangadiB. SUARA
TIDAK SAH JUMLAHNO. URAIAN PEROLEHAN UNTUK SUARA TIDAK SAH TIAP BARIS 1 2 3 4 SUARA
TIDAK SAH Jumlah Seluruh Suara Tidak SahCatatan:1. Pada kolom 3 ditulis tally atau turus ( IIII) tiap
perolehan 5 (lima) suara;2. Pada kolom 4 ditulis angka, misal 25, 50 atau kelipatannya;Apabila terdapat
kesalahan penulisan angka pada kolom 4, dicoret angka yang salah,kemudian angka yang benar diperbaiki dan
diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan KepalaDesa. PANITIA PEMILIHAN SANGADI .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. REKAPITULASI HASIL
PERHITUNGAN SUARAA. Surat Suara SahNO. TANDA GAMBAR JUMLAH 1 2 3 Tulis dengan angka =
....................................... 1. APEL Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... 2.
NANAS Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... 3.
DURIAN Tulis dengan huruf = ......................................................
.........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Tulis
dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG
.........................................................................................
dengan huruf = ...................................................... 5. RAMBUTAN
.........................................................................................
......................................................................................... DOC . YUDHI 2012
142. piranm Jumlah Perolehan Suara Tulis dengan angka = ....................................... Sah untuk Semua
Tanda Tulis dengan huruf = ...................................................... Gambar
.........................................................................................
.........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH
SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf =
...................................................... SUARA TIDAK SAH .........................................................................................
.........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan penulisan angka
dan huruf dalam kolom 3, dicoret angkadan huruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki
dan harusdiparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... DOC . YUDHI 2012
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. SERTIFIKAT HASIL
PERHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARAA. Surat Suara SahNO. OPSI/PILIHAN JUMLAH
1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf = ...................................................... 1.
APEL .........................................................................................
dengan huruf = ...................................................... 2. NANAS
.........................................................................................
dengan huruf = ...................................................... 3. DURIAN
.........................................................................................
dengan huruf = ...................................................... 4. PISANG
.........................................................................................
......................................................................................... DOC . YUDHI 2012
144. piranm Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf =
...................................................... 5. RAMBUTAN .........................................................................................
......................................................................................... Tulis dengan angka = ....................................... Jumlah
Perolehan Suara Tulis dengan huruf = ...................................................... Sah untuk Semua Tanda
......................................................................................... Gambar
.........................................................................................
.........................................................................................B. Surat Suara Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH
SUARA TIDAK SAH 1 2 3 Tulis dengan angka = ....................................... Tulis dengan huruf =
...................................................... SUARA TIDAK SAH .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................Catatan:Apabila terdapat kesalahan penulisan angka
dan huruf dalam kolom 3, dicoret angka danhuruf yang salah, kemudian angka dan huruf yang benar diperbaiki
dan harus diparaf olehKetua Panitia Pemilihan Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
............................. KECAMATAN ..................................... Saksi dari No. Nama Calon Tanda Tanda Tangan
Gambar DOC . YUDHI 2012
145. piranm 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI CATATAN
PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN SANGADI DI TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARAA. Data Hak Pilih KETERANGANNO. URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH (
3+4 ) 1 2 3 4 5 Jumlah Hak Pilih Pemilihan1. Sangadi dalam DPT Jumlah Hak Pilih yang2. menggunakan hak
pilihnya Jumlah Hak Pilih yang tidak3. menggunakan hak pilihnyaB. Penerimaan dan Penggunaan Surat
SuaraNO. URAIAN JUMLAH 1 2 3 Surat Suara yang diterima dari Panitia Pemilihan 1. Sangadi (termasuk
cadangan) Surat Suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena 2. rusak atau keliru dicoblos 3. Surat Suara
yang tidak terpakai 4. Surat Suara terpakaiC. Klasifikasi Surat Surat Suara terpakai, berisi Surat Suara Sah dan
Tidak SahNO. URAIAN JUMLAH 1 2 3 1. Surat Suara Sah 2. Surat Suara Tidak Sah Jumlah (angka 1 dan 2)
DOC . YUDHI 2012
147. piranm PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................
No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
ACARA PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Nomor
141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini ............................ tanggal
......................................... tahun.........................., Panitia Pemilihan Sangadi telah melaksanakan rapat
pemungutan danpenghitungan suara Pemilihan Sangadi yang turut dihadiri oleh Saksi/Kuasa CalonSangadi
dan warga masyarakat Desa ............................ Kecamatan ............................bertempat di Tempat Pemungutan
Suara. Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:I. Pemungutan SuaraA. Persiapan (Pukul 06.00 s.d 08.00
WIB) 1. Pemeriksaan tempat pemungutan suara (TPS), pemasangan tata cara pencoblosan surat suara,
penempatan kotak suara, penyiapan alat pencoblosan, penempatan papan pengitungan suara,; 2.
Penandatanganan Daftar Hadir Panitia Pemilihan Sangadi; 3. Penandatanganan Daftar Hadir Saksi/Kuasa
Calon Sangadi; 4. Acara Pembukaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara.B. Pelaksana Pemungutan
Suara (Pukul 08.00 WIB s.d 13.00 WIB) 1. Ketua Panitia Pemilihan Sangadi membuka rapat pemungutan suara
di TPS-nya pada pukul 08.00 WIB; 2. Penandatanganan Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis
Dokumen untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 3. Ketua Panitia Pemilihan
Sangadi mengumumkan jumlah Hak Pilih Pemilihan Sangadi yang tercantum dalam DPT; 4. Ketua Panitia
Pemilihan Sangadi memberikan penjelasan mengenai tata cara pemberian surat suara (dengan penyerahan
Surat Panggilan Pemungutan Suara) dan tata cara pencoblosan surat suara.C. Pemberian suara oleh Hak Pilih
berdasarkan urutan kehadiran.D. Pada pukul 13.00 WIB Panitia Pemilihan Sangadi mengumumkan
pemungutan suara telah selesai dan dilanjutkan dengan rapat penghitungan suara.II. Penghitungan Suara
(mulai pukul 13.00 WIB s.d ....... WIB)A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia
Pemilihan Sangadi melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Penandatanganan Surat Pernyataan Calon Sangadi
mengenai kewajiban Calon Sangadi; 2. Mengumumkan dan mencatat jumlah Hak Pilih yang memberikan suara
dan yang tidak memberikan suara; 3. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara tidak terpakai, surat
suara yang dikembalikan oleh Hak Pilih karena rusak atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara
cadangan; dan DOC . YUDHI 2012
149. piranm 4. Memasang Papan Hasil Perhitungan Suara.B. Pelaksanaan penghitungan suara Panitia
Pemilihan Sangadi melakukan kegiatan sebagai berikut: 1. Membuka kotak suara, menghitung, meneliti dan
mencatat jumlah surat suara yang digunakan oleh Hak Pilih; 2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah
yang diperoleh untuk masing-masing tanda gambar. 3. Mengumumkan surat suara yang tidak sah.III. A.
Lampiran Berita Acara: 1. Catatan Pembukaan Kotak Suara, Identifikasi Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan
Pemungutan Suara di Tempat Pemungutan Suara; 2. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan
Suara di Tempat Pemungutan Suara; 3. Surat Pernyataan Calon Sangadi mengenai kewajiban Calon Sangadi;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus yang Berhubungan Dengan Hasil Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara Pemilihan Sangadi; 5. Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Sangadi di Tempat
Pemungutan Suara; 6. Rekapitulasi Hasil Perhitungan Suara ; 7. Sertifikat Hasil Perhitungan Suara di Tempat
Pemungutan Suara; 8. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Sangadi
di Tempat Pemungutan Suara; B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud pada huruf A di atas
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.IV. Kelengkapan administrasi lain yang tidak
termasuk dalam Lampiran Berita Acara dan dikirimkan kepada Badan Permusyawaratan Desa adalah Daftar
Hadir Panitia Pemilihan Sangadi pada Pemungutan dan Penghitungan Suara dan Daftar Hadir Saksi/Kuasa
Calon Sangadi pada Pemungutan dan Penghitungan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Sangadi. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No.
Nama Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
150. piranm 7. ................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... SAKSI/KUASA CALON SANGADI
Gambar 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
.........................., ..................... 20.....Nomor : 901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20... KepadaLampiran : 3 (tiga)
jilidSifat : Biasa Yth. Ketua BPD ...................................Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan
.................................... Sangadi dan Pertanggungjawaban Anggaran di Pemilihan Sangadi Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan PemilihanSangadi
.................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kamisampaikan Laporan Akhir Pemilihan
Sangadi dan Pertanggungjawaban AnggaranPemilihan Sangadi, sebagaimana terlampir. Perlu kami sampaikan
bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid, 1 (satu) jilid asliuntuk Pemerintah Kabupaten Bekasi, 1 (satu)
jilid hasil photo copy untuk Kecamatan dan 1(satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia
Pemilihan Sangadi menyimpan1 (satu) jilid hasil photo copy. Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN SANGADI ......................................... Ketua, tanda
ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PEMILIHAN SANGADI 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Nomor: 141.1/..................BA/BPD/Ds.../20... Pada hari ini ...................... tanggal .........................................
bulan ............................tahun .........................., pukul .......................... WIB bertempat di
......................................,Panitia Pemilihan Sangadi dan Badan Permusyawaratan Desa
......................................Kecamatan ........................................ telah melaksanakan serah terima dokumen
pemilihanSangadi, termasuk laporan Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Sangadi. Selanjutnya Badan
Permusyawaratan Desa ...................................... Kecamatan........................................ akan menyampaikan
dokumen asli tersebut beserta Berita AcaraHasil Rapat Pembahasan Sangadi Terpilih, Keputusan BPD tentang
Sangadi TerpilihHasil Pemilihan Sangadi................................ Kecamatan ........................... dan Surat
BPDperihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Sangadi Terpilih. Demikian Berita Acara ini disusun dan
ditandatangani pada tanggal tersebut di atas,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN
SANGADI ............................... KECAMATAN ............................... No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
153. piranm 10. ................................................................ Anggota ...................................... 11.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... BPD ........................................
KECAMATAN ................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Anggota ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... 11.
154. piranm .................... CONTOH-CONTOH DOKUMEN YANG DIGUNAKAN SETELAH PEMUNGUTAN
DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN SANGADI DI KABUPATEN BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN
BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl.
Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................
Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : -
Sifat : Biasa Yth. 6. Anggota BPD;Perihal : UNDANGAN 7. Sangadi/Pj./Plt. Sangadi ; 8. Panitia Pemilihan
Sangadi; 9. Sangadi Terpilih di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir
Pemilihan Sangadidan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Sangadi, dengan ini kami
mengundangSaudara untuk hadir pada: Hari : ....................................... Tanggal : .......................................
Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Pembahasan Sangadi
Terpilih Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat padawaktunya.
Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. BPD
......................................... KETUA, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
155. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBAHASAN SANGADI TERPILIHHari : ...........................................Tanggal :
...........................................Pukul : ...........................................Tempat : ...........................................No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6.
6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12.
13. 13. 14. 14. 15. 15. DOC . YUDHI 2012
156. piranmNo. Nama Jabatan Tanda Tangan 16. 16. 17. 17. 18. 18. 19.
19. 20. 20. 21. 21. 22. 22. 23. 23. 24. 24.
25. 25. 26. 26. 27. 27. 28. 28. 29. 29.
30. 30. 31. 31. 32. 32. 33. 33. 34. 34. 35 35
DOC . YUDHI 2012
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI NOTULEN
RAPAT PEMBAHASAN SANGADI TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat
dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............................ dandihadiri oleh anggota BPD,
Sangadi/Pj./Plt. Sangadi, Panitia Pemililihan KepalaDesa dan Sangadi Terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT
Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Ketua BPD;2. Evaluasi Pelaksanaan Pemilihan
Sangadi;3. Keputusan BPD tentang Sangadi Terpilih Hasil Pemilihan Sangadi;4. Surat BPD perihal Mohon
Pengesahan Pengangkatan Sangadi Terpilih;5. Usulan waktu pelaksanaan Pelantikan Sangadi Terpilih;6.
Penutup.G. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD mengucapkan terima kasih kepada Panitia Pemilihan
Sangadi atas segala upayanya dapat menunaikan tugas dengan baik;2. Pemilihan Sangadi secara umum
berjalan dengan baik, namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan
Pemilihan Sangadi periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; DOC . YUDHI 2012
158. piranm e. .......................................................................................................................................; f.
.......................................................................................................................................;3. Setelah
mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Sangadi, Panitia Pemilihan
Sangadi dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan
lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Sangadi Terpilih Hasil Pemilihan Sangadi dapat ditetapkan;4.
Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Sangadi terpilih diajukan dengan Surat
BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Sangadi Terpilih, sementara itu pelantikan Sangadi terpilih
diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat.H. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat
pada saat pelaksanaan rapat pengundian persiapankampanye untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Desa , .. ..20 ... Badan Permusyawaratan Desa ........................... Sekretaris sebagai
Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
159. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASImpiran KECAMATAN .............................. BADAN
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI BERITA ACARA
HASIL RAPAT PEMBAHASAN SANGADI TERPILIH Nomor 141.1/ .............-BA/BPD/Ds..../20.... Pada hari ini
........................... tanggal ................................... bulan ...............................tahun .................................................,
pukul ............................. WIB, bertempat di................................................ Badan Permusyawaratan Desa
......................................Kecamatan ................................................. telah melaksanakan Rapat Pembahasan
KepalaDesa Terpilih, dengan turut dihadiri oleh Sangadi/Pj./Plt. Sangadi, Panitia PemilihanSangadi dan
Sangadi Terpilih. Hasil rapat adalah sebagai berikut:1. Pemilihan Sangadi secara umum berjalan dengan baik,
namun terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki guna penyempurnaan pelaksanan Pemilihan Sangadi
periode berikutnya, beberapa yang harus diperbaiki adalah: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
.......................................................................................................................................; d.
.......................................................................................................................................; e.
.......................................................................................................................................; f.
.......................................................................................................................................;2. Setelah
mempertimbangkan keberatan dari para saksi calon maupun dari para calon Sangadi, Panitia Pemilihan
Sangadi dan BPD memandang bahwa keberatan tersebut belum didukung oleh bukti-bukti yang sah, kuat dan
lengkap, sehingga Keputusan BPD tentang Sangadi Terpilih Hasil Pemilihan Sangadi dapat ditetapkan;3.
Selanjutnya disepakati dalam rapat bahwa pengesahan pengangkatan Sangadi terpilih diajukan dengan Surat
BPD perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Sangadi Terpilih, sementara itu pelantikan Sangadi terpilih
diusulkan selambat-lambatnya 30 (tiga) hari kerja setelah Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati
Bekasi c.q Bagian Administrasi Tata Pemerintahan melalui Camat. Demikian Berita Acara ini disusun dan
ditandatangani pada pelaksanaan rapat, untukdapat dipergunakan sebagaimana mestinya. BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... DOC . YUDHI 2012
160. piranm 4. ................................................................ Anggota ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ...................................... 8.
................................................................ Anggota ...................................... 9.
................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... 11.
................................................................ Anggota ...................................... SANGADI/ Pj. /Plt. SANGADI
.................................... KECAMATAN ................................... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
PANITIA PEMILIHAN SANGADI ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... SANGADI TERPILIH, tanda tangan
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep.
........./BPD-......./20.... TENTANG PENETAPAN CALON SANGADI TERPILIH HASIL PEMILIHAN SANGADI
.......................... KECAMATAN ........................................ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
...........................,Menimbang : a. bahwa untuk Panitia Pemilihan Sangadi yang dibentuk dengan Keputusan
BPD Nomor ............................................. tanggal ............................................... telah melaksanakan seluruh
Tahapan Pemilihan Sangadi; b. bahwa berdasarkan Pasal 46 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi
tentang Pemerintahan Desa, Calon yang memperoleh suara terbanyak dari yang menggunakan hak pilihnya,
dinyatakan sebagai calon terpilih; c. pemungutan suara pada tanggal ..................................................... telah
terpilih satu satu orang calon dengan perolehan suara terbanyak. d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada
huruf a, huruf b dan c di atas, maka calon Sangadi dengan perolehan suara terbanyak perlu ditetapkan dengan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); DOC . YUDHI 2012
162. piranm 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5.
Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Sangadi di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Labupaten Bekasi Tahun 2011
Nomor 34.C).Membaca : 1. Surat Panitia Pemilihan Sangadi Nomor 901/....../Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal
............................ perihal Laporan Akhir Pemilihan Sangadi dan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan
Sangadi; 2. Dokumen Pemilihan Sangadi .............................................. Kecamatan
......................................................... MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Saudara .................................
dengan tanda gambar .............................. nomor urut ...... (.......................) dengan perolehan suara sebanyak
....... (.........................................................) sebagai Sangadi Terpilih hasil Pemilihan Sangadi .............................
Kecamatan ............................. masa jabatan 20.... s.d 20 ....KEDUA : Perolehan suara pada pemungutan suara
Pemilihan Sangadi .......................................... Kecamatan ................................ adalah sebagai berikut: 1. Nama
: Tanda Gambar : Perolehan Suara : 2. Nama : Tanda Gambar : Perolehan Suara : 3. Nama : Tanda Gambar :
Perolehan Suara : DOC . YUDHI 2012
163. piranmKETIGA : Sangadi Terpilih sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu, selanjutnya diajukan
untuk ditetapkan sebagai Sangadi Terpilih oleh Bupati Bekasi.KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal ............................... 20..... BPD
................................................. KECAMATAN ............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
DOC . YUDHI 2012
164. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PENGESAHAN PENGANGKATAN SANGADI DI KABUPATEN
BEKASI PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. BADAN
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ....................,
.................... 20.....Nomor : 141.1/ /BPD-..... /20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati
BekasiPerihal : Mohon Pengesahan c.q Camat ............................................ Pengangkatan Sangadi Terpilih di
Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan Sangadidan
Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Sangadi yang disampaikan oleh PanitiaPemilihan Sangadi
........................................ Kecamatan ..............................., dengan inikami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1.
BPD ................................ Kecamatan ..................................... telah melaksanakan Rapat Pembahasan Sangadi
Terpilih, pada tanggal ............................................, turut dihadiri oleh Sangadi/Pj./Plt. Sangadi, Panitia
Pemilihan Sangadi dan Sangadi Terpilih, sebagaimana daftar hadir terlampir;2. Ketua BPD ................................
Kecamatan ..................................... telah menetapkan Keputusan BPD Nomor 141.1/Kep ......./BPD-....../20.....
tanggal ............................... tentang Sangadi Terpilih Hasil Pemilihan Sangadi .......................................
Kecamatan ..........................................;3. Sangadi Terpilih, ialah Saudara .........................................., Calon
Sangadi dengan Tanda Gambar ................................................, dengan perolehan suara sebanyak .......
(.....................................................................);4. Bahwa tidak/ada keberatan dari para calon/saksi calon
Sangadi, Panitia Pemilihan dan BPD telah melakukan langkah-langkah sebagai berikut: a.
.......................................................................................................................................; b.
.......................................................................................................................................; c.
........................................................................................................................................ DOC . YUDHI 2012
165. piranm Sesuai hal-hal tesebut di atas dan berdasarkan Pasal 37 ayat (3) Peraturan BupatiBekasi Nomor
34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Sangadi diKabupaten Bekasi, yang berbunyi:
Bupati mengesahkan pengangkatan Sangadi Terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 15
(lima belas) hari kerja terhitung sejak tanggal diterimanya Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Sangadi
Terpilihdengan ini kami mohon agar kiranya Bapak Bupati berkenan menetapkan Keputusan Bupatitersebut
dan melantik Sangadi Terpilih sesuai Pasal 39, yang berbunyi: Pelantikan Calon Sangadi Terpilih sebagai
Sangadi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 dilaksanakan pada tanggal berakhirnya masa jabatan
Sangadi periode sebelumnya, bertempat di wilayah Desa yang bersangkutan atau di tempat lain yang ditunjuk
oleh Bupati Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkanterima kasih
atas perhatian Bapak. BPD ............................................... KECAMATAN ....................................... Ketua, tanda
tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012
166. mpiranCONTOH-CONTOH DOKUMEN PERSIAPAN PELANTIKAN SANGADIDI KABUPATEN BEKASI
PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl. .................................................. No.
.......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20.....
KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pengesahan Pengangkatan
Sangadi di Terpilih Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Akhir Pemilihan
Sangadidan Pertanggungjawaban Anggaran Pemilihan Sangadi yang disampaikan oleh PanitiaPemilihan
Sangadi ........................................ Kecamatan ............................... dan SuratKetua BPD
........................................ Kecamatan ............................... Nomor 141.1//BPD-..... /20..... tanggal
.......................... perihal Mohon Pengesahan Pengangkatan KepalaDesa, dengan ini kami sampaikan bahwa
Kami telah melaksanakan monitoring terhadappersiapan dan pelaksanaan Pemilihan Sangadi tersebut dan
dapat disimpulkan bahwaproses Pemilihan Sangadi berjalan sesuai lancar, tertib dan telah memenuhi
ketentuanperaturan perundang-undangan, sehingga hasilnya dapat dipertangungjawabkan. Sehubungan
dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan menetapkan
Keputusan Bupati Bekasi untuk mengesahkan pengangkatanSangadi Terpilih dan melantiknya. Demikian surat
ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP
Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012
167. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA
.......................... Jl. Raya............................................ Nomor .................................... Desa .......... Telp.
........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20.....
KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth. 1. Camat .................................;Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Seksi Tata
Pemerintahan Kecamatan; 3. Ketua BPD ...............................; 4. Sangadi Terpilih; di Tempat Disampaikan
dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Sangadi Terpilih,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk
hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Persiapan Pelantikan Sangadi Terpilih Mengingat
pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini
disampaikan dan terima kasih atas perhatiannya. Pj./Plt. SANGADI .................................... KECAMATAN
...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
........................................ Kode Pos 17...... BEKASIDAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN
SANGADI TERPILIHHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan (1) (2) (3) (4)
1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7.
8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. 11. 12. 12. 13. 13.
14. 14. DOC . YUDHI 2012
........................................ Kode Pos 17...... BEKASI 15. 15. NOTULEN RAPAT PERSIAPAN
PELANTIKAN SANGADI TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Pj.
Sangadi, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi TataPemrintahan, Ketua BPD, Sangadi terpilih.F.
SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh Pj. Sangadi;2.
Pengarahan oleh Camat;3. Perumusan Langkah-Langkah PersiapanG. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Pj.
Sangadi mengucapkan selamat atas terpilihnya Sdr. ................................... sebagai Sangadi
.................................... Kecamatan ........................................ masa jabatan 20... s.d 20...., kemudian meminta
kepada bantuan fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD untuk persiapan Pelantikan Sangadi Terpilih2. Camat
memberikan arahan sebagai berikut: a. Sangadi Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan pakaian pelantikan,
kesehatan dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya resmi; b. Pj. Sangadi dan
Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan
mendistribusikannya, sound system, konsumsi, kursi, meja, podium, dll; DOC . YUDHI 2012
170. piranm c. Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00 WIB hari
pelantikan, Pj.Sangadi berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk gladi resik. d. Unsur Kecamatan
dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab.
Bekasi.3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat undangan acara pelantikan, distibusi undangan, persiapan
konsumsi, ruang pelantikan, sound system, podium, koordinasi dengan pengambil sumpah dari unsur Kantor
Urusan Agama.H. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan
KepalaDesa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. , .. 20..... Sekretaris
Desa ....................................... Sebagai Notulis Rapat NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
171. mpiran PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN .............................. PEMERINTAH DESA
........................................ Kode Pos 17...... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20.....
KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon Pelantikan Sangadi Terpilih di
Tempat Dengan hormat, dengan ini kami sampaikan bahwa rangkaian Tahapan PemilihanSangadi
.................................... Kecamatan ................................ telah dilaksanakandengan baik dan berbagai persiapan
untuk Acara Pelantikan Sangadi Terpilih telah dapatdiselesaikan. Sehubungan dengan hal tersebut di atas,
dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan melantik Sangadi Terpilih. Demikian surat ini
disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. Pj./Plt. SANGADI .................................... KECAMATAN
...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth. 1.
Kepala Bagian Adm .Tata Pemrintahan; 2. Camat ...................................; 3. Sangadi Terpilih. DOC . YUDHI
2012
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., ....................
20.....Nomor : 141.1/ -Pem/20..... KepadaLampiran : 1 (satu) jilidSifat : Biasa Yth. Bupati BekasiPerihal : Mohon
Pelantikan Sangadi Terpilih di Tempat Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan telah ditetapkannya
KeputusanBupati Bekasi Nomor 141.1/Kep. .....................-Adm.Tapem/20... tanggal ...............................tentang
..........................................................................................................................., denganini kami sampaikan
bahwa Kami, Pj. Sangadi dan Sangadi Terpilih telahmempersiapkan Acara Pelantikan Sangadi Terpilih.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mohon agar kiranya BupatiBekasi berkenan Melantik
Sangadi Terpilih dalam kurun waktu selambat-lambatnya 15(lima belas) hari kerja setelah tanggal penetapan
Keputusan Bupati tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan mohon arahan lebih lanjut. CAMAT
............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. 1. Kepala
BPMPD Kabupaten Bekasi; 2. Sangadi Terpilih ................................... DOC . YUDHI 2012
173. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ............................ Jl.
.................................................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ..........................., ....................
20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa Yth.
............................................................Perihal : UNDANGAN di Tempat Disampaikan dengan hormat,
sehubungan Acara Pelantikan Sangadi Terpilih,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari
: Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Pelantikan Sangadi Terpilih Pakaian : 1. PNS mengenakan Pakaian Dinas
Harian; 2. Sangadi Terpilih mengenakan Pakaian Dinas Upacara; 3. Istri Sangadi Terpilih mengenaikan Kebaya
Nasional Resmi; 4. Tamu Lainnya mengenakan Pakaian Bebas Rapi Mengingat pentingnya acara tersebut,
kami mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan terima kasih
atas perhatiannya. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat NIP. DOC . YUDHI 2012

Dokumen Pilsang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pilsang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Batubantayo, 10 Januari 2014

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

USMAN LINULA, S.Pd

Tembusan, disampaikan kepada :

Batubantayo, 28 Januari 2014

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

USMAN LINULA, S.Pd

Tembusan, disampaikan kepada :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Hari/Tanggal : Sabtu, 1 Februari 2014

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

Batubantayo, 31 Januari 2014

Sangadi Batubantayo Ketua BPD

WARMAN SALHASIM USMAN LINULA, S.Pd

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

Tembusan : Surat Keputusan ini disampaikan Kepada yang terhormat :

NO NAMA KEPANITIAAN JABATAN DALAM KEPANITIAAN

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BATUBANTAYO

KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA :

SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN, BAHWA SUMPAH YANG AKAN SAUDARA

IKUTILAH KATA-KATA SAYA

DEMI ALLAH SAYA BERSUMPAH

BAHWA SAYA / AKAN MENYELENGGARAKAN PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO TAHUN

SAYA PERCAYA BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-BAIKNYA

1. PERSIAPAN PENGAMBILAN SUMPAH

4. PENANDATANGANAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH /JANJI KPPS.

Sangadi Batubantayo Ketua BPD

WARMAN SALHASIM USMAN LINULA, S.Pd

Batubantayo, 28 Januari 2014

PANITIA PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO

Hari/Tanggal : Jumat, 31 Januari 2014

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

Batubantayo, 31 Januari 2014

PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

NO TAHAPAN MULAI SELESAI KETERANGAN

PANITIA PEMILIHAN SANGADI BATUBANTAYO

PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

RINCIAN KEBUTUHAN ANGGARAN PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

I. BIAYA TULIS MENULIS DAN BIAYA FOTO COPY

II. BIAYA BIAYA PENGADAAN SURAT SUARA DAN PERLENGKAPAN LAINNYA

III. BIAYA KONSUMSI RAPAT

Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pemilihan Sangadi Batubantayo Nomor :

Hari / Tanggal : Kamis, 6 Februari s/d 7 Maret 2014

Batubantayo, 5 Mei 2014

Dalam rangka proses Pemilihan Sangadi Desa Batubantayo Kecamatan

1. WARMAN ADANG SALHASIM

PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

TAHIR LAKORO, S.Pd

Batubantayo, 12 November 2014

Demikian undangan ini disampaikan atas kehadiran diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN SANGADI DESA BATUBANTAYO

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Berkas Bakal Calon Sangadi : 4 rangkap :

Batubantayo, 4 November 2014

Panitia Pemilihan Sangadi

Anda mungkin juga menyukai