NAMA

NIK
USIA
LAMA KERJA
BAGIAN Y9J/YL0/YL8
Hanya dijawab untuk area yang bermasalah
Pernahkah anda selama 12
Apakah anda selama 12
bulan terakhir melakukan Pernahkah anda merasakan
bulan terakhir pernah
pencegahan dari pekerjaan masalah tersebut selama 7
merasakan sakit atau tidak
anda (di rumah atau di luar hari terakhir?
nyaman pada area :
rumah) dikarenakan
masalah tersebut?
Leher (1) Tidak (1) Tidak
(1) Tidak (2) Ya (2) Ya (2) Ya
Bahu
(1) Tidak
(1) Tidak (1) Tidak
(2) Ya, di bahu kanan
(2) Ya (2) Ya
(3) Ya, di bahu kiri
(4) Ya, di kedua bahu
Siku
(1) Tidak
(1) Tidak (1) Tidak
(2) Ya, di siku kanan
(2) Ya (2) Ya
(3) Ya, di siku kiri
(4) Ya, di kedua siku
Pergelangan Tangan/
Tangan
(1) Tidak
(2) Ya, di pergelangan
(1) Tidak (1) Tidak
tangan/ tangan kanan
(2) Ya (2) Ya
(3) Ya, di pergelangan
tangan/ tangan kiri
(4) Ya, di kedua pergelangan
tangan/ tangan
Punggung Atas (1) Tidak (1) Tidak
(1) Tidak (2) Ya (2) Ya (2) Ya
Punggung Bawah (1) Tidak (1) Tidak
(1) Tidak (2) Ya (2) Ya (2) Ya
Salah satu atau keduanya
(1) Tidak (1) Tidak
dari pinggung/paha
(2) Ya (2) Ya
(1) Tidak (2) Ya
Salah satu atau keduanya
(1) Tidak (1) Tidak
dari lutut
(2) Ya (2) Ya
(1) Tidak (2) Ya
Salah satu atau keduanya
(1) Tidak (1) Tidak
dari pergelangan kaki/ kaki
(2) Ya (2) Ya
(1) Tidak (2) Ya
AREA PUNGGUNG BAWAH

1. Apakah anda pernah me