PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM

Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas DTP Mampu Poned Cibeureum
Tanggal 01,05,07,08,09,10,11,13,14,16,17,19,20,21,24,25,26,27,29, Bulan Februari Tahun 2016
An.Ny. Evi Lutviani/Tn.Iwan Alm Cs

CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Evi Lutviani/Tn. Iwan. alm Awipari RT 002/002 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Elsa/Tn. Nandang Awipari RT 003/002 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Dede Neni Noviani/Tn. Agus Awipari II RT 004/004 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Teni/Tn. Heri Kp. Sukasirna RT 003/006 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Lina L/Tn. Doni Safa'at Kp. Sukasirna RT 004/006 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Hartini/Tn. Husna Kp. Margamulya RT 004/005 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Melasari/Tn. Warman Kp. Sukasirna RT 001/007 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Imas Sumiaty/Tn. Erik Kp. Ciherang RT 001/001 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Lina Marlina/Tn. Saeful Hayat Kp. Cib Tengah RT 003/008 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Dini Rosdiyanti/Tn. Deni Kp. Cib Kidul RT 003/013 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Eka Rostika/Tn. Mardi Kp. Ciherang RT 002/001 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Imas/Tn. Yayat Diat Kp. Ciherang RT 002/002 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Lesy/ Tn. Herdiana Kp. Cibangun Kidul RT 002/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Ratna/Tn. Abdul Azis Kp. Bt. Gedang Kidul 01/010 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Lilis/Tn. Saepul M Kp.Bt Gedang RT 004/009 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Aah S/Tn. Tata Kp. Sukamaju RT 002/001 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. St Nurhamidah/Tn. Pian H Kp. Bt. Gedang Kidul 02/010 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Sinta/Tn. Amat Kp. Cieurih RT 001/007 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Sri Mulia/Tn. Yayan Kp. Cieurih RT 003/007 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Herminawati/Tn. Ali Rosyadin Komp. KPKN Blok RT 002/004 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Yayu Yulianti/Tn. Usup Yadi Kp. Cilendek RT 003/RW 009 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Ai Mardianti/Tn. Asep Kp. Cikatuncar RT 004/007 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Marni Rusdiana/Tn. Feri Kp. Pangadegan RT 006/001 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Nurmalayanti/Tn. Aldi. J Perum Kota Baru RT 002/018 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Lela/Tn. Badru Kp. Kudang Kaler RT 002/001 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Yati/Tn. Acep Kp. Bb. Kertasari RT 003/003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Rina/Tn. Aang Kp. Jurey RT 004/RW 003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Mulyati/Tn. Dodo Kp. Puncak Sari RT 005/RW 002 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28

29 Ny. Mimin/Tn. Yudi Kp. Negla Kidul RT 002/RW 006 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Yeyen/Tn. Slamet Kp. Gn Daning RT 003/006 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30
31 Ny. Nurlina/Tn. Jajat Kp. Gn Daning RT 003/006 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Pipih/Tn. Osep Kp. Lw genta RT 004/RW 005 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Nia/Tn. Ikin Kp. Lw Genta Rt 001/RW 005 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Nani/tn. Aam Kp. Sukajaya Rt 002/Rw 004 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Puri/Tn. Juhana Kp. Condong RT 003/002 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Thita/Tn. Ade Kurnia Kp. Ranggon Rt 001/003 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Mulyati/Tn. Ade Kusnadi Kp. Sukasari RT 002/008 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Elis Maryati/Tn. Agus Rohendi Kp. Siluman RT 003/004 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Anne/Tn. Asep Toni Kp. Sukamaju RT 001/006 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Yati / Tn. Nanang Siluman 05/04 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Sumiati /Tn . Heri Siluman 03/02 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41
JUMLAH Rp. 2.460.000 Rp. 4.920.000
TERBILANG Dua Juta Empat Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Empat Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 28 Februari 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas DTP Mampu Poned Cibeureum
Tanggal 01,02,04,05,06,07,08,10,11,13,14,15,17,18,19,20,22,24,25,27,28,29,30,31 Bulan Maret Tahun 2016
an Ny. Pina St Fatimah/Tn. Dedeng Ruhiat Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Pina St Fatimah/Tn. Dedeng Ruhiat Kp. Awipari Tengah RT 001/003 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Ela N/Tn. Aen Zulkarnaen Kp. Margamulya 003/005 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Ayu Siti /Tn. Johan Kp. Margamulaya 003/005 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. St Nurmalasari/Tn. Herman Kp. Cihideung RT 001/008 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Sri Mayanti/Tn. Asep Kp. Ciherang Assalam RT 005/001 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Mutiara Hermawan/Tn. Abun Kp. Sukasirna 002/007 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. St Maryam/Tn. Sidik Permana Kp. Cibangun Kidul RT 002/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Atik/Tn. Jojo Kp Cib Kidul RT 003/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Pupun/Tn. Ridzwan Kp. Ciherang RT 001/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Tati Hermayanti/Tn. Asep Rohimat Kp. Ciherang RT 001/001 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Kp. Ika/Tn. Indra Kp. Cibeas RT 003/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Yenie/Tn. Iwan Abd Rahman Kp. Cibeas RT 002/003 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Ria/Tn. Ridwan Kp. Ciakar Babakan 003/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Titin Awaliyah/Tn. Ade Usman Kp. Cibangun Kaler II 002/011 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Neng Yeni/Tn. Abd Kholik Kp. Cibangun Kidul RT 003/006 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Nevi Vilanti/Tn. Hasan Basri Kp. Ciherang RT 001/015 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Niah/Tn. Ena R Kp. Bt. Gedang Kidul 004/010 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Rosi/Tn. Jajang Kp. Cieurih RT 001/007 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Tini/Tn. Budi Kp. Sukamaju RT 002/001 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Ririn/Tn. Dede Kp. Bt. Gedang RT 002/009 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Eli N/Tn. Slamet Kp. Sukasukur RT 001/005 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Fitri/Tn. Firman Kp. Nagarakasih RT 002/004 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. St Aisah/Tn. Azis Kp. Bt. Gedang Kaler 003/008 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Nina/Tn. Rian Kp. Ps. Ipis RT 005/010 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Nita/Tn. Saepul Kp. Cisangkir Kidul 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Mira Sri/Tn. Resfami Kp. Cisangkir RT 004/005 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Nori/Tn. Rahman Kp. Cisangkir RT 005/005 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Neneng Latifah/Tn. Windy W Kp. Cilendek RT 003/009 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28
29 Ny. Elih / Tn. Mumu Prm Kotabaru 03/17 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Eva/Tn. Jeni Kp. Negla RT 003/Rw 004 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Yeni/Tn. Dadang Kp. Gn. Muncang RT 003/RW 002 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Hani/Tn. Dede Kp. Negla Kidul RT 003/Rw 005 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Ipah/Tn. Agus Kp. Gn. Muncang RT 001/RW 002 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Rosita/Tn. Dede Kp. Gn. Muncang RT 001/RW 002 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Iis/Tn. Hari Kp. Negla RT 001/RW 004 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Hesti / Tn. Risep Siluman 03/04 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Saripatunnazah/Tn. Lugi Kp. Tj. Mulang RT 001/RW 007 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Elin/Tn. Lukmanul Hakim Kp. Siluman RT 002/004 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Ai Yanti/Tn. Hendrik Kp. Negla Kidul RT 002/008 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39
JUMLAH Rp. 2.340.000,00 Rp. 4.680.000,00
TERBILANG Dua Juta Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah Empat Juta Enam Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya,31 Maret 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas DTP Mampu Poned Cibeureum
Tanggal 01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,21,23,26,27,28,29,30 Bulan April Tahun 2016
an. Sri Aprilliani/Tn. Samsudin Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Sri Aprilliani/Tn. Samsudin Kp. Talangsari RT 005/001 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Nia Zahrotul S/Tn. Ajat S Kp. Talangsari RT 005/001 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Rismawati/Tn. Yanto Kp. Cihideung RT 001/008 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Erna/Tn. Lukman Kp. Kudang RT 003/003 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Ade S/Tn. Maman Kp. Peundeuy RT 003/004 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Enung/Tn. Dede Suherman Kp. Margamulya RT 002/005 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Yani/Tn. Mamin Kp. Peundeuy RT 002/004 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Uum/Tn. Ade Irawan Kp. Cibeas 001/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Ana Maryana/Tn. Engkos Kp. Ciakar RT 002/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Wiwin/Tn. Wahyudi Kp. Cibeas RT 002/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Dewi Syaripah/Tn. Roni Kp. Sukajadi Cib. Tengah 002/006 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Ani Matopani/Tn. Mumuh Kp. Ciherang RT 001/001 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Nining Sumartini/Tn. Ejen Kp. Cibangun Kidul RT 003/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Mila Rosalina/Tn. Nunu N Kp. Cibangun Kaler I RT 002/010 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Ulfah/Tn. Ceceng Kp. Nagarakasih RT 002/003 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Ita Rahmwati/Tn. Ahmad S Kp. Bt Gedang Kaler 002/009 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Sari/Tn. Nurwahidi Kp. Nagarakasih RT 001/003 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Yati/Tn. Sudirman Kp. Nagarakasih RT 002/004 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Tati Haryati/Tn. Didin Kp. Bt. Gedang Kidul 003/008 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Hendrawati/Tn . Jenjen Kp. Amongsari Rt 002/011 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Ai Ika M/Tn. Dindin H Kp. Amongsari RT 003/011 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Tini Suhartini/Tn. Uan Kp. Nagarakasih RT 002/004 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Sulastri/Tn. Mumu Kp. Bt. Gedang Kidul 003/008 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Lia/Tn. Hendra Kp. Sukamaju RT 003/001 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Siti. M/Tn. Yanto Kp. Bt. Gedang RT 003/009 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Ai Nuryani/Tn. Asep Kp. Cieurih RT 003/007 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Hani Handayani/Tn. Aceng Kp. Amongsari RT 003/011 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Elis/Tn. Dede Perum Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28

29 Ny. Iis/Tn. Andriyanto Kp. Cilendek RT 001/RW 008 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Elsa/Tn. Gilang Kp. Pangadegan RT 003/RW 001 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Dede. S/Tn. H. Abun Kp. Cilendek RT 004/RW 008 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Yeni/Tn. Patoni Kp. Cikatuncar RT 005/007 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Sugiarti/Tn. Ajat Kp. Cilendek RT 002/RW 009 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Emah/Tn. Ena Rusmana Kp. Cisangkir RT 001/005 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Sri M/Tn. Denny Kp. Cilendek RT 005/008 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Mila/Tn. Gunawan Kp. Kertasari RT 001/003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Susi/Tn. Jajang Kp. Bb Kertasari RT 003/003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Siti Robi'ah/Tn. Kurnia Kp. Jati RT 001/004 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Iim/Tn. Saepul Mubarok Kp. Sindang Rasa RT 003/004 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Euis/Tn. Lutfi Kp. Bb Kertasari RT 003/003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Imas/Tn. Asep Kp. Nyanggahurip Rt 003/002 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Lina/Tn. Wawan Kp. Gn Daning RT 002/RW 006 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Neni/Tn. Tatang Kp. Negla Kidul RT 001/RW 005 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny. Rosmawati/Tn. Jajang Kp. Negla RT 003/RW 004 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44

45 Ny. Sumarni/Tn. Ade. S Kp. Gn. Muncang RT 003/002 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45
46 Ny. Aepah/Tn. Sandi Kp. Gn. Muncang Rt 001/RW 009 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46

47 Ny. Iis/Tn. Zeni Kp. Kebon Kalapa RT 003/001 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 47

48 Ny. Ihat/Tn. Ateng Kp. Sukajaya RT 003/RW 004 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 48

49 Ny. Evi/Tn. Yogi Kp. Sukamaju 001/004 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 49

50 Ny. Sani/Tn. Yaman Kp. Lw. Genta RT 001/006 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 50

51 Ny. Enih/Tn. Berry Jl. Letnan Sule Burujul 002/005 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 51

52 Ny. Ade Kartina/Tn. Dendi Kp. Gn Mangri RT 001/RW 002 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 52

53 Ny. St Maemunah/Tn. Andri Kp. Burujul RT 003/005 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 53

54 Ny.Ai Sumiati/Tn Rislan Kp. Sukasari 02/08 St.Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 54

55 Ny. Novi Puspitasari/Tn. Nurul Kp. Burujul RT 005/005 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 55

56 Ny. Neni / Tn. Adang Siluman 05/04 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 56

57 Ny. Nurul / Tn. Deni Setiaratu 03/08 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 57

58 Ny. Dede Leni/Tn. Rahman Siluman RT 005/004 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 58
JUMLAH Rp. 3.480.000 Rp. 6.960.000
TERBILANG Tiga Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah Enam Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 30 April 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar
 drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas DTP Mampu Poned Cibeureum
Tanggal 01,02,03,04,05,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,22,24,25,26,27,28,31 Bulan Mei Tahun 2016
an. Popon/Tn. Dudung cs

CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Popon/Tn. Dudung Kp. Cikawung RT 001/RW 005 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 N. Hernie/Tn. Suryana Kudang Kaler RT 001/001 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Ima Yuliani/Tn. Yeye Kp. Cikawung RT 005/RW 005 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Ani Nurpaidah/Tn. Hendi Kp. Cikawung RT 001/005 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Reti Purnawati/Tn. Dedi Kp. Cikawung RT 003/005 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Rima / Tn. Dede Cikawung 02/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Rani / Tn. Ujang Awipari 02/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Leti / Tn. Deni Awipari I 04/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Siti. M/Tn. Tohid Kp. Margamulya RT 002/005 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Imas M/Tn. Acep N Kp. Ciherang RT 005/001 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Devi/Tn. Deni Kp. Ciakar Wuluh RT 001/010 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11
12 Ny. Nunuy Nurjanah/Tn. Hendar Kp. Bapung RT 003/009 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12

13 Ny. Elsa/Tn. Diki Kp. Sukasirna RT 001/007 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. D Ari Widiyanti/Tn. Dede. N Kp. Ciakar Wuluh RT 002/010 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Ana Lasmawati/Tn. A. Wahid Kp. Cibangun Kaler II 001/012 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Lia Marliana/Tn. Agus Kp. Cib Tengah RT 002/009 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Musidah/Tn. Asep Ali Mulyana Kp. Cib Kidul RT 001/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Novi Ana/Tn. Edi Kusmawan Kp. Cibangun Kaler II 001/012 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Pupun Purnama/Tn. Dusep E K Kp. Cibangun Tengah 002/009 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 NY. Imas / Tn. Dimansyah Cibeas 02/05 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Yuyun Yuniar/Tn. Agus N Kp. Cibeas RT 001/005 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Imas/Tn. Aang Misbahul Munir Kp. Cibangun Kidul 001/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Ela Nurlaela/Tn. Sobirin Kp. Cibangun Kidul 002/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Ela Nurlaela/Nana Sumarna Kp. Cibeas RT 001/005 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Indah / Tn. Hendri Nagarakasih 03/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Ema /Tn. Dadang Kp. Nagarakasih Kidul RW 003 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Dewi. A/Tn. Rizal Kp. Bt. Gedang Kidul 01/010 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Ela Nurlaela/Tn. Topik Kp. Bt. Gedang RT 004/009 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28
29 Ny. Iis Kusmiyati/Tn. Udin Kp. Bt. Gedang Kidul 04/08 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Mimin/Tn. Agus Kp. Bt. Gedang Kidul 04/010 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Liseu/Tn. Agus Kp. Bt. Gedang Kidul 01/08 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ai Siti Rohmah/Tn. Dede Setiawan Kp. Cieurih RT 002/007 Kersanagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Imas/Tn. Abdurahman Kp. Cisangkir RT 002/Rw 005 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny.Mulyani/Tn. Siswanto Kp. Cilendek RT 005/RW 008 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Lutpia Marjani/Tn. Ryan Kp. Elos RT 002/003 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Tanti/Tn. Dadang Jl. Purwakarta V RT 001/018 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Eti/Tn. Samsudin Kp. Cibuntu RT 002/011 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Gina Parlina/Tn. Agus S Kp. Cilendek RT 004/008 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Dede R/Tn. Andri Kp. Cibuntu RT 002/011 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Dede Ita/Tn. Leo Hari W Komp. KPKN No. 61 RT 002/004 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Desi / Tn. Apit Prm kota baru 01/12 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Yani / Tn. Yudi jl. Purwakarta 01/18 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Dewi/Tn. Farid Kp. Jurey RT 004/003 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny. Riska/Tn. Saepul Kp. Negla Kidul RT 001/RW 006 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44
45 Ny. Sumiati/tn. Eman Kp. Gn Kialir Rt 003/007 St. Jaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45

46 Ny. Enur / Tn. Jaenudin condong 02/01 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46

47 Ny. Sari/Tn. Abdul Hadi Kp. Kebon Kalapa RT 003/001 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 47

48 Ny. Heti/Tn. Hendri Kp. Condong RT 002/002 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 48

49 Ny. Esi/Tn. Abdul Wahid Kp. Sukajaya RT 003/004 St. Nagara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 49

50 Ny. Sumiati / Tn. Komar Kp. Sukajaya 03/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 50

51 Ny. Evi/Tn. Bambang Kp. Sukamaju RT 001/006 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 51

52 Ny. Enur/Tn. Adang Kp. Sukamaju RT 001/006 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 52

53 Ny. Wiwin Widiana/Tn.Yana Cahya Kp. Gn Dongkol RT 003/006 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 53

54 Ny. Dewi/Tn. Asep Kp. Sukamaju RT 001/006 St. Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 54

55 Ny. Neni /Tn Ayi Gn Mangri 01/02 St.Ratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 55

56 Ny. Dede Sulamah / Tn. Imam Siluman 03/04 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 56

57 Ny. Neneng / Tn. Nono Siluman 03/04 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 57

58 Ny. Wiwik / Tn. Jajat Siluman 05/04 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 58

59 Ny. Susan / Tn. Agus Lebaksari 04/08 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 59

JUMLAH Rp. 3.540.000 Rp. 7.080.000
TERBILANG Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah Tujuh Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah
 Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Mei 2016
Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 02,04,05,06,08,10,11,12,14,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30 Bulan Juni Tahun 2016
An. Ny. Rina / Tn. Hadiat Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Rina / Tn. Hadiat Awipari 05/05 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Neni / Tn. Mumus Mulyadi Awipari 04/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Iis /Tn. Bili Awipari 06/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Cici / Tn. Ayep Cikawung 03/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 NY. Mia / Tn. Adik Asrama TNI AU 02/01 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Siti / Tn. Yudi Kp. Talagasari 05/01 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Ai Resi / Tn. Engko Cikawung 04/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Maria Ulfa / Tn. Bubun Sindang resik 02/06 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Nia / Tn. Hendi Kp. Ciherang 05/01 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Ririn / Tn. Yadi Sukasirna 04/07 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Riska / Tn. Beni Sukasirna 03/06 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Sri Mulyati / Tn. Hendi Bapung 01/09 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Rohmayanti/Tn. Otang Cibangun Kidul 03/07 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Siti / Tn. Ade Babakan Cipasung 04/03 Tamansari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Irma / Tn. Dani Cibangun kidul 01/06 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Uyun / Tn. Eli Perum KCVRI 04/08 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Euis Maryana/Tn. Onang Cib. Kaler RT 003/004 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Siti Latopah/Tn. Ade M Cibangun Tengan 02/09 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Rina / Tn. Maman Cibangun kaler I 03/10 ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Irma Mayasopa/Tn.Dani CibangunKIdul 01/06 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Novi / Tn. Yadi Cibeas 01/05 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Ernawati / Tn. Ajat Nagarakasihkaler 02/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Siska / Tn. Idat Nurhidayat Nagarakasih 01/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Ega / Tn. Mahdar Sukamaju 02/01 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Lisda / Tn. Aman bantar gedang 05/09 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Rohayati / Tn. Hadikin Nagarakasih 02/04 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Siti Hasanah / Tn. Diki Cieurih 02/07 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Ani / Tn. Dede Cisangkir 01/05 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28

29 Ny. Meli / Tn. Yayat Pangadegan 01/01 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Nemi / Tn. Solehudin Tegalgede 04/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny.Mumu/Tn.Uju Cisangkir 03/06 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Aisah / Tn. Gani Cikatuncar 08/07 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Haptik / Tn. Adie jl. Sukabumi 03/18 Prm Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Leli Lestari/Tn. Abdul Jona Cibuntu 01/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Mangesti / Tn. Ade Ridwan Cibuntu 02/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Ai Rohanah / Tn. Ujang Edi Cibuntu 02/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Isah Aisah / Tn. Agus Nyanggahurip 01/02 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Nurhayati / Tn. Yoni Kudang 01/01 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny Ai Dini/Tn.Yaman Gn Muncang 03/02 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny Krisma /Tn Fauji Negla Kidul 03/05 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Cucu / Tn. Saepuloh gn. Kialir 02/07 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Supriatin/Tn.E Setiawan condong setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Elin / Tn Heryanto Condong 01/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny. Gina /Tn Undang Warung bandung 01/01 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44

45 Ny.Mira / Tn. Dadan Condong 02/02 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45

46 Ny.Ade Kartina/Tn.Dendi Gn. Mangri 01/02 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46
JUMLAH Rp. 2.760.000,00 Rp. 5.520.000,00
TERBILANG Dua Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah Lima Juta Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya,30 Juni 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 02,03,04,08,10,11,13,15,16,18,19,20,21,22,23,24,25,27,29,30,31 Bulan Juli Tahun 2016
An. Ny. Indri / Tn. Yayat Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Indri / Tn. Yayat Awipari I 04/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 NY. Yolan Purnama/Tn.Bubun Awipari Tengah 02/03 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Lia / Tn. Dasep Awipari tengah 05/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Yanti / Tn. Rudi Sindangresik 01/06 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Yuyun / Tn. Heri Sukasirna 02/06 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Desi / Tn. Unus kp. Ciherang 03/01 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Rohmayanti / Tn. Otang Cibangun Kidul 03/07 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Siti Khodijah / Tn. Krisna Ciherang 02/14 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Devi / Tn. Ayi Cibangun tengah 01/09 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Ade / Tn. Andi Cibangun kidul 03/07 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Sinta / Tn. Deden Ciherang 01/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Yanti / Tn. Dede Cibangun 05/08 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12

13 Ny. Tini /Tn Abas Cibeas 02/04 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Winda / Tn. Rudi Bantar gedang 02/09 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Ining / Tn. Omay Nagarakasih 03/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Yulianti / Tn. M Hamdani Nagarakasih 04/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny.Saidatul kamilah/Tn. Fazar Bantargedang 02/10 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Kokom / Tn. Abdul Basit Bantargedang 02/10 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Tati Aliyah/Tn. Parid Sukasukur 003/005 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Ucu Sulawati / Tn. Aceng Bantargedang 02/08 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Etin / Tn. Edi Nagarakasih kaler 04/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Sinta/Tn. Nandang Nagarakasih 03/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Enen /Tn. Maman Cilendek 02/08 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Linda / Tn. Agus Tegal Gede 4 04/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Tita /Tn.Martunis Sumelap 02/05 Tamansari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Dede Aah/Tn.Abdul Cibuntu 02/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Susi / Tn. Riki Alica Warungbandung 09/07 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Yati Suryati / Tn. Deni Prm.kotabaru Jl. Sukabumi 03/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28
29 Ny. Ani Sri / Tn. Imanudin Elos 02/03 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Lita / Tn. Agus Ridwan Pangadegan 04/01 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Enen / Tn. Maman Cilendek 02/08 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Nenih / Tn. Yogi Pasiripis 06/10 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Indri/Tn. Ronald Jl. Noenoeng Tisna Saputra RT 004/012 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Lina / Tn. M. Abud Kp. Jurey 05/03 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Hesti / Tn. Atep Kudang Kaler 02/01 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Nunuy /Tn. Apipudin Sindangrasa 03/04 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny Susilawati/Tn Erik Gn Kialir 02/01 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Zulfah / Tn. Asep Gn. Kialir 02/01 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny Lilis/Tn Mamat Gn Kialir 04/01 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Siti Mulyani / Tn. Ade Kebon Kalapa 03/01 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Lisna / Tn. Deden Nyompet 04/03 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Rani / Tn. Suwandi Sukamaju 01/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Siti aminah / Tn. Nahrowi Leuwigenta 02/06 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny. Rose / Tn. Agus Tomi Kebon kalapa 03/01 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44

45 Ny. Rani / Tn.Suwandi Sukamaju 01/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45

46 Ny Suminarti/Tn Asep Gn Dongkol 03/06 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46

47 Ny. Kharisma / Tn. Agus prm Borolong Indah 18/04 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 47

48 Ny. Yovi / Tn. Kamiludin Jl. Kol. Abdullah Saleh Rt 004/005 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 48
JUMLAH Rp. 2.880.000 Rp. 5.760.000
TERBILANG Tiga Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah Enam Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 01,02,03,04,05,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,25,27,28,29,30,31 Bulan Agustus Tahun 2016
An Ny.Erna / Tn. Herdi cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny.Erna / Tn. Herdi Awipari I 06/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Tuti / Tn. Dadang Awipari II 01/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Sari / Tn. Emud Awipari 03/04 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Epon / Tn. Azhar Sindang resik 03/06 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Ade Irma / Tn. Hendra Awipari 03/04 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Mela / Tn. Nanang Awipari 01/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny Melan /Tn Jajang Babakan Kramat 04/01 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Nani / Tn. Ajat Ciakar Wuluh 03/10 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Enuy / Tn. Muslih Kp. Sukasirna 04/07 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Irma / Tn. Asep Doni Kudang kidul 03/03 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Enih / Tn. Oban Bapung 02/09 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Popi / Tn. Miptah Kp. Sukasirna 01/07 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Ela Wati / Tn. Dudi KP. Asalam 05/01 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Novia / Tn. Ujang KP. Ciherang 05/01 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Erni/Tn. Yosef Kp. Peundeuy RT 003/004 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Nia / Tn. Jenal Ciherang 01/14 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Yanti N/Tn. Dudi M Cib. Kidul RT 003/007 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. N Mulyani/ Tn. Herman Cibangun Kaler I 02/10 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Tini / Tn. Iin Ciakar 03/04 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Iyam / Tn. Dayat Cibeas 02/04 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Rani / Tn. Yudi Ciherang 02/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Tria / Tn. Anggi Amongsari 02/11 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Yeni / Tn. Asep Nagarakasih 03/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Tati aliyah / Tn. Parid Sukasukur 03/05 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Ai Ipar / Tn. Cecep Nagarakasih Kaler 03/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Odah / Tn. Dodi Nagarakasih 05/04 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Tia Listiana / Tn. Joni Nagrakasih 02/04 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Sopianti / Tn. Jajang Bantargedang 03/08 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28

29 Ny. Sri Nengsih / Tn. Egi Cieurih 02/07 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Reni / Tn. Ohan Bantargedang 01/08 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Iis / Tn. Cecep Tegal Gede 03/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Yati / Tn. Deni Prm. Kotabaru 03/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Lia / Tn. Dede Cisangkir 03/06 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Sari / Tn. Dian Cilendek 06/08 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Lismawaty/Tn. Horas Prm. Kotabaru 04/12 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Yanti / Tn. Rahmat Cisangkir 02/05 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Windawati / Tn. Saepul Cilendek 05/08 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Aam / Tn. Wawa Abdul Cilendek 04/08 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Ai Nurul / Tn. Asep Cikatuncar 08/07 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Iros / Tn. Usep Jurey 05/03 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny . Yutri / Tn. Darul Puncaksari 05/05 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Ai Ani / Tn. Iwan Kertasari 07/02 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Daniyatul /Tn. Hapid Sindangrasa 03/04 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny Nuraeni /Tn Zeni Gn Kialir 03/01 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44

45 Ny. Masyuroh/Tn Ipit Negla Kidul 02/06 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45

46 Ny. Yani/ Tn Enang Negla Kidul 03/08 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46

47 Ny Tika/Tn Anda Gn Kialir 02/01 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 47

48 Ny Yanti /Tn Abdul Negla Kidul 01/08 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 48

49 Ny Tia /Tn Muslihin Negla Kidul 03/05 setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 49

50 Ny. Lisda / Tn. Egi Condong 02/02 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 50

51 Ny. Elin / Tn. Yadi Leuwigeunta 01/06 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 51

52 Ny. Yeni / Tn. Saepudin Kp. Sukajaya 03/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 52

53 Ny. Entin /Tn. Herman Kp.sukajaya 03/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 53

54 Ny. Wiwik /Tn Didin Cintapada 01/07 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 54

55 Ny. Lilih/Tn Ismail Burujul 01/05 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 55

JUMLAH Rp. 3.300.000,00 Rp. 6.600.000,00
TERBILANG Tiga Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah Enam Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Agustus2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 02,03,05,06,07,09,10,11,12,15,16,17,18,19,20,22,23,24,25,26,27,28,29,30 Bulan September Tahun 2016
An.NY. Yunita / Tn. Ujang Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 NY. Yunita / Tn. Ujang Sindangresik 03/06 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Ajah / Tn. Yudi Awipari 03/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Tati / Tn. Edwin awipari 01/03 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 NY. Biah / Tn. Cece Awipari I 06/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 NY. Reni / Tn. Irpan Cikawung 02/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Mirna / Tn. Enda Awipari 01/04 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Een / Tn. Padil Sukasirna 02/06 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny.Ida Rohayati/Tn Dedi Bapung 02/09 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Wati / Tn. Tata Cihideung 01/08 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Ai Ratna / Tn. Jeni Kp. Margamulya 03/05 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Yuni / Tn. Asep Cihideung 04/08 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Neni / Tn. Yayan Kp. Bapung 03/09 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Hilwa Khaira/Tn.Rijal Bapung 01/09 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Mimin / Tn. Hermawan Cibeas 01/05 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Laili / Tn. Edi Cibangun tengah 01/09 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Ia Sumiati/Tn. Undang Cibeas 03/03 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Ai dewi / Tn. Andri Ciherang 01/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Dede Sunarti/Tn. Yana Nagarakasih Kaler 02/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 NY. Rima / Tn. Dede Hendar Nagarakasih Kaler 01/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Dodoh / Tn. Abdul Cieurih 01/06 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Nia / Tn. Dudi Sukasukur 03/05 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Nunung / Tn. Ade Heriana Nagarakasih 01/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Wiwin / Tn. Wawan Kp. Nagarakasih 04/03 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Dede Ihah / Tn. Aceng Nagarakasih 01/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Ade Lestari/Tn. Tantan Cieurih 01/07 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Yuliani / Tn. Andri Cisangkir 02/05 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Rista / Tn. Tisna Pangadegan 04/01 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Rika / Tn. Ali Nurdin Prm Kotabaru 01/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28
29 Ny. Imay / Tn. A Rojak Cibuntu 02/10 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 Ny. Nining / Tn. Jajang Cibuntu 02/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny. Eneng / Tn. Adam Prm. Kotabaru blok 1 06/12 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny. Lia / Tn. Yanto Cisangkir 01/06 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Reslima / Tn. Tangkas Prm. Kotabaru Blok 4 03/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Sarah / Tn. Majen Prm. Kotabaru 02/17 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Enur / Tn. Johan Prm. Kotabaru Blok 3 01/17 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Lisna / Tn. Arip Tegal Gede 04/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36

37 Ny. Eulis / Tn. Tarmedi Cisangkir 02/06 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 37

38 Ny. Syifa/Tn. Dindin Cilendek 04/08 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 38

39 Ny. Neneng Vera/Tn.Budi Prm Kotabaru 03/03 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 39

40 Ny. Yuningsih /Tn. Anda Puncaksari 05/03 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 40

41 Ny. Siti /Tn. Nana Kp. Jati 01/04 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 41

42 Ny. Gina / Tn. Diana Babakan Nyanggahurip 04/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 42

43 Ny. Eneng Nani/Tn. Jejen Kp. Bb. Cikawung RT 004/001 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 43

44 Ny Juju/Tn Abdul Negla Kidul 03/08 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 44

45 Ny. Erni / Tn. Iwan Negla Kidul 03/05 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 45
46 Ny.Ade Iis/Tn Aming Negla Kidul 03/08 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 46

47 Ny. Sinta /Tn. Soni Gn. Muncang 01/02 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 47

48 Ny. Ai / Tn. Sulaeman Ranggon 02/03 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 48

49 Ny. Itoh / Tn. Suherman sukamaju 01/04 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 49

50 Ny. Dini /Tn. Teten Leuwigenta 03/05 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 50

51 Ny. Maya/ Tn. Diki Condong 03/02 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 51

JUMLAH Rp. 3.060.000,00 Rp. 6.120.000,00
TERBILANG Tiga Juta Enam Puluh Ribu Rupiah Enam Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 30 September 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 01,04,05,07,08,09,10,16,18,20,21,22,23,25,26,27,28,30,31 Bulan Oktober Tahun 2016
An. Ny. Yulianti/Tn. Anton Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 NY. Yulianti / Tn. Anton Talangsari 06/01 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Ade Riani / Tn. Erwan 04/02 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Dwi Anggraeni/Tn. Atam Cibangun kaler 01/11 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Neneng / Tn. Cecep Cibeas 01/05 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Sri S/Tn. Boni Cibangun Kidul 03/13 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Dian H/Tn. Dian H Cib. Kidul RT 003/013 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Yuli / Tn. Hidayat Cibeas 02/03 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Rani / Tn. Yayat Ciherang 02/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Siti Hapisoh / Tn. Aripin Ciakar cibeas 02/04 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Anis Suryani/Tn. Usup Bantargedang 02/08 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny. Elit / Tn. Dadang Nagarakasih 03/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Awang/ Tn. Ade Irawan Nagarakasih 01/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12
13 Ny. Siti Manah / Tn. Sona Bantar gedang 05/09 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Eti Rosmiati/Tn. Deni Nagarakasih 04/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Itat / Tn. Jamil Nagarakasih Kaler 02/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Maria Julfa / Tn. Hartaman Bantargedang Kaler 03/09 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Elis Hayati/Tn.Asep Nagrakasih Kaler 02/02 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny.Ira Herawati/Tn. Ali Nagarakasih 01/03 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Rohimah/Tn.Yadi Nagarakasih 03/02 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny. Maya/Tn. Gun-gun Kp. Cisangkir RT 001/005 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Nonah / Tn. Saepuloh Tegal Gede 04/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Ai Imas / Tn. Deni Pasiipis 05/10 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Rista Nurul/Tn. Tisna Pangadegan 04/01 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Reslima/Tn. Tangkas PRM Kotabaru 03/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

25 Ny. Yesi/Tn.Ari Ilan Kotabaru 02/18 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 25

26 Ny. Dita/Tn. Dicky Kp. Cikatuncar 008/007 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 26

27 Ny. Sumiati / Tn. Mimin Nyanggahurip 02/02 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 27

28 Ny. Hety /Tn. Ricky Jl. Khoer afandi 01/01 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 28
29 Ny.Nengsri/Tn Budiyana Gn muncang 01/09 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 29

30 NY.Elis/Tn Yahya Negla Kaler 02/04 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 30

31 Ny.Nia Sumiati/Tn M Jamaludin Negla 04/04 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 31

32 Ny Ae/ Tn Gio Negla 03/04 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 32

33 Ny. Nia Nuroniah/Tn. Sabri cintapada 02/07 setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 33

34 Ny. Aas / Tn. Agus leuwigenta 05/05 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 34

35 Ny. Nurlia/Tn. Abas Nyompet 04/03 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 35

36 Ny. Erna / Tn. Piki Ramdani Gn. Dongkol 03/06 Setiaratu 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 36
JUMLAH Rp. 2.160.000,00 Rp. 4.320.000,00
TERBILANG Dua Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah Empat Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 31 Oktober 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar

drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 01,03,04,05,06,08,11,13,14,15,16,18,23 Bulan November Tahun 2016
An. Ny. Ela / Tn. Ujang Irman Cs
CDR 5.2.2.15.01
JUMLAH YANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
1 Ny. Ela / Tn. Ujang Irman Jl. Cikawung 05/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

2 Ny. Rosi / Tn. Gian Cikawung 05/05 Awipari 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

3 Ny. Leti/Tn. Dani Kp. Ciherang RT 002/002 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

4 Ny. Irna/Tn. Nurdin Kp. Ciherang RT 003/002 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

5 Ny. Lia/Tn. Anggi Kp. Ciherang RT 001/002 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

6 Ny. Sani / Tn. Asep Cibangun Tengah 03/09 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

7 Ny. Eva Nurpalah/Tn. Ade Cibeas 02/05 Ciherang 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

8 Ny. Irma / Tn. Ali Aji Ciherang 03/03 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

9 Ny. Intan / Tn. Firmansyah Kudang Kidul 01/03 Ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

10 Ny. Ayu / Tn. Tia Babakan kramat 04/01 ciakar 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

11 Ny Siti Pahliana/Tn. Handri Bantar Gedang 04/09 Kersanegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

12 Ny. Enur / Tn. Mahdar Tegalgede 03/11 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12

13 Ny. Dini Aryani/Tn. Uci Kp. Ps. Ipis RT 004/010 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

14 Ny. Yuliani / Tn. Andi Cisangkir 02/05 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

15 Ny. Eti / Tn. Asep Pasir ipis 01/10 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

16 Ny. Emi / Tn. Ajis pabrik 02/02 Kotabaru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

17 Ny. Heni/Tn. Indra Kp. Cikatuncar Rt 005/007 Kota Baru 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

18 Ny. Novi / Tn. Sandi Bbakan Cikawung 04/01 Margabakti 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18

19 Ny. Ai Titin / Tn. Elan Negla Kaler 03/03 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

20 Ny.Ai Wida /Tn Yushan Gn muncang 01/09 Setiajaya 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

21 Ny. Ai Siti / Tn. Parik leuwigenta 02/05 setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

22 Ny. Oma / Tn. Suherlan Lewigenta 03/06 Setianegara 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22

23 Ny. Kokom / Tn. Yayat Lewigenta 03/06 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 23

24 Ny. Imas/Tn. Jana Perm GSA Rt 004/003 1 or x 2 hr Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 24

JUMLAH Rp. 1.440.000 Rp. 2.880.000
TERBILANG Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah Dua Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibayar Lunas dibayar Tasikmalaya, 30 November 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Mengetahui Tgl .
Puskesmas Cibeureum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar
 drg. Titin Hajari Hj. Cicih Sumiarsih, STr, Keb Eti Nurbaeti, Am. Keb Tria Ratna Ayu, Am. Keb
NIP. 19771122 200312 2 006 NIP. 19650222 198603 2 007 NIP. 19750922 200604 2 010 NIP. 19870405 201101 2 002
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED CIBEUREUM
Jl. KH Khoer Affandi No. 121 Kel. Kota Baru Kec. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
Daftar Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Transport Pas
Untuk Kegiatan Jaminan Persalinan Puskesmas Cibeureum
Tanggal 01,03,04,05,06,08,11,13,14,15,16,18,23 Bulan November Tahun 2016
An. Ny. Ela / Tn. Ujang Irman Cs
CDR 5.2.2.15.01

NO NAMA PASIEN ALAMAT RINCIAN

1 1 or x 2 hr

2 1 or x 2 hr

3 1 or x 2 hr

4 1 or x 2 hr

5 Ny. Ratna/Tn. Ramdan Kp. Ciherang Wetan RT 003/002 1 or x 2 hr

6 1 or x 2 hr

7 1 or x 2 hr

8 1 or x 2 hr

9 1 or x 2 hr

10 1 or x 2 hr

11 1 or x 2 hr

12 1 or x 2 hr

13 1 or x 2 hr

14 1 or x 2 hr

15 1 or x 2 hr

16 1 or x 2 hr

17 1 or x 2 hr

18 1 or x 2 hr
19 1 or x 2 hr

20 1 or x 2 hr

21 1 or x 2 hr

22 1 or x 2 hr
JUMLAH Rp. 1.320.000
TERBILANG Satu Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
TASIKMALAYA
PONED CIBEUREUM
. Cibeureum Kota Tasikmalaya - JABAR
m Daerah Dalam Rangka Transport Pasien
n Puskesmas Cibeureum
18,23 Bulan November Tahun 2016

JUMLAH YANG
SATUAN BIAYA TANDA TANGAN
DITERIMA
Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 1

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 2

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 3

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 4

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 5

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 6

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 7

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 8

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 9

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 10

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 11

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 12

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 13

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 14

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 15

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 16

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 17

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 18
 Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 19

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 20

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 21

Rp 60.000,00 Rp 120.000,00 22
Rp. 1.320.000 Rp. 2.640.000
Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah Dua Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah