BIDAN BIDAN

Eti nurbaeti AM.Keb Eti nurbaeti AM.Keb

Jl.Rajawali .Negla Kaler Jl.Rajawali .Negla Kaler
Setiajaya-Cibeureum Setiajaya-Cibeureum
Kota Tasikmalaya Kota Tasikmalaya

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No.................................... No....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama: :............................................................................................... Nama: :...............................................................................................
Umur: :............................................................................................... Umur: :...............................................................................................
Suami :............................................................................................... Suami :...............................................................................................
Alamat :............................................................................................... Alamat :...............................................................................................

Yang tersebut diatas telah melahirkan bayi : tunggal/kembar anak ke.......... (....................) pada Yang tersebut diatas telah melahirkan bayi : tunggal/kembar anak ke.......... (....................) pada
pukul:..........WIB,Hari....................Tanggal...................Bulan ............................Tahun...................... pukul:..........WIB,Hari....................Tanggal...................Bulan ............................Tahun......................
Jenis Kelamin :Laki laki / perempuan. BB:..................Gram, PB:.................CM, LK:............CM. Jenis Kelamin :Laki laki / perempuan. BB:..................Gram, PB:.................CM, LK:............CM.
Dan di beri nama:................................................................................................................................. Dan di beri nama:.................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,dan untuk digunakan sebagaimana Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya,dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Tasikmalaya................................... Tasikmalaya...................................

Penolong persalinan, Penolong persalinan,

Bd.Eti Nurbaeti AM.Keb Bd.Eti Nurbaeti AM.Keb

Nip.197509222006042010 Nip.197509222006042010