PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN KEPERAWATAN

STANDAR 1.FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan Keperawatan diorganisir dan dikelola agar dapat

memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai
dengan standar yang ditetapkan.

S.1.P.1. Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan

keperawatan dengan kegiatan pelayanan keperawatan.

Skor
0 = Misi, falsafah dan tujuan keperawatan tidak ada
hubungan dengan kegiatan pelayanan keperawatan.
1 = Ada hubungan antara tujuan dengan kegiatan
pelayanan, tetapi misi, falsafah tidak berhubungan.
2 = Ada hubungan antara misi, falsafah dan tujuan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan tetapi tidak jelas.
3 = Ada hubungan jelas antara misi, falsafah dan tujuan
dengan kegiatan pelayanan keperawatan tetapi tidak
konsisten.
4 = Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan tetapi belum ada
evaluasi.
5 = Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan dengan
kegiatan pelayanan keperawatan sudah ada evaluasi dan
tindak lanjut.

D.O. = a. Yang dimaksud dengan konsistensi adalah hubungan

yang langsung dan terus menerus antara falsafah dan
tujuan keperawatan dengan kegiatannya, sehinga
mengarah pada target khusus yang disebutkan di
dalam visi dan misi rumah sakit.
b. Yang dimaksud dengan misi adalah penjelasan
tentang upaya yang dilakukan oleh Bidang
Keperawatan untuk mencapai Visi RS.
c. Yang dimaksud falsafah adalah : uraian tentang nilai-
nilai/ keyakinan dasar (inti) keperawatan antara lain :
komitmen untuk pemberian pelayanan yang bermutu,
pemerataan pelayanan, tidak membedakan,
penghormatan terhadap harkat dan martabat
manusia.
d. Yang dimaksud dengan tujuan adalah : merupakan
pernyataan apa yang ingin dicapai oleh bidang
keperawatan.
Falsafah dan tujuan merupakan dasar untuk
membuat perencanaan strategik bidang keperawatan.
C.P. =

85
 D = Dokumen tentang visi, misi rumah sakit, misi, falsafah
dan tujuan bidang keperawatan termasuk tujuan
keperawatan tiap unit, khusus serta laporan
kegiatannya. Rencana kerja bidang pelayanan
keperawatan. Termasuk di dalamnya SK, Kebijakan, dan
lain-lain termasuk evaluasi.

O = Perilaku dan kegiatan keperawatan yang mencerminkan

pemahaman / penghayatan misi, falsafah dan tujuan
keperawatan.

W = - Direktur rumah sakit.

- Kabid / Kasie Keperawatan.
- Ka Ruang.
- Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Skor : 2

Keterangan / Catatan :

Misi dan tujuan keperawatan pada tiap unit keperawatan[tujuan kep

di:unit bedah ,peny dalam,ika,tht ,mata,IBS ,UGD , ICU HD ,peristi }dll
harus mengacu pada visi dan misI RSUD PIDIE ,sosialisasikan kepada
,unit terkait yang diengkapi undangan ,absensi, serta notulen.buat SK
DIR tentang pemberlakuan misi,falsafah dan tujuan keperawatan dari
tiap unit kerja, Buat program kerja bidang kep tahun 2012-2015 dibuat
rinci dg sub kegiatannya,buat SK DIR tentang pemberlakuan PROGJA
BIDWAT lampirkan proses penyusunan misi,falfah dan tujuan dengan
UAN. sebaiknya dibuat evaluasi setiap tahun

86
 STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pendekatan secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan

keperawatan yang berorientasi kepada kebutuhan pasien.

S.2.P.1. Ada struktur organisasi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban,

tanggung jawab serta hubungan kerja dengan unit lain untuk
menyelenggarakan pelayanan keperawatan.

:
Skor
0 = Tidak ada struktur organisasi.
1 = Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada
struktur organisasi rumah sakit.
2 = Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada
struktur organisasi rumah sakit yang menggambarkan secara jelas
garis komando,garis koordinasi, tanggung jawab dan kewenangan,
baik struktural maupun fungsional.
3 = Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada
struktur organisasi rumah sakit yang menggambarkan secara jelas
garis komando, garis koordinasi, tanggung jawab, kewenangan
dan ada uraian tugas serta ada perawat yang menduduki jabatan
sesuai struktur organisasi.
4 = Ada struktur organisasi keperawatan yang mengacu kepada
struktur organisasi rumah sakit yang menggambarkan secara jelas
garis komando, garis koordinasi, tanggung jawab, kewenangan
dan ada uraian tugas, ada perawat yang menduduki jabatan
sesuai struktur organisasi, serta dipahami oleh pengelola
keperawatan ( Kabid / Kasie Karu ).
5 = Struktur organisasi yang lengkap seperti tersebut di atas dipahami
baik oleh tenaga keperawatan pengelola maupun tenaga
keperawatan pelaksana.
D.O : 1. Asuhan keperawatan terdiri dari asuhan keperawatan dan
asuhan kebidanan
2. Tenaga keperawatan terdiri dari Perawat dan Bidan ( PP No. 32
tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan)
3. Pengelola keperawatan struktural meliputi: Direktur/ Wakil
Direktur Keperawatan, Bidang/ Departemen Keperawatan, Seksi
Keperawatan; Pengelola keperawatan fungsional meliputi:
Komite Keperawatan, Kepala Keperawatan rawat inap/rawat
jalan/gawat darurat/kepala ruangan.
Uraian tugas mencakup :
(1). Kualifikasi tenaga untuk jabatan petugas yang bersangkutan
(2). Garis komando dan kewenangan
(3). Fungsi dan tanggung jawab
C.P :
D = 1. Struktur organisasi Bidang Keperawatan di RS.
2. Struktur organisasi di instalasi ( fungsional ).
3. Dokumen uraian tugas tenaga keperawatan Struktural dan
Fungsional.
O = 1. Adakah tenaga keperawatan yang menduduki jabatan sesuai
struktur organisasi.
2. Apakah uraian tugas dilaksanakan secara konsekuen.
W = 1. Direktur rumah sakit.

87
 2. Kabid / Kasie Keperawatan.
3. Karu / Kepala Bangsal.
4. tenaga keperawatan pelaksana.
Skor :
1
Keterangan / Catatan :
Buat Struktur organisasi struktural dan fungsional lengkpi dengan uraian tugas
yang lengkap dan rinci dimulai KABID, KASIE KARU. KATIM CI dll termasuk
urtug di unit khusus ( IBS UGD ICU HD PERISTI )tapi tidak berbentuk SPO.
Buat SK DIR tentang pemberlakuan STRUKTUR ORGASi, Lampirkan SK DIR
tentang penunjukan Perawat sebagai KABID,KASIE,KARU(struktur fungsional)
ada bukti sosialisasi struktur orgas baik untuk pengelola maupun pelaksana.

88
 S.2.P.2. Ada kerjasama tertulis antara rumah sakit dengan institusi
pendidikan formal keperawatan dan pendidikan bidan
yang berkaitan dengan digunakannya rumah sakit sebagai
lahan pendidikan / pelatihan bagi siswa / mahasiswa dari
luar rumah sakit.
Skor :
0 = Tidak ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara
rumah sakit dengan institusi pendidikan keperawatan dan
pendidikan bidan.
1 = Ada dokumentasi tertulis tentang persetujuan rumah sakit
menjadi tempat praktek siswa / mahasiswa keperawatan dan
pendidikan bidan.
2 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan institusi pendidikan keperawatan dan pendidikan
bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
3 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan institusi pendidikan keperawatan dan pendidikan
bidan yang dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak,
yang mencakup fungsi dan tanggung jawab, hak dan kewajiban
masing- masing pihak.
4 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi
dengan system evaluasi program bimbingan, ada SK
penunjukan sebagai Clinical Instructur ( pembimbing ).
5 = Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama yang dilengkapi
dengan sistem evaluasi program bimbingan, ada catatan
kegiatan bimbingan peserta didik, batas waktu program
bimbingan , batasan uraian kegiatan / hal yang boleh dan tidak
boleh dikerjakan oleh peserta didik dan sanksi.
D.O : Ada dokumentasi tertulis perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan institusi pendidikan keperawatan dan pendidikan
bidan.
C.P :
D = 1. Dokumen perjanjian kerjasama.
2. Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.
3. SK RS penunjukan tenaga keperawatan sebagai
pembimbing.
4. Dokumen pelaksanaan program bimbingan.
5. Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.
O = 1. Dokumen perjanjian kerjasama.
2. Dokumen / program bimbingan termasuk sistem evaluasinya.
3. SK RS penunjukan dan pendidikan bidan sebagai
pembimbing.
4. Dokumen pelaksanaan program bimbingan.
5. Daftar siswa / mahasiswa yang praktek di rumah sakit.
W = 1. Direktur rumah sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan.
3. Kabid Diklat rumah sakit.
4. Karu.
5. Pembimbing.

89
Skor :
0
Keterangan/Catatan :
MOU YANG telah ada harus di kumpulkan di KABID. Buat daftar institusi yang
praktek di RSUD PIDIE, Buat SK penunjukan perawat sebagai pembimbing
klinik, Pembimbing klinik yang belum mempunyai sertifikat yang telah
mempunyai SK direktur segera mengikuti pelatihan CI,
Buat kebijakan RS tentang batasan uraian kegiatan ,hal yang boleh dan tidak
boleh dikerjakan oleh peserta didik,lampirkan data mahasiswa praktek dengan
absensinya,agar ada dokumen kegiatan bimbingan, buat laporan program
bimbingan yang dibuat Ci yang diketahui oleh Kabid

90
 S.2.P.3. Ada Standar Asuhan Keperawatan ( SAK ) sebagai
pedoman pemberian Asuhan Keperawatan.

Skor :
0 = Tidak tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.
1 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan.
2 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan dan
diberlakukan oleh Direktur rumah sakit sebagai pedoman
dalam memberikan asuhan keperawatan.
3 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah
dengan Standar Asuhan Keperawatan khusus dan
diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
4 = Tersedia buku Standar Asuhan Keperawatan ditambah
dengan Standar Asuhan Keperawatan khusus dan
diberlakukan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan, dan disebarluaskan untuk dipahami oleh
seluruh tenaga keperawatan.
5 = Ada dokumen/catatan asuhan keperawatan tiap pasien yang
mencerminkan penerapan standar asuhan keperawatan /
kebidanan.
D.O : Yang disebut dengan SAK adalah Standar Asuhan
Keperawatan meliputi standar asuhan keperawatan
yang ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan Pedoman di
rumah sakit dan standar asuhan kebidanan yang
ditetapkan oleh Depkes dan dijadikan pedoman di RS.
Sedangkan SAK Khusus adalah Standar Asuhan yang dibuat
oleh rumah sakit untuk 10 kasus terbanyak untuk masing-
masing unit pelayanan.
C.P :
D = 1. Ada buku Standar Asuhan Keperawatan dan Standar
Asuhan Kebidanan (SAK ).
2. SK Direktur RS tentang penerapan SAK di RS.
3. Ada juknis penerapan SAK.
4. Dokumentasi asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan yang mencerminkan penerapan SAK.
O = Pelaksanaan kegiatan keperawatan yang sedang dilakukan
oleh tenaga keperawatan ( untuk menilai / mengukur apakah
pelaksanaan keperawatan dan kebidanan tersebut sesuai
dengan kriteria yang ada dalam SAK ).
W = 1. Direktur rumah sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan.
3. Karu.
4. Tenaga keperawatan Pelaksana.

0
Skor :

91
Keterangan / Catatan :
AGAR ada buku SAK acuan dari DEPKES SAK TERDIRI DARI sak keperawatan
dan SAK KEBIDANAN. DIBUAT SESUAI dengan 10 kasus terbanyak di tiap
unit.(IKA OBGYN,BEDAH ,PENYAKIT DALAM dll ) Buat format pengkajian
keperawatan , Buat juknis penerapan SAK , SAK DIDISTRIBUSI KESETIAP UNIT,
agar ada bukti pendistrusian tsbt, Dokumen
asuhan keperawatan harap dilengkapi sesuai dengan SAK yang telah diberikan
pengesahan oleh direktur .Buat SK DIR tentang pemberlakuan SAK

92
 S.2.P.4. Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang
tepat, tersedia bagi staf dalam bentuk yang mudah
dimengerti untuk digunakan dalam menyampaikan
pelayanan kepada pasien/klien serta untuk pengelolaan
pelayanan

Skor :
0 = Tidak tersedia informasi
1 = Hanya ada 1 (satu) jenis informasi
2 = Hanya ada 2 (dua) jenis informasi
3 = Hanya ada 3 (tiga) jenis informasi
4 = Hanya ada 4 (empat) jenis informasi
5 = Memenuhi 5 (lima) jenis informasi yang diberikan
D.O : Informasi adalah penjelasan dari tenaga keperawatan
kepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang harus
diketahui sejak masuk rumah sakit, selama perawatan
sampai pulang.
Informasi yang harus diberikan terdiri dari :
1. Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarga
2. Informasi tentang petugas yang akan merawat
3. Informasi tentang catatan perkembangan kondisi
pasien dan rencana asuhan keperawatan dan asuhan
kebidanan
4. Informasi tentang waktu konsultasi
5. Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge
planning)

C.P :
D = - Ada ketentuan tertulis
- Dokumen informasi tersedia, mudah dijangkau / diperoleh
dan mudah dimengerti
- Dokumentasi pemberian informasi dalam catatan
keperawatan dan kebidanan
- Jadwal konsultasi dokter
- Ketentuan tertulis/ kebijakan rumah sakit tentang
informasi yang harus diberikan
O = Apakah kegiatan pemberian informasi dilaksanakan
W = - Kabid / Kasie keperawatan
- Tenaga keperawatan pelaksana
- Pasien dan keluarga

Skor : 0

93
Keterangan / Catatan :
Buat SK tentang Informasi yang diberikan keada pasien : Peraturan
RS, Hak dan kewajiban pesan dan keluarga, Informasi petugas ,
perkembangan pasien, waktu konsultasi dokter persiapan pasien
pulang Discharge planning harap terisi lengkap, lengkapi informasi
dengan tanda bukti dari pasien atau keluarga.

94
 STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan Keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan.

S.3.P.1. Pelayanan Keperawatan Rumah Sakit dipimpin oleh

seorang perawat dengan kualifikasi Manager yang
ditetapkan dalam uraian tugas pada bagan / struktur
organisasi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit.

Skor :
0 = Pimpinan keperawatan bukan seorang tenaga keperawatan.

1 = Pimpinan keperawatan adalah seorang tenaga keperawatan

berpengalaman
2 = Pimpinan keperawatan adalah seorang tenaga keperawatan
berpengalaman dengan pendidikan manajemen
3 = Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan
pendidikan D III dengan pengalaman sekurang - kurangnya 2
tahun dengan pendidikan manajemen.
4 = Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan
pendidikan D III dan pengalaman sekurang - kurangnya 5
tahun atau S 1 keperawatan dengan pengalaman sekurang -
kurangnya 2 tahun, dan pendidikan tambahan bidang
manajemen.
5 = Pimpinan keperawatan adalah seorang perawat dengan
pendidikan S I keperawatan dengan pengalaman sekurang-
kurangnya 5 tahun atau S 2 keperawatan dengan
pengalaman sekurang-kurangnya 2 tahun.
D.O : Pimpinan keperawatan di rumah sakit adalah jabatan
struktural dengan pendidikan / pelatihan bidang manajemen
minimal 2 minggu ( 80 jam ).
C.P :
D = Dokumen kualifikasi / persyaratan untuk penentuan jabatan /
pimpinan keperawatan rumah sakit, yang mencantumkan
persyaratan
- Akademik / Pendidikan.
- Pengalaman kerja.
- Kemampuan managerial.
O =
W = - Direktur Rumah sakit.
- Kabid / Kasie Perawatan.
- Ka Ruang.
- Tenaga keperawatan Pelaksana.

Skor : 4

95
Keterangan / Catatan :
Pimpinan keperawatan sebaiknya lulusan sarjana keperawatan,lampirkan
ijazah pendidikan terakhir (D3,Skep ,Ners,Magister kep.) termasuk SK
PENUNJUKAN sebagai Kabid , lampirkan sertifikat Pelatihan Managemen
keperawatan 80 jam, BIO DATA Kabid

96
 S.3.P.2. Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan
standar ketenagaan, fungsi Rumah Sakit dan
kebutuhannya.

Skor :
0 = Tidak ada pola ketenagaan keperawatan.
1 = Ada dokumen pola ketenagaan keperawatan yang meliputi
jumlah dan kategori tenaga keperawatan secara keseluruhan
di rumah sakit ( besifat makro ).
2 = Ada dokumen pola ketenagaan bersifat makro dan mikro dari
tiap unit pelayanan yang melipui jumlah dan kategori tenaga.
3 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data
yang lengkap dari tiap tenaga keperawatan per unit
pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman kerja
dan diklat yang diikuti.
4 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data
yang lengkap dari tiap tenaga keperawatan per unit
pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman kerja
dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan
terhadap standar ketenagaan, fungsi dan kebutuhan rumah
sakit.
5 = Ada dokumen ketenagaan (makro dan mikro) disertai data
yang lengkap dari tiap tenaga keperawatan per unit
pelayanan meliputi : biodata, pendidikan, pengalaman kerja
dan diklat yang diikuti dan ada evaluasi pola ketenagaan,
fungsi dan kebutuhan rumah sakit serta ada tindak lanjut dari
hasil evaluasi pola ketenagaan.
D.O : 1. Standar dari ketenagaan keperawatan adalah penetapan
kebutuhan tenaga keperawatan baik jumlah maupun
kualifikasi untuk melaksanakan pelayanan yang telah
ditetapkan.
2. Pola ketenagaan adalah gambaran tentang jumlah,
kualifikasi dan distribusi tenaga keperawatan yang
disediakan rumah sakit.
3. Standar dan Pola ketenagaan harus ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit setempat yang digunakan sebagai
acuan untuk membuat perencanaan dan pembinaan karir
pegawai.
C.P :
D = 1. Standar ketenagaan keperawatan.
2. Pola ketenagaan keperawatan
3. Daftar tenaga keperawatan tiap unit kerja
4. Dokumen sistem penugasan tenaga keperawatan.
5. Dokumen program mutasi dan rotasi.
6. Dokumen pelaksanaan program mutasi dan rotasi
O = Apakah pola ketenagaan keperawatan yang ada tersebut
sesuai dengan ketentuan khususnya di tiap instansi atau
ruang rawat dan lain - lain.
W = 1. Direktur Rumah Sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan.
3. Karu.

97
Skor : 0

Keterangan / Catatan :
Agar ADA standar ketenagaan keperawatan, Buat Pola ketenagaan mengacu
pada Standar RS, Buat SK DIR untuk pemberlakuan standar ketenagaan , agar
ada daftar tenaga keperawatan di tiap unit kerja,Buat sistem penugasan sesuai
dengan kebijakan RS, Buat program rotasi dan mutasi, Harus ada dukumen
pelaksanaan program rotasi dan mutasi yang disesuaikan dengan ketentuan RS
,harus ada evaluasi p0la ketenagaan serta tindak lanjut dari hasil evaluasi pola
ketenagaan

98
 S.3.P.3. Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit
untuk mempunyai pegawai yang mampu secara bersama-
sama meningkatkan mutu pelayanan dan mencapai cita -
cita yang menjadi sasaran.

Skor :
0 = Tidak ada perencanaan tenaga keperawatan.
1 = Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan
kualifikasi rumah sakit secara keseluruhan (makro).
2 = Ada perencanaan tenaga keperawatan meliputi jumlah dan
kualifikasi ditiap unit kerja ( mikro ).
3 = Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan
mikro, meliputi jumlah dan kualifikasi, berdasarkan standar
ketenagaan.
4 = Ada perencanaan tenaga keperawatan secara makro dan
mikro, meliputi jumlah dan kualifikasi, berdasarkan standar
ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga keperawatan
tiap unit kerja.
5 = Ada dokumen perencanaan tenaga keperawatan yang
merupakan bagian integral perencanaan tenaga rumah sakit,
meliputi jumlah dan kualifikasi tenaga sesuai standar
ketenagaan dan hasil analisis kebutuhan tenaga keperawatan
tiap unit kerja.,
D.O : 1. Perencanaan ketenagaan disetiap unit kerja yang meliputi
jumlah dan kualifikasi tenaga berdasarkan standar
ketenagaan dan kebutuhan jenis pelayanan.
2. Data analisis kebutuhan tenaga mengacu kepada DATA dan
informasi rumah sakit tentang beban kerja dan fungsi
rumah sakit, kapasitas tempat tidur, BOR dan tata ruang.
C.P :
D = 1. Standar ketenagaan berdasarkan cara penghitungan yang
ditetapkan rumah sakit.
2. Perencanaan tenaga keperawatan secara makro,
merupakan bagian integral dari perencanaan ketenagaan
di rumah sakit.
3. Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro, disetiap
unit kerja.
O = Apakah tersedia tenaga keperawatan disetiap unit kerja
meliputi jumlah dan kualifikasi sesuai dengan perencanaan.

W = 1. Direktur Rumah Sakit

2. Kabid / Kasie / Pimpinan keperawatan
3. Karu

Skor : 0

99
Keterangan / Catatan :
Buat perencanaan tenaga kep secara mikro dan makro, berdasarkan standar
dan pola ketenagaan RS terintegrasi dengan perencanaan ketenagaan RS
Lengkapi perencanaan ketenagaan dengan hasil analisis perhitungan dari setiap
ruangan sesuai dengan data mutakhir

100
 S.3.P.4. Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen,
seleksi dan prosedur penunjukan yang sesuai dengan
ketentuan dan kriteria dengan kebijakan rumah sakit
tentang sumber daya manusia.

Skor :
0 = Tidak ada proses rekruitmen tenaga keperawatan.
1 = Ada sistem rekruitmen tenaga keperawatan.
2 = Ada sistem rekruitmen dan persyaratan atau kualifikasi,
kompetensi yang ditetapkan.
3 = Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan
kompetensi yang ditetapkan, dan ada tim rekrutmen RS
yang melibatkan unsur keperawatan.
4 = Ada sistem rekruitmen, ada persyaratan kualifikasi dan
kompetensi yang ditetapkan, dan ada tim rekrutmen RS
yang melibatkan unsur keperawatan dan dokumen
pelaksanaan proses rekrutmen dan seleksi tenaga
keperawatan.
5 = Ada sistem rekrutmen, ada persyaratan kualifikasi dan
kompetensi yang ditetapkan, dan ada tim rekrutmen RS yang
melibatkan unsur keperawatan dan dokumen pelaksanaan
proses rekrutmen dan seleksi tenaga keperawatan, serta ada
evaluasi dan tindak lanjut.
D.O : 1. Proses rekruitmen dan seleksi adalah sistem penerimaan
tenaga keperawatan baru, sesuai dengan kompetensi yang
dipersyaratkan, meliputi pendidikan, pelatihan pengalaman,
perawat / bidan teregistrasi.
2. Proses rekruitmen, seleksi dan penempatan ditetapkan oleh
pimpinan RS sebagai acuan dalam menerima dan
menempatkan tenaga keperawatan.
3. Yang dimaksud sistem rekrutmen dan seleksi adalah
mekanisme penerimaan tenaga keperawatan baru oleh tim
rekrutmen rumah sakit yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
C.P :
D = 1. Adanya SOP rekruitmen tenaga keperawatan
2. Adanya Tim rekruitmen RS yang melibatkan unsur
keperawatan.
3. Ada persyaratan kualifikasi dan kompetensi tenaga
keperawatan (mencakup pendidikan, pelatihan,
pengalaman kerja, dan status tenaga keperawatan
teregistrasi).
4. Ada dokumen proses rekruitmen dan seleksi tenaga
keperawatan.
O = Ada tenaga yang memiliki kompetensi yang dipersyaratkan di
tiap unit kerja.
W = 1. Kepala Personalia / Kepegawaian.
2. Tim rekruitmen dan seleksi.
3. Kabid / Pimpinan Kepala RS.
4. Tenaga keperawatan pelaksana

101
Skor : 0

Keterangan / Catatan :
Buat SPO rekruitmen tenga keperawatan , Buat SK tim rekrutmen RS yang
melibatkan kepearwatan, lengkapi dengan persyaratan kualifikasi dan
kompetensi tenaga kep dan kebidanan yang meiputi pendidikan,pelatihan
,pengalaman kerja, status tenaga yang teregristrasi dll harus ada pembuktian
proses rekruitmen tsbt

102
 S.3.P.5. Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga
keperawatan yang mempunyai kemampuan yang baik
pada setiap giliran jaga.

Skor :
0 = Tidak ada jadwal dinas.
1 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu.
2 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan
jumlah dan kategori tenaga keperawatan.
3 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan
jumlah dan kategori tenaga keperawatan, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift.
4 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan
jumlah dan kategori tenaga keperawatan yang
berkemampuan baik pada shift pagi, ada penunjukan tenaga
keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan
pembagian tugas yang jelas.
5 = Ada jadwal dinas yang dibuat oleh Karu, yang mencerminkan
jumlah dan kategori tenaga keperawatan yang
berkemampuan baik pada setiap shift, ada penunjukan
tenaga keperawatan sebagai penanggung jawab shift, dan
pembagian tugas yang jelas.
D.O : - Yang dimaksud dengan kategori adalah klasifikasi tenaga
keperawatan menurut latar belakang pendidikan dan
pengalaman kerja yang ditetapkan ole RS.
- Yang dimaksud dengan tenaga keperawatan yang
mempunyai kemampuan yang baik adalah SPK sekurang -
kurangnya dengan pengalaman 5 tahun, D III sekurang -
kurangnya berpengalaman 3 tahun dan S 1 Keperawatan /
D IV Kebidanan dengan pengalaman 1 tahun.
C.P :
D = 1. Dokumen jadwal dinas tenaga keperawatan pada unit
kerja yang mencantumkan :
- Jumlah.
- Jenis / kategori tenaga keperawatan .
- Penentuan penanggung jawab / koordinator jaga.
- Uraian tugas.
2. Dokumen / peraturan tertulis tentang penunjukan tenaga
keperawatan pengganti.
O = Apakah jadwal dinas tersebut dilaksanakan secara
konsekwen.
W = Ka.Bid / Kasie Keperawatan.

Skor : 3

103
Lengkapi jadwal dinas yng menggambarkan adanya tenaga yang
memiliki kemampuan yang baik ,harus ada legal aspek

104
 S.3.P.6. Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat
diserahi tanggung jawab dan kewenangan saat kepala
keperawatan tidak bertugas.

Skor :
0 = Tidak ada tenaga keperawatan pengganti.
1 = Ada tenaga keperawatan pengganti.
2 = Ada tenaga keperawatan pengganti dengan peran dan fungsi
yang tidak jelas.
3 = Ada tenaga keperawatan pengganti dengan fungsi jelas.
4 = Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas
dan kualifikasi minimal setara dengan Kepala Ruangan.
5 = Ada perawat pengganti dengan peran dan fungsi yang jelas
dan kualifikasi minimal setara dengan Kepala Ruangan dan
ada laporan pelaksana tugas.
D.O : Yang dimaksud dengan pengganti Kepala Keperawatan
adalah mengganti fungsi Kepala Keperawatan di luar jam
dinas.
C.P :
D = 1. Peraturan tertulis tentang tugas jaga untuk mewakili
Kepala Keperawatan di luar jam kerja, dilengkapi dengan
persyaratan, pedoman sistem pendelegasian tugas, uraian
tugas, sistem pencatatan & pelaporan.
2. Jadwal dinas.
3. Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.
O = Apakah betul ada perawat jaga yang mewakili Kepala
Keperawatan pada sore, malam hari, serta hari libur.
W = 1. Direktur Rumah Sakit.
2. Kabid / Kasie Keperawatan
3. Karu.
4. Tenaga Keperawatan Pelaksana.

Skor : 2

Keterangan / Catatan :
Perbaiki dan Lengkapi sistem pencatatan dan pelaporan bagi kepala jaga
dan harus diketahui oleh Kabid

105
 S.3.P.7. Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap
tugas jaga sesuai dengan kebutuhan pasien.

Skor :
0 = Tidak ada tenaga keperawatan terlatih sesuai kebutuhan
pasien.
1 = Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada tugas jaga
tertentu dibeberapa unit
khusus.
2 = Ada tenaga keperawatan berpengalaman pada setiap tugas
jaga tertentu dibeberapa unit khusus.
3 = Ada tenaga keperawatan terlatih untuk beberapa unit
khusus.
4 = Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga
tertentu disetiap unit khusus.
5 = Ada tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga
disetiap unit khusus.
D.O : Yang dimaksud unit khusus adalah ICU, ICCU, HD, UGD,
dan kamar operasi.
Yang dimaksud tenaga keperawatan terlatih adalah tenaga
keperawatan yang telah memiliki sertifikat pelatihan yang
terkait.
C.P :
D = 1. Ada ketentuan tertulis tentang persyaratan tenaga
keperawatan terlatih untuk unit - unit tertentu.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengaturan tugas jaga
sesuai dengan persyaratan.
3. Jadwal dinas lengkap dengan uraian tugas, di tiap unit
kerja.
4. Ada laporan tentang pelaksanaan tugas jaga yang dibuat
oleh penanggung jawab tugas jaga shift.
O = Pelaksanaan tugas jaga sesuai dengan uraian tugas dan
persyaratan tenaga.
W = 1. Kabis / Kasie Keperawatan
2. Karu
3. Tenaga keperawatan pelaksana

Skor :
0

Keterangan / Catatan :
Buat peraturan tertulis bagi Perawat yang bertugas khusus di
ICU,NICU,UGD,KAMAR OPERASI, HD, harus MEMPUNYAI SERTIFIKAT KHUSUS
MINIMAL 60% DARI JUMLAH PERSONIL YANG ADA buat dokumen perawat
terlatih yang yang telah mengikuti pelatihan

106
 S.3.P.8. Ada ketentuan bahwa terselenggarakan pertemuan berkala
di lingkungan keperawatan.

Skor :
0 = Tidak ada pertemuan berkala
1 = Ada jadual pertemuan tidak teratur
2 = Ada daftar hadir dan notulen pertemuan berkala
3 = Ada pertemuan secara teratur
4 = Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi
5 = Ada pertemuan secara teratur, ada evaluasi dan ada tindak
lanjut
D.O : Rapat berkala yang dijadwalkan sekurang - kurangnya setiap
bulan diadakan antara Kabid dengan pimpinan; Kabid dengan
Kasie / Karu, Kabid / Kasie dengan Pokja, Kasie dengan
Karu, Karu dengan staf.
C.P :
D = 1. Dokumen rencana pertemuan berkala ( tahunan /
semester )
2. Ada daftar hadir pertemuan
3. Ada notulen hasil pertemuan berkala dan insidentil
O =
W = 1. Kabid / Kasie Keperawatan
2. Karu

Skor : 0

Keterangan / Catatan :
Buat jadwal pertemuan berkala. Antara kabid dengan pimpinan/ kasie/ karu/
,kasie dg karu/ karu dengan staf Lengkapi pertemuan berkala dengan
undangan, laporan notulen DAN daftar hadirnya,buat ketentuan tertulis tentang
membuat notulen : hari /tgl , judul pertemuan , pimpinan pertemuan jumlah
hadirin , pimpinan pertemuan , setiap pembahasan harus dulis dan ditandangani
oleh notulen serta diketahui pimpinan,gunakan notulen unuk menyusun laporan
dan perkembangan dan menindak lanjuti serta meng evaluasi
kejadian/masalah.

107
 STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan harus memadai untuk mencapai tujuan

pelayanan keperawatan.

S.4.P.1. Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung

pencapaian tujuan pelayanan keperawatan sesuai dengan
beban tugasnya dan fungsi Rumah Sakit.

Skor :
0 = Tidak tersedia sarana dan peralatan keperawatan sesuai
kebutuhan.
1 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit
pelayanan keperawatan
2 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit
pelayanan keperawatan dan standar peralatan
3 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit
pelayanan keperawatan dan standar peralatan serta ada
keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan
4 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit
pelayanan keperawatan dan standar peralatan, ada
keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS, tersedia
peralatan sesuai standar
5 = Tersedia ruang kerja tenaga keperawatan di setiap unit
pelayanan keperawatan dan standar peralatan, ada
keterlibatan tenaga keperawatan dalam perencanaan dan
pengembangan sarana pelayanan kesehatan di RS serta
tersedia peralatan sesuai standar dan ada evaluasi serta
rencana tindak lanjut.
D.O : - Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan, meliputi
alat tenun, alat Keperawatan dan Kebidanan,
Kesehatan/Kedokteran, Alat Rumah Tangga dan Alat Tulis
Kantor / alat pencatatan dan pelaporan, keperawatan.
- Standar Peralatan Keperawatan dan Kebidanan di ruangan
disesuaikan dengan ketentuan rumah sakit yang
bersangkutan.
C.P :
D = 1. Ada SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai peserta
panitia pengembangan rumah sakit.
2. Ada catatan inventaris peralatan.
3. Ada buku standar peralatan keperawatan dan kebidanan
di sarana kesehatan (Depkes RI tahun 2001).
O = 1. Ada ruang kerja khusus untuk karu dan tenaga
keperawatan disetiap unit kerja.
2. Ada peralatan sesuai dengan kebutuhan ( jumlah, jenis,
lain-lain)
3. Kondisi peralatan yang ada.
W = 1. Direktur rumah sakit.
2. Kabid/kasie Keperawatan.

108
 3. Karu.
4. tenaga keperawatan pelaksana.

Skor :
4
Keterangan / Catatan :
Harus ada SK DIR penunjukan perawat sebagai panitia pengembang RS,agar
ada buku standar peralatan dan kebidanan dari DEPKES RI . buat standar
peralatan RS PIDIE yang dikompilasi dari tiap unit,Buat SKDIR untuk
pemberlakuan penggunaan alat ,alat harus ada disetiap unit,lakukan evaluasi
terhadap peralatan yang telah ada dan ada rencana tindak lanjut

109
 S.4.P.2. Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga
keperawatan dan tata caranya ditetapkan pemimpin dan
berlaku secara menyeluruh serta berorientasi kepada
kepentingan pasien, staf dan pengunjung Rumah Sakit.

Skor :
0 = Tidak ada perencanaan pengadaan peralatan.
1 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme
perencanaan pengadaan peralatan.
2 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara / mekanisme
perencanaan pengadaan peralatan, ada tim pengadaan
peralatan RS dengan melibatkan tenaga keperawatan.
3 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang tatacara/mekanisme
perencanaan pengadaan peralatan, ada tim pengadaan
peralatan, ada tim pengadaan peralatan RS dengan
melibatkan tenaga keperawatan, ada standar kebutuhan
peralatan.
4 = Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis
dan spesifikasi alat, yang dibuat oleh Kabid / pimpinan
Keperawatan, sesuai standar dan kebutuhan pelayanan.
5 = Ada dokumen perencanaan peralatan meliputi jumlah, jenis
dan spesifikasi alat, yang dibuat oleh Kabid / pimpinan
Keperawatan, sesuai standar dan merupakan bagian integral
dari perencanaan pengadaan peralatan RS.
D.O : Perencanaan peralatan keperawatan dan kebidanan
adalah dokumen yang memuat kebutuhan peralatan
keperawatan / kebidanan meliputi jumlah, jenis dan
spesifikasi ditiap unit kerja.
C.P :
D = 1. Adanya kebijakan pimpinan RS tentang tata cara /
mekanisme perencanaan pengadaan peralatan RS.
2. Ada dokumen perencanaan pengadaan peralatan di tiap
unit kerja dan di bidang keperawatan / pemimpin
keperawatan RS.
3. Ada dokumen perencanaan peralatan keperawatan dan
kebidanan yang merupakan bagian dari perencanaan
pengadaan peralatan RS, meliputi jumlah, jenis dan
spesifikasi sesuai ketentuan pelayanan.
O = Tersedia alat keperawatan dan kebidanan sesuai kebutuhan
(jumlah, jenis dan spesifikasi) di tiap unit kerja.
W = - Direktur RS
- Kabid / Kasi / Pimpinan keperawatan RS.
- Bagian keuangan RS.
- Bagian logistik RS.
- Kepala Ruangan

Skor : 0

110
Keterangan / Catatan :
Buat kebijakan pimpinan tentang tata cara /mekanisme Perencanaan
pengadaan peralatan,dokumen perencanaan peralatan harap dilengkapi dengan
rinci yang dibuat oleh kepala bidang keperawatan yang terintegrasi dengan
perencanaan RS PIDIE, buat dokumen perencanaan alat dari tiap unit kerja
meliputi jumlah ,jenis spesifikasi alat, ada dokumen pelaksanaan perencanaan
dari tiap unit , Buat laporan ke pimpinan tentang pelaksaaanan perencanaan
dari tiap unit kerja, tidak diperkenankan by phone

111
 S.4.P.3. Semua peralatan untuk mendukung asuhan
keperawatan bekerja sesuai dengan standard keamanan
dan didukung oleh dokumen yang absah.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan
pemeliharaan alat khusus/ tertentu.
1 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan
pemeliharaan alat khusus/tertentu.
2 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan
pemeliharaan dan ada SOP penggunaan dan pemeliharaan
alat khusus / tertentu.
3 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan
pemeliharaan dan ada SOP penggunaan dan pemeliharaan
alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan dan
dokumen pelaksanaan pemeliharaan alat.
4 = Ada kebijakan pimpinan RS tentang penggunaan dan
pemeliharaan dan ada SOP penggunaan dan pemeliharaan
alat khusus/tertentu dan ada jadwal pemeliharaan dan
dokumen pelaksanaan pemeliharaan alat, ada tenaga terlatih
sebagai operator menggunakan alat khusus / tertentu.
5 = Semua alat tersedia dalam kondisi siap pakai dan terpelihara
dengan baik serta dioperasikan oleh tenaga terlatih dan
digunakan sesuai SOP dan ada kalibrasi alat-alat tertentu.

D.O : Yang dimaksud dengan standar keamanan dalam

penggunaan peralatan adalah tersedianya SOP
penggunaan dan pemeliharaan alat antara lain, pelaksanaan
kaliberasi pada alat khusus / tertentu.
C.P :
D = 1. Ada SOP penggunaan dan pemeliharaan alat.
2. Ada dokumen pelaksanaan kaliberasi untuk alat - alat
khusus ( respirator, EKG, mesin hemodialisa, light
therapy dll ).
3. Ada dokumen pemeliharaan alat.
4. Ada daftar tenaga terlatih untuk masing - masing alat
khusus.
5. Ada daftar inventarisasi alat khusus dan menunjukkan
kondisi alat tersebut.
6. Ada catatan frekuensi penggunan alat.
O = Alat berfungsi dengan baik sesuai masa pakai atau umur
teknis.
W = 1. Petugas IPS RS
2. Kepala Ruangan
3. Tenaga keperawatan yang mengoperasikan alat

Skor : 0

112
Keterangan / Catatan :
Lengkapi SPO penggunaan alat dan pemeliharaan alat berkolaborasi dengan
IPRS, buat ketentuan jadwal kali brasi alat,lakukan kali brasi alat sesuai
dengan jadwal yang diprioritaskan . sepert: mesin anestesi ,respirator, monitor
EKG, tensimeter, inkubator ,autoclave dll, dokumentasikan hasil kalibrasi. buat
daftar tenaga terlatih lengkapi dengan sertifikat dan ada bukti catatan frekuensi
penggunaan alat, legkapi manual penggunan alat dan ditempatkan pada
alatnya.

113
 STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan

kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip praktik keperawatan yang
konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan.

S.5.P.1. Ada kebijakan dan prosedur tertulis ( SOP ) yang

ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk melaksanakan
pelayanan keperawatan di rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada prosedur keperawatan secara tertulis.
1 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis.
2 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh
kepala keperawatan meliputi sebagian SOP .
3 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh
kepala keperawatan meliputi sebagian SOP dan masih berlaku
serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan.
4 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh
kepala keperawatan tersedia lengkap mudah dijangkau dan masih
berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan
5 = Tersedia prosedur keperawatan secara tertulis yang dibuat oleh
kepala keperawatan tersedia lengkap mudah dijangkau dan masih
berlaku serta diinformasikan kepada semua tenaga keperawatan,
serta dilaksanakan oleh semua tenaga keperawatan
D.O : 1. Prosedur asuhan keperawatan meliputi prosedur asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan
2. SOP lengkap mencakup prosedur asuhan keperawatan
(langkah - langkah melakukan intervensi / tindakan
keperawatan); ketenagaan (berbagai ketentuan yang mengatur
hubungan antara karyawan dengan institusi seperti standar
ketenagaan, rekruitmen, orientasi, rotasi, mutasi, cuti,
melanjutkan studi, promosi dan lain - lain); peralatan ( standar
peralatan, mekanisme perencanaan, pengadaan, penggunaan,
pemeliharaan dan perbaikan / penggantian alat. Cara
penanggulangan kedaruratan (anaphyilaktik shock, KLB,
kebakaran).
C.P :
D = 1. Tersedianya prosedur keperawatan di setiap instansi / unit
kerja yang meliputi:
- Prosedur asuhan keperawatan
- Ketenagaan
- Peralatan
- Cara penanggulangan kedaruratan
2. Dokumen tentang pelaksanaan prosedur pelayanan
keperawatan.
3. Dokumen evaluasi pelaksanaan prosedur pelayanan
keperawatan.
O = Apakah kegiatan perawatan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan keperawatan
W = 1. Kabid / Kasie Keperawatan
2. Karu
3. Tenaga keperawatan pelaksana

114
Skor : 0

Keterangan / Catatan :
Lengkapi SPO dari mulai pasien masuk sampai pasien keluar dari RS baik
yang hidup maupun yang meninggal sampai dirujuk keluar RS serta sop
tentang ketentuan yang mengatur hubungan antar karyawan dan RS
seperti standarketenagaan,cararekruitmen,orientasi
mutasi,cuti,melanjutkan pendidikan,promosi jabatan, perencanaan
alat,pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan alat serta
penanggulangan kedaruratan , anafilaktik syok, KLB ,kebakaran.buat SK
DIR dan pemberlakuannya, ,sosialisasikan ke unit terkait dan
didistribusikan sebaiknya dilakukan evaluasi terhadap SPO yang telah
dibuat

115
 S.5.P.2. Masalah Etik tenaga Keperawatan yang timbul di rumah
sakit dikelola sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan
masalah etik tenaga keperawatan
1 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah
etik tenaga keperawatan
2 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah
etik tenaga keperawatan ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit
3 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah
etik tenaga keperawatan etika ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit dan ada rencana pembinaan
4 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah
etik tenaga keperawatan ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit, ada rencana pembinaan dan ada pelaksanaan
pembinaan
5 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur pengelolaan masalah
etik tenaga keperawatan ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit, ada rencana pembinaan dan ada catatan kejadian
pelanggaran etik serta penanggulangannya.
D.O : 1. Etik profesi tenaga keperawatan adalah etik profesi
Perawat yang dikeluarkan oleh PPNI, dan etik Bidan
oleh IBI.
2. Masalah Etik Profesi adalah penyimpangan terhadap
etika profesi
3. Pengelolaan Masalah Etik Profesi meliputi
pengorganisasian, uraian tugas, mekanisme dan alur
penanganan masalah, pembinaan, dengan mengacu
pada peraturan perundangan yang berlaku

C.P :
D = - SK pemberlakuan, pedoman Etik profesi perawat dan
bidan yang menyatu dengan dokumen kode etik rumah
sakit.
- Dokumen penanganan masalah, SOP, pengelolaan kode
etik profesi
O =
W = 1. Kabid / Kasie perawatan
2. Ka Ruang
3. Komite Keperawatan

Skor :

116
Keterangan / Catatan :
BUAT Pedoman etik keperawatan da kebidanana mengacu pada kode etik
profesi , dibuatkan SK PEMBERLAKUAN PEDOMAN ETIK PROFESI PERAWAT
DAN BIDAN, sosialisasikan ke pelaksana,Alur penyelesaian masalah harus
sesuai dengan struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh direktur,
Dokumentasi pelanggaran harap dilengkapi dengan surat pernyataan dari si
pelanggar dengan dibubuhi materai

117
 STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM
PENDIDIKAN

Harus ada program pengembangan dan pendidikan

berkesinambungan agar setiap staf keperawatan dapat
meningkatkan kemampuan profesionalnya.

S.6.P.1. Kepala keperawatan harus bertanggung jawab terhadap

program pengembangan staf.

Skor :
0 = Tidak ada program pengembangan staf
1 = Ada progran pengembangan staf yang dibuat oleh Kepala
Keperawatan
2 = Ada koordinator program yang ditunjuk dengan SK Direktur
rumah sakit
3 = Ada pedoman pelaksanaan program pengembangan staf
sesuai dengan rencana (termasuk sistem seleksi tenaga
keperawatan yang akan mengikuti PKB).
4 = Ada dokumen pelaksanaan program pengembangan staf
sesuai dengan rencana.
5 = Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program pengembangan
staf dan rencana tindak lanjut.
D.O : Cakupan pengembangan meliputi jangka pendek ( 1 tahun )
dan jangka panjang ( 5 tahun ).
C.P :
D = - Ada program pengembangan
- SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator
- Dokumen pelaksanaan program dan evaluasi (daftar
tenaga keperawatan yang pernah mengikuti Diklat)
- Ada sistem seleksi
O = Jumlah tenaga keperawatan yang mengikuti Diklat baik
formal maupun non formal

W = 1. Direktur RS
2. Kabid / Kasie keperawatan
3. Karu
4. tenaga keperawatan pelaksana

Skor :
1

Keterangan / Catatan :
Buat SK penunjukan perawat sebagai koordinator program pengembangan staf,
buat program Pengembangan staf harap lebih lengkap dan rinci baik jangka
panjang dan jangka pendek, baik yang formal da non formal,buat dokumen
daftar dan jumlah tenaga yang telah mengikuti diklat

118
S.6.P.2. Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru.

Skor :
0 = Tidak ada program orientasi bagi tenaga baru secara tertulis.
1 = Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru.
2 = Ada program orientasi tertulis bagi tenaga baru yang lengkap.
3 = Ada dokumen tentang pelaksanaan program orientasi rumah sakit
yang diberikan secara jelas oleh kepala Keperawatan.
4 = Ada dokumen pelaksanaan program orientasi yang dilakukan oleh
Kepala Ruangan tentang informasi khusus yang berkaitan di unit
kerjanya.
5 = Ada dokumen evaluasi pelaksanaan program orientasi.
D.O : 1. Program orientasi bertujuan agar mereka memahami :
a. Tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerja
b. Tujuan, falsafah dan peraturan-peraturan dilingkingan rumah
sakit serta kebijakan pimpinan rumah sakit
c. Prosedur-prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di
berbagai unit kerja
d. Tehnik-teknik mengerjakan basic life support dalam keadaan
darurat
e. Prosedur tentang penilaian terhadap penampilan kerja staf
keperawatan.

2. Program orientasi yang lengkap meliputi :

- Struktur organisasi rumah sakit dan Bidang Keperawatan
- Falsafah & tujuan RS dan pelayanan keperawatan
- Fasilitas/sarana yang tersedia dan cara penggunaannya
- Kebijakan dan prosedur yang berlaku di RS/ pelayanan
keperawatan
- Metoda pemberian asuhan keperawatan di RS
- Pola ketenagaan dan sistem penilaian kinerja keperawatan
- Prosedur pengamanan dalam berbagai bidang di RS
- Hak dan kewajiban tenaga keperawatan.
C.P :
D = - Dokumen program orientasi.
- Catatan pelaksanaan program orientasi.
O =
W = 1. Kepala keperawatan.
2. Karu
3. tenaga keperawatan pelaksana.

Skor : 0

Keterangan / Catatan :
Buat program orientasi disesuaikan dengan instrumen akreditasi ,materi
diberikan secara klasikal ,ada pretestdan post test, dan praktek lapangan,
lengkapi dengan jadwal ke unit terkait, . buat format orientasi terdiri dari:
nama ruangan,tanggal dan waktu bimbingan, harus ada dokumen pelaksanaan
program orientasi serta ada evaluasi program pelaksanaan orientasi buat
pelaksanan program dan evaluasinya

119
 STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan Keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan

yang bermutu tinggi dengan terus menerus melibatkan diri dalam
program pengendalaian mutu di Rumah Sakit.

S.7.P.1. Ada program tertulis meningkatkan mutu asuhan

keperawatan.

Skor :
0 = Tidak ada tim pengendalian mutu.
1 = Ada tim pengendalian mutu.
2 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya
peningkatan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan.
3 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya
peningkatan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan sesuai dengan
standar pelayanan keperawatan dan asuhan keperawatan yang
berlaku di rumah sakit.
4 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya
peningkatan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan, ada metoda
dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenai pelayanan
keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan.
5 = Ada tim pengendalian mutu, ada program tertulis tentang upaya
peningkatan mutu pelayanan dan asuhan keperawatan, ada metoda
dan instrumen evaluasi mutu keperawatan mengenai pelayanan
keperawatan dan penampilan kerja tenaga keperawatan, ada
dokumen pelaksnaan evaluasi mutu pelayanan/asuhan keperawatan
dan penampilan kerja tenaga keperawatan.
D.O : - Metoda dan instrumen evaluasi mengacu pada buku instrumen
Evaluasi Penerapan standar Asuhan Keperawatan di rumah Sakit
(DepKes RI Tahun 1999) dan asuhan kebidanan di rumah sakit
(DepKes RI Tahun .. ).
- Program pengendalian mutu keperawatan mencakup kajian
tentang pelaksanaan asuhan sesuai standar, persepsi klien/
angket, kotak saran, ronde keperawatan, pembahasan kasus, GKM,
analisis laporan insiden.
- Pengendalian mutu meliputi kegiatan pemantauan, pengkajian,
tindakan, evaluasi dan umpan balik.
- Program harus didukung dengan Kerangka Acuan (TOR).
C.P :
D = 1. Program tertulis tentang upaya peningkatan mutu asuhan
keperawatan.
2. Ada tim pengendalian mutu keperawatan yang ditunjuk melalui
SK Direktur RS.
3. Tersedia SAK dan instrumen evaluasi.
4. Dokumen tentang evaluasi mutu asuhan keperawatan dan
hasilnya.
5. Dokumentasi laporan insiden
O = -
W = 1. Direktur RS
2. Kabid / Kasie.
3. Karu.
4. Tenaga Keperawatan pelaksana.

120
Skor : 2

Keterangan / Catatan :
Laksanakan mutu asuhan keperawatan sesuai dengan instrumen A,B,C, dan
hasilnya dianalisis

121
 S.7.P.2. Data Indikator Klinik dan data laporan insiden
dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan
melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Skor :
0 = Tidak ada pengumpulan data indikator klinik dan data
laporan insiden.
1 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan
insiden, akan tetapi tidak teratur.
2 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan
insiden, teratur, tanpa analisis.
3 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan
insiden, teratur, disertai analisis.
4 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan
insiden, teratur, disertai analisis dan rekomendasi
5 = Ada pengumpulan data indikator klinik dan data laporan
insiden, teratur, disertai analisis, rekomendasi dan tindak
lanjut.
D.O : Yang dimaksud dengan indikator klinik adalah indikator yang
tercantum dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu
Pelayanan Rumah Sakit ( World Health Organization-
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan,
2001 ). Dua (2) indikator klinik yang harus dikumpulkan,
diolah dan dianalisis dalam standar ini adalah Angka Pasien
Dengan Dekubitus dan Angka Kejadian Infeksi Dengan
Jarum Infus.
Yang dimaksud dengan laporan insiden adalah laporan
suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cidera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah ( mengacu pada buku panduan Keselamatan Pasien RS,
Depkes , 2006).
Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus
ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan (TOR)
jelas. Analisis harus dilakukan secara berkala 3 (tiga) bulan
sekali secara terus menerus. Yang harus disimpulkan dari
analisis ini adalah kecenderungan (trend) dari Angka Angka
tadi. Ada petugas yang ditunjuk untuk menilai, menganalisis
serta mengevaluasi kemajuan pelayanan.
C.P :
D = Kerangka Acuan (TOR), penunjukan petugas oleh Direktur
yang merupakan bagian dari tim pengendalian mutu,
dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.
O = Unit rawat inap
W = 1. Ketua komite Keperawatan.
2. Ketua dan anggota Komite/ Panitia Mutu Keperawatan.

122
Skor : 2

Keterangan / Catatan :
Buat kerangka acuan pemantauan indiktor klinik dan laporan insiden dan harus
ada petugas yang ditunjuk oleh direktur untuk tim pengendali mutu , laporan
yang telah dibuat sebaiknya dianalisis, data yang yang ada sbaiknya data yang
lebih akurat.

123
 S.7.P.3. Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di
ruang rawat inap.

Skor :
0 = Tidak ada pemantauan
1 = Ada pemantauan tidak terstruktur
2 = Ada pemantauan terstruktur akan tetapi tidak teratur
3 = Ada pemantauan terstruktur dan teratur
4 = Ada pemantauan terstruktur dan teratur disertai rekomendasi
5 = Ada pemantauan terstruktur, teratur dan disertai dengan
rekomendasi dan tindak lanjut
D.O : Yang dimaksud dengan terstruktur adalah jika pemantauan
dilakukan dengan sistematik dalam bentuk sebuah program
kegiatan yang didukung dengan kerangka acuan yang jelas dan
sasaran pemantauan dengan perincian pengumpulan, pengolahan
dan pelaporan dari angka infeksi di berbagai ruang rawat inap di
rumah sakit.
Yang dimaksud dengan teratur adalah jika pengumpulan,
pengolahan dan pelaporan kejadian atau angka infeksi di berbagai
ruangan rawat inap rumah sakit dilakukan secara tetap dengan
kurun waktu yang ditetapkan, misalnya angka infeksi setiap
kuartal, setiap 6 bulan dan setiap tahun. Yang dimaksud dengan
kejadian infeksi adalah infeksi yang terjadi di rumah sakit atau
infeksi nosokomial. Yang perlu diperhatikan adalah kecenderungan
angka ini dari waktu ke waktu.

Angka Infeksi Rumah Sakit per ruangan (AIRS/ruang) :

AIRS = Total Infeksi RS di Ruangan tertentu x 100

Total pasien yang dirawat di RS

C.P :
D = Kerangka acuan, data dan laporan
O =
W = Direksi, Ka Bidang Keperawatan/ Kasie Keperawatan

Skor : 2

Keterangan / Catatan :
Buat kerangka acuan program pemantauan infeksi yang rinci,pemantauan harus
terstruktur dan teratur ada rekomendasi dan tindak lanjut

78
= 100
23 5

= 67,82 %

124