Oleh:
Agil Noviar Alvirosa (G99152034)
Itsna Ulin Nuha (G99152035)
Putri Nur Kumalasari (G99152031)
Rusmita Hardinasari (G99152038)
Residen Pembimbing
Oleh:
Agil Noviar Alvirosa (G99152034)
Itsna Ulin Nuha (G99152035)
Putri Nur Kumalasari (G99152031)
Rusmita Hardinasari (G99152038)
/ /2017
A. ANAMNESIS
1. Identitas penderita
Nama : Tn. FS
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jebres, Surakarta
No RM : 013765XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : pekerja di pabrik tikar
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 18 April 2017
Tanggal Periksa : 20 April 2017
2. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 bed 3A RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Keluhan utama:
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
Kurang lebih sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit., pasien
mengeluh demam. Demam mendadak tinggi dan dirasakan terus
menerus sepanjang hari tanpa adanya periode normal dan tidak
dipengaruhi oleh waktu. Demam tidak sampai menggigil. Demam
membaik dengan pemberian obat paracetamol namun beberapa jam
kemudian demam muncul lagi. Demam disertai keluhan badan pegal,
pusing dan rasa mual muntah. Pasien menyangkal adanya gusi
berdarah dan mimisan. Demam tidak disertai keluhan sesak nafas,
batuk maupun nyeri perut.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 5 hari sebelum muncul
demam. Mual dirasakan hingga muntah sebanyak 2 kali berupa cairan
kuning bercampur makanan yang dimakan sebanyak gelas
belimbing. Keluhan tersebut sampai membuat pasien merasa lemas.
Mual dirasakan memberat terutama saat makan. Mual berkurang
dengan istirahat. Muntah darah disangkal.
Pasien
Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang
makan buah dan minum susu.
Merokok (+) sebanyak 1 bungkus perhari
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Disangkal
Riwayat lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan dengan jarak antar rumah
berdekatan. Tetangga di sekitar rumah atau teman kerja pasien yang
menderita DBD (-).
Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan 1
piring nasi dengan dengan lauk bervariasi, tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur. Pasien terkadang makan buah. Namun saat sakit pasien
hanya makan piring sekali makan
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20 April 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, keadaam compos
mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
2. Tanda vital
Tensi : 140/90 mmHg
Nadi : 86 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,80C
VAS : 2 nyeri kepala minimal
3. Status gizi
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 168 cm
IMT : 23,03 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-) , lidah kotor (-)
10. Leher :JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1
cm medial linea mediana clavicula sinistra
c. Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea
medioklavicularis sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
1) Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
3) Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
4) Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, ascites
(-), ikterik (-),
b. Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
c. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
d. Palpasi : distended (-), nyeri tekan(-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ _
Petechie
- -
- -
Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-)
Uji rumple leed (+) pada daerah fossa cubiti dengan ukuran 2,5x2,5
cm didapatkan ptechiae sebanyak >10 buah .
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Tanggal: 18 April 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 14,4 g/dl 13.5 17.5
Hct 45 % 33 45
AL 3. 8 103 //L 4.5 11.0
AT 78 103 //L 150 450
AE 5.18 106//L 4.50 5.90
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
92 mg/dl 60-140
Sewaktu
Bilirubin total 0.67 mg/dl 0.00-1.00
Albumin 4.0 g/dl 3.5-5.2
SGOT 139 u/L <35
SGPT 59 u/L <45
Ureum 18 mg/dL <50
Creatinine 0.9 mg/dL 0.9-1.3
ELEKTROLIT
Natrium darah 131 mmol/L 136 145
Kalium darah 2.7 mmol/L 3.3 5.1
Chlorida darah 1.17 mmol/L 1.17-1.29
2. Hasil Foto Rontgen
Tanggal: 18 April 2017
Hasil : Foto rontgen thoraks proyeksi PA, inspirasi cukup, simetris, trakea berada
di tengah
Cor : Besar dan bentuk normal
Paru : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Sistema tulang baik
Kesimpulan: Cor dan pulmo tak tampak kelainan
RESUME
A. Keluhan utama
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS, demam mendadak
tinggi dan terus menerus, turun saat diberi penurun panas namun naik lagi.
Pasien juga mengeluhkan mual muntah, nyeri kepala dan badan pegal yang
muncul 5 hari- 2 minggu sebelum demam. Muntah 2 kali berisi makanan yang
dimakan. Keluarga/tetangga yang menderita sakit DBD atau tifus disangkal.
Riwayat bepergian keluar daerah disangkal. BAK darah disangkal. BAB
kehitaman disangkal.
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu namun
jarang berobat.
C. Pemeriksaan fisik:
Tensi 140/90 mmHg, nadi 86 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu
36,8 0C. Uji rumple leed (+), Hepatomegali (-).
D. Pemeriksaan tambahan:
18 April 2017
Laboratorium darah: Hb:14.4 g/dl Ht: 45% AL: 3,8 ribu/ul AT: 78 ribu/ul AE:
5.18 juta/ul, , SGOT : 139 u/l, SGPT : 59 u/l , Na: 131 mmol/L, K 2.7
mmol/L
E. Tatalaksana
1. Bedrest tidak total
2. Infus Asering 20 tpm
3. Diet lunak tidak merangsang lambung 1900 kkal
4. Paracetamol 500 mg/8 jam PO bila t 38.0o C
5. Lisinopril 5 mg/24 jam PO
6. KSR 1 tab/ 2 jam P.O
7. Curcuma 1 tab/ 8jam P.O
RENCANA AWAL