DATA REKAPAN D/S

Tahun : 2017
Kabupaten : ..
Bulan :
Baduta 0-23 Bulan Baduta 24-59 Bulan Baduta 0-59 Bulan

Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah Baduta 24-59 Bulan (S) Jumlah Baduta 0-59 Bulan (S)
Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Yang Ditimbang Jumlah Yang Ditimbang
No PUSKESMAS
Bulan Ini (D) Bulan Ini (D) Bulan Ini (D)
Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor Proyeksi Posyandu Melapor

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23 -24 -25 -26 -27 -28 -29

10

11

12

Kabupaten
..., ..
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :
Dinas Kesehatan Kabupaten

Pengelola Program Gizi Kabupaten/Kota

NIP. .. NIP. .
Rekap Semesteran F6 ASI
Tahun : 2017
Kabupaten /Kota :
Bulan : Februari

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5 Bulan

No PUSKESMAS Cakupan Asi Cakupan Asi
X A Eksklusif % X A Eksklusif %
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KABUPATEN
Ket :
: Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI (kecuali obat, vitamin dan mineral)
A : Bayi tidak datang ke pos penimbangan

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten
 . Pengelola Program Gizi
NIP. NIP.
Rekap Semesteran F6 ASI
Tahun : 2016
Bulan : Agustus

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5 Bulan

No Nama Desa / Kelurahan Cakupan Asi Cakupan Asi
v X A v X A
Eksklusif % Eksklusif %
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
1 Kotawaringin Barat 748 576 429 56.5 95 78 79 54.9
2 Kotawaringin Timur tad tad tad 0 tad tad tad 0
3 Kapuas tad tad tad 0 tad tad tad 0
4 Barito Selatan 87 96 10 47.5 50 73 84 40.7
5 Barito Utara 412 155 113 72.7 92 50 44 64.8
6 Sukamara 140 229 14 37.9 81 38 tad 68.1
7 Lamandau tad tad tad 0 tad tad tad 0
8 Seruyan 577 180 tad 76.2 256 62 tad 80.5
9 Katingan tad tad tad 0 tad tad tad 0
10 Pulang Pisau tad tad tad 0 tad tad tad 0
11 Gunung Mas tad tad tad 0 tad tad tad 0
12 Barito Timur tad tad tad 0 tad tad tad 0
13 Murung Raya tad tad tad 0 tad tad tad 0
14 Kota Palangka Raya 353 136 35 72.2 141 89 28 61.3
Total 2.317 1.372 601 63 715 390 235 65
Ket :
: Bayi masih diberi ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI (kecuali obat, vitamin dan mineral)
A : Bayi tidak datang ke pos penimbangan

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar Pembuat Laporan :

V

dr. Fery Iriawan, M.Kes Damaris

NIP. Kadang,
19710921 SKM2
199503
NIP. 19750120 200501 1 005 002
Rekap Semesteran F6 Garam Beriodium Kabupaten/Kota .
Tahun : 2017
Bulan : Februari

Konsumsi Garam Beriodium

No PUSKESMAS Rumah Tangga % Rumah Tangga
Jumlah Rumah Tangga dengan Garam dengan Garam
Diperiksa
Beriodium Beriodium
-1 -2 -3 -4 -5

10

11

12

13

14

,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan,
Kabupaten ..

.. Pengelola Program Gizi

NIP. .. NIP. ..
Rekap Bulanan SKDN
Tahun : 2017
Kabupaten :
Bulan :
Jumlah Balita (S) Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang
Jumlah Balita Jumlah Balita
Dari yang Ditimbang yang Ditimbang yang yang Tidak Naik Berat
No Puskesmas Ditimbang Bawah Garis
Proyeksi Posyandu mempunyai naik berat Tidak Naik Berat Badannya Dua Kali
(D) Merah (BGM)
Melapor Buku KIA/KMS badanya (N) Badanya (T) Berturut-Turut (2T)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

10

11

12

Kabupaten

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten..

.. Pengelola Program Gizi

NIP. NIP. ..
Rekap Semesteran F6 Vitamin A
B
Tahun : 2017 B A
Bulan : Agustus A L
Y I
Kabupaten : I T
A
(
0
SASARAN CAKUPAN TOTAL SASARAN
( TOTAL
No PUSKESMAS 6 1 BALITA (12-59 BALITA UMUR % CAKUPAN
Bayi 6-11 bln t Balita 12-59 bln BAYI ( 6-11 bln) % % CAKUPAN
- 2 BLN) 6-59 BLN
h
-1 -2 1
### 3 -
### 4 -5 -6 -7 -8 9 10 11
n
1 5
9
1
B
L B
2 N L
) N
3 )

10

11

12

13

14

KABUPATEN ###

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten..
 .. Pengelola Program Gizi
NIP. NIP. ..
Rekap Semesteran F6 Vitamin A
Tahun : 2017
Bulan : Februari / Agustus
Kabupaten :

Jumlah
Bayi 6-11 Anak 12-59 Bayi 12-59 % Anak 6-59
No PUSKESMAS Bayi 6-11 Bulan dapat Anak 12-59 Bulan dapat Anak 6-59 Bulan dapat Bulan dapat
% % kapsul Vit A
Bulan Kapsul Bulan Kapsul Bulan Kapsul
Vitamin A Vitamin A Vitamin A
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9

10

11

12

13

14

KABUPATEN

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten..
 .. Pengelola Program Gizi
NIP. NIP. ..
Rekap Bulanan IMD
Tahun : 2017
Kabupaten/Kota :
Bulan :
Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi Baru
No PUSKESMAS Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat IMD sampai Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi Baru Lahir dapat IMD sampai
Lahir sampai Bulan Lalu Lahir Bulan Ini dapat IMD Bulan Ini Lahir sampai Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan ini
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

10

11

12

,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :
Dinas Kesehatan Kabupaten..

Pengelola Program Gizi

NIP. . NIP. .
Fe3
Tahun : 2017
Kabupaten /Kota :
Bulan :

Kumulatif Ibu Hamil Dapat TTD Sampai

No Bulan Lalu Ibu Hamil Dapat TTD Bulan Ini Kumulatif Ibu Hamil Dapat TTD Sampai Bulan Ini
PUSKESMAS Jumlah Sasaran

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KABUPATEN
Mengetahui : .,..
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :
Dinas Kesehatan Kabupaten.

. Pengelola Program Gizi

NIP. .. NIP
Rekap Bulanan BBLR
Tahun : 2017
Kabupaten / Kota :
Bulan :

Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi BBLR sampai Jumlah Bayi Baru Lahir Bulan Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi BBLR sampai
No PUSKESMAS Jumlah Bayi BBLR Bulan Ini
sampai Bulan Lalu Bulan Lalu Ini sampai Bulan Ini Bulan ini

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

10

11

12

KABUPATEN

Mengetahui : ., .

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten

Pengelola Program Gizi

NIP. .. NIP.
Rekap Bulanan Gizi Buruk
Tahun : 2017
Bulan :
Kabupaten/ Kota :

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
Yang
Yang Yang Masih
Mendap
No PUSKESMAS Yang Mendapa Masih Mendap Masih Membai Dirawat
Jumla Mendapat Membaik Meningg at % Mening
Masih t Membaik Meningga Dirawat Jumla at Membaik/ Mening Dirawat Jumlah Perawa Dirawat k/Semb Sampai
h Perawatan /Sembuh al gal
Dirawat Jumlah Perawata /Sembuh l Sampai h Perawat Sembuh gal Sampai uh Akhir
tan
n Akhir an Akhir Bulan
Bulan Ini Bulan Ini Ini

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 -13 -14 -15 -16 -17 -18 -19 -20 -21 -22 -23

10

11

12

13

14

KABUPATEN

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

.. .
NIP. .. NIP.
Rekap Bulanan Bumil KEK
Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : .
Bulan :

Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK Dapat
Kumulatif Bumil KEK Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK
No PUSKESMAS Dapat Makanan Tambahan Dapat Makanan Makanan Tambahan Sampai
sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini
Sampai Bulan Lalu Tambahan Bulan Ini Bulan ini

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

10

11

12

KABUPATEN

,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

. Pengelola Program Gizi

NIP. NIP.
Rekap Bulanan Ibu Nifas

Tahun : 2017

Kabupaten/Kota :

Bulan :

Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu

Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Bayi Ibu Nifas
No PUSKESMAS dapat vitamin A sampai dapat Vitamin A Nifas sampai
sampai Bulan Lalu bulan Ini sampai Bulan ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

10

11

12

KABUPATEN

., .

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota..

. Pengelola Program

NIP. NIP.
Rekap Bulanan Bumil Anemia
Tahun : 2017
Kabupaten/Kota :
Bulan :

Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil

Kumulatif Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil
No PUSKESMAS Anemia Sampai Anemia sampai Bulan
sampai Bulan Lalu bulan Ini Anemia Bulan Ini sampai Bulan Ini
Bulan Lalu ini

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8

10

11

12

KABUPATEN

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pengelola Program Gizi

NIP. .. NIP. ..
Rekap Bulanan F6 Remaji Anemia
Tahun : 2017
Kabupaten/Kota : ..
Bulan :

Kumulatif Remaja Puteri dapat TTD

Jumlah Sasaran Remaja Puteri dapat TTD Bulan Ini Kumulatif Remaja Puteri dapat TTD sampai Bulan Ini
No PUSKESMAS sampai Bulan lalu
Remaja Puteri
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

KABUPATEN

Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi Pembuat Laporan :

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Pengelola Program Gizi

NIP. .. NIP. ..
Penjelasan Format isian Data Program Gizi :

1. Data yang dientri terdiri dari laporan bulanan dan laporan 6 bulanan (semester)
2.. Laporan bulanan dientri setiap bulan dan pelaporannya dilakukan setiap bulan secara berjenjang dari puskesmas, kabupa
3. Laporan 6 bulanan dientri setiap bulan oleh puskesmas dan dilaporkan ke kabupaten setiap bulan
selanjutnya di kabupaten direkap dan dilaporkan ke provinsi per 6 bulan saja
4. Laporan bulanan yang dilaporkan setiap bulan oleh kabupaten ke Provinsi terdiri dari : D/S, SKDN, IMD, Fe Ibu Hamil, BBL
5. Laporan 6 bulanan terdiri dari : Vitamin A Bayi dan Balita, ASI Eksklusif, Garam Beryodium, Fe Rematri
Laporan ASI Eksklusif pemantauannya setiap bulan oleh puskesmas dan dilaporkan ke kabupaten setelah bayi lulus asi ek
Laporan vitamin A Bayi dan Balita dilaporkan sesuai dengan pelaksanaan bulan kapsul vitamin A yaitu Februari dan Agust
Laporan Konsumsi Garam beryodium dapat dilaporkan per 6 bulan atau setahun sekali saja (pelaporan di bulan Februari
Laporan pemberian tablet Fe Rematri dilakukan setiap 6 bulan sekali, tetapi pemantauannya tetap dilakukan setiap bulan
6. Beberapa laporan yang perlu menyertakan blanko data pribadi sasaran/kasus antara lain : laporan kasus gizi buruk, balita
Data Rematri yang mendapat tablet Fe, bayi yang lulus dengan ASI Eksklusif 6 bulan.
(Data lampiran untuk Balita Gizi Buruk antara lain : Nama, umur, BB Lahir, BB sekarang, TB, JK, Nama ortu, Pekerjaan, Ala
( Lampiran untuk laporan balita gikur dapat MP-ASI dan Bumil dapat PMT : Nama, umur, BB,TB, peningkatan BB setiap bu
 rjenjang dari puskesmas, kabupaten dan ke Provinsi selanjutnya provinsi meneruskan ke pusat

S, SKDN, IMD, Fe Ibu Hamil, BBLR, Vitamin A ibu nifas, Balita Gizi Buruk, Ibu hamil KEK, Anemia Ibu hamil
m, Fe Rematri
bupaten setelah bayi lulus asi eksklusif 6 bulan (periode Feb dan Agustus)
amin A yaitu Februari dan Agustus
aja (pelaporan di bulan Februari atau Agustus)
nya tetap dilakukan setiap bulan
: laporan kasus gizi buruk, balita gizi kurang mendapat MP-ASI, Ibu hamil KEK mendapat PMT

TB, JK, Nama ortu, Pekerjaan, Alamat,intervensi yang sudah dilakukan oleh fas yankes
BB,TB, peningkatan BB setiap bulan selama 3 bln berturut)