DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BHAYANGKARA MEDAN

Jalan K. H. Wahid Hasyim, No.1 Medan Tel. Fax.

Nomor : Medan, 22 September 2015

Perihal : Hasil pemeriksaan mayat
a.n. Anwar Syahadat
Lampiran :-

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Guntur Bumi, Sp. F, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara POLDASU Medan, tertanggal empat belas September
dua ribu lima belas, Nomor Polisi: VER/16/IX/2015/ Sektor M Kota yang ditandatangani oleh T.M
Siringiringo , pangkat AIPTU,NRP 65060641, maka pada tanggal empat belas September dua ribu lima
belas, pukul sebelas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara POLDASU, telah
dilakukan pemeriksaan luar dan dilanjutkan dengan pemeriksaan bedah mayat atas mayat yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Umur :
Agama :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN..
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :.
A. IDENTITAS JENAZAH :
1. Identitas Umum :
a. Jenis kelamin : Laki-laki.
b. Umur :
c. Berat badan :
d. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter.
e. Warna kulit : Sawo matang..
f. Ciri rambut : Lurus, warna hitam putih ukuran panjang empat sentimeter, dan lebar
satu sentimeter ..
g. Ciri janggut : Lurus, warna putih.

2. Identitas Khusus :..

a. Tatto : Dijumpai tatto bertuliskan GSL berwarna kehitaman pada bagian
dada kiri dengan panjang sebelas sentimeter, lebar lima sentimeter jarak dari garis tengah tubuh
dua sentimeter jarak dari ketiak kiri delapan sentimeter..
b. Pembungkus jenazah : Tidak dijumpai..
c. Penutup jenazah : Tidak dijumpai..
 d. Pakaian mayat : Memakai kemeja berlumuran darah berwarna putih kekunigan, merk themes
point dengan corak garis dan kancing terbuka, celana panjang bahan kain warna hitam. Tali
pinggang sintetis merk jing pin, dan memakai kaos kaki berwarna hitam..............
e. Perhiasan :Dijumpai jam tangan warna kekuningan yang melingkari pergelangan tangan kiri,
dan gelang warna perak yang melingkari pergelangan tangan kanan..
f. Benda pada tubuh mayat : Tidak dijumpai...

B. TANDA KEMATIAN..
- Lebam mayat : Sulit dinilai...
- Kaku mayat : Sulit dinilai
- Pembusukan : Dijumpai

C. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR...

1. Permukaan Kulit Tubuh :...
a. Kepala:..
Daerah berambut: Rambut lurus warna hitam putih dan tidak mudah dicabut. Panjang
rambut empat sentimeter, lebar satu sentimeter. .
Dijumpai luka robek pada kepala kiri dengan panjang dua sentimeter dan lebar satu
sentimeter...
Wajah:
- Rahang : tidak dijumpai tanda tanda kekerasan..
b. Leher: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..
c. Bahu: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
d. Dada: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
e. Perut : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
f. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki, khitan
g. Punggung :
o Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..
o Dijumpai warna kehitaman pada bagian bawah perut..
h. Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
i. Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.......
j. Bokong : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
k. Dubur : Tidak dijumpai kelainan...
l. Anggota gerak :..
Anggota gerak atas :...
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan..
- Dijumpai luka lecet dan bintik-bintik pada lengan atas dan bawah kiri berwarna
kemerahan...
- Dijumpai ujung-ujung jari kedua tangan berwarna kebiruan..
Anggota gerak bawah :...
Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan...
Dijumpai ujung-ujung jari kedua kaki berwarna kebiruan.
2. Bagian Tubuh Tertentu :
a. Mata : Dijumpai luka memar pada kelopak mata kanan dengan lebar delapan
sentimeter.
b. Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
c. Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan
d. Mulut : .
 Bibir atas : Dijumpai memar...
Bibir bawah : Tidak dijumpai kelainan..
Lidah : Tidak dijumpai kelainan.
Gigi-geligi :.
- Jumlah gigi pada rahang kanan atas delapan (lengkap), pada rahang kiri atas tujuh
(lengkap), pada rahang bawah kanan enam (lengkap), pada rahang kiri bawah enam
(lengkap). ..
- Dijumpai gigi seri atas satu dan dua mengalami pengikisan.
Langit-langit mulut : Tidak dijumpai kelainan
e. Alat kelamin : Jenis kelamin laki-laki berkhitan tidak dijumpai kelainan...

D. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM.

a. Kepala : .
- Pada pembukaan tulang tengkorak tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
- Dijumpai pelebaran pembuluh darah, perdarahan selaput tipis otak dan selaput tebal otak pada
kepala kiri ..
- Pada pengangkatan otak besar dijumpai resapan darah
- Berat otak seribu seratus enam puluh gram..
- Pada pemotong otak tidak dijumpai perdarahan pada otak.
- Tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang...
b. Leher :
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
- Pada pembukaan saluran nafas atas dijumpai lender dengan warna kehijaun..
c. Rongga dada :
- Paru-paru : dijumpai perlengketan dengan batas rongga dada dan perut, pada paru kanan teraba
keras, berbenjol-benjol berbentuk bintik hitam dan berwarna kehitaman dengan berat tujuh ratus
enam puluh gram, pada pemotongan tidak dijumpai lender dan darah. Pada paru kiri teraba keras
berbenjol-benjol, berwarna hitam, dengan berat lima ratus lima puluh gram, dan pada
pemotongan dijumpai cairan berwarna kehitaman dan buih.
- Jantung: pada penutup jantung tidak dijumpai cairan, berat jantung tiga ratus enam puluh gram,
panjang katup pembuluh besar sembilan sentimeter, panjang katup pembuluh paru delapan
sentimeter, panjang katub dua daun sebelas sentimeter, panjang katup tiga daun sebelas koma
lima sentimeter. Pembuluh darah koroner tidak ada kelainan
d. Rongga perut
- Lambung : isi lambung kosong, dijumpai lendir berwarna kekuningan..
- Hati: berat seribu lima puluh gram dengan warna merah kehitaman, konsistensi keras,
permukaan rata dan terdapat bintik perdarahan.
- Limpa: berat seratus gram, mengkerut, berwarna merah kehitaman, permukaan licin, dan
konsistensi lunak
- Ginjal: berat ginjal kanan seratus sepuluh gram, permukaan licin, pada pemotongan dijumpai
kapsul mudah dilepas, dijumpai warna keputihan dan pada ginjal kiri berat seratus gram, kapsul
mudah dilepas, dijumpai kelainan.
- Usus: pada usus halus berwarna pucat merah kehitaman terdapat pelebaran pembuluh darah.
Pada usus besar warba pucat kemerahan dan tidak ada tanda-tanda kekerasan.

Pemeriksaan tambahan
 1. Diambil jaringan hati, paru dan jantung untuk pemeriksaan toksikologi ke Labfor POLDASU..
Hasil pemeriksaan toksikologi.
- Menunggu hasil..

KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki,

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan sebagai dokter.

Medan, 22 September 2015

Dokter Pemeriksa,

dr.