BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
Pengkajian tgl : 3 Juli 2017 Jam : 09:20
MRS tanggal : 2 Juli 2017 No. RM : 74683
Diagnosa Masuk : CKR Hari Rawat Ke : Pertama
Ruangan/kelas : Seruni/ Kelas 1

a. Identitas Pasien
Nama : Tn. Limhamdani Penanggung jawab biaya
Usia : 52 Tahun Nama : Tn. Arif
Jenis kelamin : Laki - Laki Alamat : Jl. Salak Bengkulu
Suku /Bangsa : Serawai/Indonesia Hub. Keluarga: Anak
Agama : Islam Telepon :-
Pendidikan : S1
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Haji Asin Manna Bengkulu selatan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan Utama Saat MRS :
Klien dan istrinya diantar oleh keluarga ke IGD M.Yunus
dengan kasus kecelakaan bermotor pada jam 21:50 dengan
keluhan nyeri pada area kepala, luka lecet pada betis kiri dan
telapak tangan kiri, klien sempat tidak sadarkan diri selama
beberapa menit di tempat kejadian, keluarga mengatakan
berdasarkan dari keterangan warga sekitar yang melihat kejadian
klien ditabrak oleh pengendara motor lain dari samping kanan ketika
melewati sebuah persimpangan jalan. Pada saat pemeriksaan di
IGD didapatkan hasil TTV adalah : RR= 20x/Menit, N=77x/menit,
TD=110/70mmHg, S=360C, GCS=E4 V5 M6 dengan kesadaran
Composmentis.
2) Keluhan Saat Pengkajian :
Pada saat pengkajian dan wawancara dengan klien pada hari
Senin, 03 Juli 2017 jam 09:20 didapatkan klien mengeluh nyeri
pada kepala, bahu dan dadanya, pusing, dan seluruh tubuhnya
nyeri akibat kecelakaan yang dialaminya. Pada saat pemeriksaan

1
 2

didapatkan hasil TTV adalah : RR=18x/Menit, N=90x/Menit, TD=130/100mmHg,

S=37,10C, GCS=E4 V5 M6 Composmentis. Dari hasil pengamatan didapatkan terdapat
luka lecet pada betis kiri dan telapak tangan kiri, keadaan umum lemah, adanya laserasi
di kulit kepala, terlihat meringis, klien mengeluarkan suara rintihan, tampak memegang
pinggir bed, terlihat gelisah, klien terlihat memijat kepalanya, dan mengeluarkan kalimat
verbal sakit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1) Pernah di rawat
Klien mengatakan klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
2) Riwayat Penyakit Kronik dan Menular
Klien mengatakan klien tidak mempunyai penyakit kronik dan menular.
3) Riwayat Penyakit Alergi
Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwata alergi dengan apapun.
4) Riwayat Operasi
Klien mengatakan klien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi atau
asma
Genogram

X
 3

Keterangan :
= Laki-Laki

= Perempuan

= Klien
X = Meninggal
= Tinggal Serumah

e. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol
Klien mengatakan klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol
Merokok
Klien mengatakan klien bisa menghabiskan rokok 1 bungkus untuk 3 hari
Obat
Klien mengatakan klien tidak mengkonsumi obat jenis apapun
Olahraga
Klien mengatakan klien jarang berolahraga.

f. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
S : 37,10C N : 90x/Menit TD : 130/100mmHg RR : 18x/Menit
2) Sistem Persarafan
a) Kesadaran: Composmentis
GCS : E=4 V=5 M=6
b) Pupil : Isokor
 4

c) Sklera : Anikterus
d) Konjungtiva : Anemis
e) Istirahat/tidur : 8 Jam/hari
f) Keluhan Pusing : Ya
P : Klien mengatakan kepalanya terasa nyeri akibat kecelakaan bermotor yang
dialaminya.
Q : Klien mengatakan nyerinya seperti diremas-remas.
R :Klien mengatakan nyerinya terjadi disekitar kepala dan menyebar keadaerah dada
dan bahunya.
S : Klien mengatakan skala nyerinya 5.
T : Klien mengatakan nyerinya terjadi setiap kali dia bergerak dengan onset nya cepat
dan hilang timbul.
g) Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 : Normal, tidak ada kelainan pada Nervus Olfactorius : klien dapat membedakan
aroma yang diberikan
N2 : Normal, tidak ada kelainan pada Nervus Opticus : tidak terdapat penurunan
lapang pandang dan ketajaman penghlihatan klien masih bagus.
N3, N4, N6 : Normal, tidak ada kelainan pada Nervus Occulomotorius, Trochlear, dan
Abdusen: tidak terdapat kelainan pada bola mata, reaksi pupil
terhadap cahaya positif dan bola mata klien dapat mengikuti
gerakan yang diberikan
N5 : Normal, tidak ada kelainan pada Nervus Trigeminus : tidak terjadi gangguan pada
fungsi sensoris dan fungsi motorik klien.
N7, N12 : Normal, tidak terjadi gangguan pada Nervus Fasialis dan Nervus
Hipoglossus : tidak terjadi gangguan pada fungsi sensoris dan fungsi
motorik klien.
N8 : Normal, tidak terjadi gangguan pada Nervus Akustikus klien
N9, N10, N11 : Normal, tidak terjadi gangguan pada Nervus Glospfaringeus, Vagus,
dan Aksesorius

MASALAH KEPERAWATAN : Nyeri Akut

g. Pengkajian Psikososial
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 5

Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari tuhan.

2) Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Klien terlilhat tegang ketika saat pengkajian.
3) Reaksi saat interaksi
Klien dan keluarganya terlihat kooperatif saat pengkajian.
4) Gangguan konsep diri
Klien tidak mengalami gangguan konsep diri saat pengkajian.

h. Pengkajian Spiritual
a) Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit : kadang - kadang
- Selama sakit : jarang
b) Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah : Klien
perlu mendapatkan bimbingan spiritual dari pemuka agama yang ada.

i. Personal Hygiene
a) Kebersihan diri :
Klien terlihat kurang memperhatikan kebersihan dirinya, rambut terlihat kotor, tercium
bau yang kurang sedap dari tubuh klien, klien tidak pernah mengganti pakaiannya
selama dirawat.
b) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
Mandi : dibantu sebagian
Ganti pakaian : dibantu sebagian
Keramas : dibantu sebagian
Sikat gigi : dibantu sebagian
Memotong kuku : dibantu sebagian
Berhias : mandiri
Makan : mandiri

j. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Interpretasi
dan Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
02-07- HB 11.9 Lk : 13.0 18. 0 gr/dl
2017 Hematokrit 33 Lk=37-47%
22:16 Leukosit 17.600 4000-10.000
Trombosit 210.000 150.000-400.000
 6

k. Terapi
Waktu Jenis Rute Dosis Fungsi
Terapi Terapi
Senin, Infus RL IV 500 cc Cairan
03-07- Ceftriaxon IV 2x1 Antibiotik
2017 Ketorolac Drip 3x1 Analgetik
Ranitidin IV 2x1 Mencegah peningkatan
asam lambung
Neurodek Oral 2x1 Vitamin Neurotropik
Mertigo Oral 3x1 AntiVertigo
Sinral Oral 2x1 AntiMigrain

2. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Kecelakaan, Jatuh, Nyeri
P : Klien
Trauma benda tumpul dan Akut
mengatakan
tajam ,
kepalanya terasa
nyeri akibat
Trauma pada kepala
kecelakaan
bermotor yang
Cidera Kepala
dialaminya.
Q : Klien
Laserasi/Robekan Di
mengatakan
Sekitar Kepala
nyerinya seperti
diremas-remas.
 7

R : Klien Inflamasi Pada Daerah

mengatakan Sekitar Robekan
nyerinya terjadi
disekitar kepala dan Nyeri Akut
menyebar
keadaerah dada dan
bahunya.
S : Klien
mengatakan skala
nyerinya 5.
T : Klien
mengatakan
nyerinya terjadi
setiap kali dia
bergerak dengan
onset nya cepat dan
hilang timbul.
DO:
1. TD
130/100mmHg
2. Nadi 90x/Menit
3. Skala nyeri 5
4. Terdapat laserasi
dikulit kepala
5. Klien terlihat
meringis,
6. klien
mengeluarkan
suara rintihan,
7. Klien tampak
memegang
pinggir bed,
8. Klien terlihat
gelisah,
 8

9. Klien terlihat
memijat
kepalanya.

b. Diagnosa Yang Timbul

Berdasarkan SDKI (2017) diagnosa keperawatan yang timbul adalah:
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik(trauma pada kepala) dibuktikan
dengan TD 130/100mmHg, klien terlihat meringis, skala nyeri 5
 9

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan Hasil
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan NIC
Definisi: Pengalaman tindakan Pain Management
sensori dan emosional keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui keadaan
yang tidak selama 3x24 jam secara komprehensif nyeri yang dialami pasien.
menyenangkan yang nyeri yang dialami termasuk lokasi,
muncul akibat pasien berkurang karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau hilang dengan frekuensi, kualitas dan
yang aktual atau kriteria hasil : faktor presipitasi
potensial atau NOC 2. Lakukan pemeriksaan 2. Untuk mengetahui keadaan
digambarkan dalam Pain Level tanda-tanda vital umum pasien
hal kerusakan Pain 3. Observasi reaksi nonverbal 3. Untuk mengetahui keadaan
sedemikian rupa; Control dari ketidaknyamanan nyeri yang dialami pasien
(International Comfort 4. Gunakan teknik komunikasi 4. Untuk mengetahui keadaan
Associtation For The Level teraupetik untuk nyeri yang dialami pasien
Study Of Pain): awitan Kriteria Hasil mengetahui pengalaman
yang tiba-tiba atau Mampu nyeri pasien.
lambat dari intensitas Mengkontrol 5. Kaji kultur yang 5. Untuk mengetahui keadaan
 10

ringan hingga berat Nyeri (tahu mempengaruhi respon nyeri nyeri yang dialami pasien
dengan akhir yang penyebab 6. Evaluasi pengalaman nyeri 6. Untuk mengetahui tingkat
dapat diantisipasi atau nyeri, masa lampau penerimaan rasa nyeri
diprediksi dan mampu pasien
berlangsung <6bulan. menggunak 7. Evaluasi bersama pasien 7. Untuk menentukan intervensi
Batasan Karakteristik: an tehnik dan tim kesehatan lain yang akan diambil
Perubahan non tentang ketidakefektifan
selera makan farmakologi kontrol nyeri masa lampau
Perubahan untuk 8. Bantu pasien dan keluarga 8. Untuk membantu proses
tekanan darah mengurangi untuk mencari dan penyembuhan pasien
Perubahan nyeri, menemukan dukungan
frekuensi mencari 9. Kontrol lingkungan yang 9. Untuk membuat pasien
jantung bantuan). dapat mempengaruhi nyeri nyaman

Perubahan Mampu seperti suhu ruangan,

frekuensi Mengenali pencahayaan dan

pernafasan Nyeri kebisingan

Laporan ( skala, 10. Kurangi faktor presipitasi 10.Untuk mengurangi nyeri

isyarat intensitas, nyeri pasien

Diaforesis frekuensi, 11. Pilih dan lakukan 11. Untuk mengurangi nyeri
dan tanda penanganan nyeri pasien
Perilaku
nyeri). (farmakologi, non
 11

distraksi (mis, Skala nyeri farmakologi dan

berjalan dalam interpesronal)
mondar rentang 12. Kaji tipe dan sumber nyeri 12.Untuk menentukan intervensi
mencari orang normal (1-3) untuk menentukan yang diambil
lain dan atau Menyatakan intervensi
aktifitas lain, Rasa 13. Ajarkan teknik non 13.Untuk mengurangi nyeri
aktifitas yang Nyaman farmakologi : Slow Deep pasien
berulang) Setelah Breathing
Mengekspresik Nyeri 14. Berikan analgetik untuk 14.Untuk mengurangi nyeri
an perilaku Berkurang. mengurangi nyeri pasien
(mis, gelisah, 15. Evaluasi keekfektifan 15.Untuk mengetahui hasil dari
merengek, kontrol nyeri intervensi yang dilakukan
menangis)
Masker wajah 16. Tingkatkan istirahat 16.Untuk membantu proses
(mis, mata penyembuhan pasien
kurang
bercahaya, 17. Kolaborasikan dengan 17.Untuk mengetahui hasil dari
tampak kacau, dokter jika ada keluhan dan intervensi yang dilakukan
gerakan mata tindakan nyeri tidak berhasil
berpancar atau 18. Monitor penerimaan pasien 18.Untuk mengetahui hasil dari
tetap pada tentang manajemen nyeri intervensi yang dilakukan
 12

satu fokus
meringis)
Sikap
melindungi
area nyeri
Fokus
menyempit
(mis,
gangguan
persepsi nyeri,
hambatan
proses berfikir,
penurunan
interaksi
dengan orang
dan
lingkungan)
Indikasi nyeri
yang dapat
diamati
Perubahan
 13

posisi untuk
menghindari
nyeri
Sikap tubuh
melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan
nyeri secara
verbal
Gangguan
tidur
Faktor Yang
Berhubungan:
Agen Cedera
(mis, biologis,
zat kimia, fisik,
psikologis)

4. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. L
 14

Ruang : Seruni
Nomor MR : 74683
No. Hari/tanggal Implementasi Keperawatan Respon Hasil Paraf dan
Dx nama
perawat
1 Senin, 3 juli Yudha
2017 1. Melakukan pemeriksaan tanda- 1. RR=18x/Menit, Egatama

Jam 09:20 tanda vital N=90x/Menit

TD=130/100mmHg
S=37,10C
GCS=E4 V5 M6
2. Melakukan pengkajian nyeri 2. P : Klien mengatakan kepalanya terasa
secara komprehensif termasuk nyeri akibat kecelakaan bermotor yang
lokasi, karakteristik, durasi, dialaminya.
frekuensi, kualitas dan faktor Q : Klien mengatakan nyerinya seperti
presipitasi diremas-remas.
R :Klien mengatakan nyerinya terjadi
disekitar kepala dan menyebar keadaerah
dada dan bahunya.
S : Klien mengatakan skala nyerinya 5.
T : Klien mengatakan nyerinya terjadi
 15

setiap kali dia bergerak dengan onset nya

cepat dan hilang timbul.
3. Mengobservasi reaksi nonverbal 3. Klien terlihat meringis, klien
dari ketidaknyamanan mengeluarkan suara rintihan, klien
tampak memegang pinggir bed, terlihat
gelisah, klien terlihat memijat kepalanya,
dan mengeluarkan kalimat verbal sakit.
4. Telah mengajarkan tehnik non
4. Mengajarkan teknik non farmakologi : Slow Deep Breathing pada
farmakologi : Slow Deep klien.
Breathing

5. Mengevaluasi keekfektifan 5. Skala nyeri berkurang menjadi 4

Jam 12:00 kontrol nyeri 6. Telah dimasukan ketorolac 1 ampul dalam
6. Memberikan analgetik untuk bentuk drip 500 ml infus RL
mengurangi nyeri
Selasa, 4 juli
2017
Jam 09:30 1. Melakukan pemeriksaan tanda- 1. RR=20x/Menit,
tanda vital N=80x/Menit
TD=110/90mmHg
 16

S=370C
GCS=E4 V5 M6
2. Melakukan pengkajian nyeri 2. P : Klien mengatakan nyeri yang
secara komprehensif termasuk dialaminya sedikit berkurang tapi masih
lokasi, karakteristik, durasi, terasa mengganggu
frekuensi, kualitas dan faktor Q : Klien mengatakan nyerinya masih
presipitasi terasa seperti diremas-remas.
R :Klien mengatakan nyerinya disekitar
kepala
S : Klien mengatakan skala nyerinya 4.
T : Klien mengatakan nyerinya masih
muncul setiap kali dia bergerak dengan
onset nya cepat dan hilang timbul.
3. Mengobservasi reaksi nonverbal 3. Klien terlihat meringis, klien menghela
dari ketidaknyamanan nafas, tampak memegang pinggir bed,
terlihat gelisah, klien terlihat memijat
kepalanya, dan mengeluarkan kalimat
verbal sakit.
4. Mengajarkan teknik non 4. Telah mengajarkan tehnik non
farmakologi : Slow Deep farmakologi : Slow Deep Breathing pada
Breathing klien.
 17

5. Mengevaluasi keekfektifan kontrol 5. Skala nyeri berkurang menjadi 3

Jam 12:00 nyeri
6. Memberikan analgetik untuk 6. Telah dimasukan ketorolac 1 ampul dalam
mengurangi nyeri bentuk drip 500 ml infus RL

Rabu, 5 juli 1. Melakukan pemeriksaan tanda- 1. RR=18x/Menit,

2017 tanda vital N=80x/Menit
Jam 09:30 TD=110/80mmHg
S=36,70C
GCS=E4 V5 M6
2. Melakukan pengkajian nyeri 2. P : Klien mengatakan nyeri yang
secara komprehensif termasuk dialaminya berkurang.
lokasi, karakteristik, durasi, Q : Klien mengatakan nyerinya hanya
frekuensi, kualitas dan faktor terasa seperti cenut-cenut saja.
presipitasi R :Klien mengatakan nyerinya hanya
terjadi disekitar kepala saja.
S : Klien mengatakan skala nyerinya 3.
T : Klien mengatakan nyerinya mulai
jarang muncul lagi.
3. Mengobservasi reaksi nonverbal 3. Klien terlihat memijat kepalanya.
 18

dari ketidaknyamanan
4. Mengajarkan teknik non 4. Telah mengajarkan tehnik non
farmakologi : Slow Deep farmakologi : Slow Deep Breathing pada
Breathing klien.
5. Mengevaluasi keekfektifan kontrol 5. Skala nyeri berkurang menjadi 2
nyeri
 19

5. Catatan Perkembangan
Nama Pasien: Tn. L
Ruang : Seruni
Nomor MR : 74683
No. Tanggal/J Evaluasi TTD
Diagnosa am
1 Senin, 3 S : P: kepalanya masih terasa Yudha
juli 2017 nyeri akibat kecelakaan Egatama
Jam 14:30 bermotor yang
dialaminya.
Q: nyerinya seperti
diremas-remas.
R: nyerinya terjadi
disekitar kepala.
S: skala nyerinya 4.
T: terjadi setiap kali dia
bergerak dengan onset
nya cepat dan hilang
timbul.
O :- Klien terlihat menghela
nafas
- Klien terlihat memegang
laken
- Klien terlihat memijat
kepalanya
- Klien nampak nyaman
setelah melakukan latihan
Slow Deep Breathing
- TD : 120/100mmHg
- Nadi : 90x/Menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
dilanjutkan
 20

Selasa, 4 S : P : Klien mengatakan nyeri

juli 2017 yang dialaminya sedikit
Jam 14:00 berkurang tapi masih
terasa mengganggu
Q : Klien mengatakan
nyerinya masih terasa
seperti diremas-remas.
R :Klien mengatakan
nyerinya disekitar kepala
S : Klien mengatakan skala
nyerinya 3.
T : Klien mengatakan
nyerinya masih muncul
setiap kali dia bergerak
dengan onset nya cepat dan
hilang timbul.
O : - Klien terlihat memegang
pinggir bed
- Klien terlihat memijat
kepalanya
- Klien nampak nyaman
setelah melakukan latihan
Slow Deep Breathing
- TD : 110/80mmHg
- Nadi : 82x/Menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5
dilanjutkan

Rabu, 5 S : P : Klien mengatakan nyeri

juli 2017 yang dialaminya berkurang.
Jam 14:00 Q : Klien mengatakan
nyerinya hanya terasa
seperti cenut-cenut saja.
 21

R :Klien mengatakan
nyerinya hanya terjadi
disekitar kepala saja.
S : Klien mengatakan skala
nyerinya 2.
T : Klien mengatakan
nyerinya mulai jarang
muncul lagi.
O :- Klien terlihat memijat
kepalanya
- Klien terlihat nyaman
- TD : 110/70mmHg
- Nadi : 80x/Menit
A : Masalah telah teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang
 22

B. Pembahasan
1. Pengkajian
Menurut Nikmatur (2012), Pengkajian adalah suatu proses

pengumpulan data tentang kesehatan pasien dengan metode anamnesa,

observasi dan pemeriksaan. Pasien masuk rumah sakit hari Minggu 2 juli

2017 pukul 21:50 WIB. Penulis melakukan pengkajian pada hari senin 3

juli 2017 pada pukul 09.20 WIB diruang seruni. keluhan utama pada saat

pengkajian adalah nyeri kepala P : Klien mengatakan kepalanya terasa

nyeri akibat kecelakaan bermotor yang dialaminya, Q : Klien mengatakan

nyerinya seperti diremas-remas, R : Klien mengatakan nyerinya terjadi

disekitar kepala dan menyebar keadaerah dada dan bahunya ,S : Klien

mengatakan skala nyerinya 5, T : Klien mengatakan nyerinya terjadi

setiap kali dia bergerak dengan onset nya cepat dan hilang timbul.

Menurut Long (1996) dalam mubarak dan Chayatin (2008), Nyeri adalah

perasaan yang tidak menyenangkan yang sangat subjektif dan hanya

orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi

perasaan tersebut.

Data tersebut telah sesuai dengan teori Smeltzer, (2007) ,yang

menyebutkan cedera kepala yang disebabkan oleh trauma tajam maupun

tumpul yang dapat menyebabkan perlukaan lapisan kranial dan

menyebabkan terjadi laserasi kulit kepala atau pembuluh darah, jika

laserasi terjadi maka akan mengakibatkan terserang kuman sehingga

akan menyebabkan risiko infeksi dan nyeri akut.

Selain nyeri pasien mengeluhkan pusing, keadaan umum lemah

dan dari data objektif kesadaran GCS (Glow Coma Scale) 15 E4 V5 M6,

pada pemeriksaan fisik pasien mengalami takikardi ditandai dengan nadi

 23

90x/menit, dengan nilai normal nadi 70-80 x/menit, pemeriksaan fisik

palpasi terdapat laserasi dikulit kepala akibat benturan, dan pada tanggal

02 juli 2017, pukul 22.16 WIB pemeriksaan laboratorium didapatkan data

hemoglobin kurang dari normal 11,9 g/dl dengan nilai normal (13 18

g/dl).
Data tersebut sesuai dengan teori menurut Setiawan dan intan

(2010), menjelaskan bahwa cedera kepala memiliki tanda dan gejala

seperti Hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit hilangnya fungsi

neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan

lainnya, tanda tanda vital yang tidak normal dapat terjadi peningkatan

atau penurunan.
2. Diagnosa Keperawatan

Menurut teori Nikmatur (2012), Diagnosa keperawatan adalah

pernyataan yang menggambarkan respon manusia dalam keadaan sehat

atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial dari individu atau

kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat

dapat memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status

kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah

perubahan. Pada pasien dengan cedera kepala ringan diagnosa yang

biasa muncul nyeri akut, resiko gangguan perfusi jaringan otak dan resiko

infeksi (Tarwoto, 2012). Pada Tn. L ditemukan diagnosa keperawatan

nyeri akut.

Diagnosa yang diangkat adalah nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera fisik (trauma kepala). Nyeri akut adalah pengalaman sensori

dan emosional yang tidak menyenangkan, nyeri ini timbul secara

mendadak dan cepat menghilang umumnya nyeri ini berlangsung tidak

 24

lebih dari 6 bulan,nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot

dan kecemasan (Lyndon,2013).

Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut dengan mengacu dari

hasil analisa data dimana data subjektif, P : Klien mengatakan kepalanya

terasa nyeri akibat kecelakaan bermotor yang dialaminya, Q : Klien

mengatakan nyerinya seperti diremas-remas, R : Klien mengatakan

nyerinya terjadi disekitar kepala dan menyebar keadaerah dada dan

bahunya ,S : Klien mengatakan skala nyerinya 5, T : Klien mengatakan

nyerinya terjadi setiap kali dia bergerak dengan onset nya cepat dan

hilang timbul. Sedangkan data objektif yang didapatkan TD

130/100mmHg, Nadi 90x/Menit, Skala nyeri 5, Terdapat laserasi

dikulit kepala, Klien terlihat meringis, klien mengeluarkan suara

rintihan, Klien tampak memegang pinggir bed, Klien terlihat

gelisah, Klien terlihat memijat kepalanya, dan mengeluarkan

kalimat verbal sakit. Data tersebut telah sesuai dengan batasan

karakteristik untuk nyeri antara lain perubahan tekanan darah, perubahan

frekuensi nadi, gelisah, dan tampak meringis (SDKI, 2017).

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi atau perencanaan merupakan adalah pengembangan

strategi desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-

masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Dengan

perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan

cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efesien sesuai dengan

kebutuhan dan berdasarkan diagnosa keperawatanya intervensi berisikan

 25

tujuan kriteria hasil yang diharapkan, serta rasional dari tindakan-tindakan

yang dilakukan (Nikmatur, 2012).

Pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

(trauma kepala), penulis mempunyai tujuan yaitu Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri yang dialami pasien

berkurang atau hilang dengan kriteria hasil : Mampu Mengkontrol Nyeri

(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik non farmakologi

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan), Mampu Mengenali Nyeri

( skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri), Skala nyeri dalam rentang

normal (1-3), Menyatakan Rasa Nyaman Setelah Nyeri Berkurang.

Dengan Intervensi atau rencana tindakan yang akan dilakukan yang

pertama Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (P,Q,R,S,T)

dengan rasional untuk mengetahui keadaan nyeri yang dialami pasien.

Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan rasional untuk

mengetahui keadaan umum pasien. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan dengan rasional untuk mengetahui keadaan nyeri yang

dialami pasien. Ajarkan teknik non farmakologi : Slow Deep Breathing

dengan rasional untuk mengurangi nyeri pasien. Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah adalah realisasi rencana tindakan untuk

mecapai tujuan yang telah ditetapkan.Kegiatan dalam pelaksanaan juga

meliputi pengumpulan yang berkelanjutan, mengobservasi respon klien

selama dan sesudah pelaksanaan tindakan,serta menilai data yang baru

(Nikmatur, 2012).
 26

Untuk diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

(trauma kepala) (SDKI, 2017), Implementasi yang dilakukan penulis

adalah Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi (P,Q,R,S,T),

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Mengobservasi reaksi

nonverbal dari ketidaknyamanan, memberikan analgetik untuk

mengurangi nyeri. Implemensi yang selanjutnya pada diagnosa nyeri

adalah Mengajarkan teknik non farmakologi : Slow Deep Breathing, pada

latihan Slow Deep Breathing mengaktifkan syaraf simpatis yang disebut

sebagai respon relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.

Slow Deep Breathing adalah metode bernafas kurang dari 10 kali

permenit dengan fase ekshalasi yang panjang yang panjang (Breathesy,

2007).Slow Deep Breathing adalah gabungan dari metode nafas dalam

(Deep Breathing) dan napas lambat sehingga dalam pelaksanaan latihan

pasien melakukan nafas dalam dengan frekuensi kurang dari atau sama

dengan 10 kali permenit. Mengatur pernafasan dan lambat yang dapat

menimbulkan efek relaksasi. Terapi relaksasi banyak digunakan dalam

kehidupan sehari-hari untuk dapat mengatasi berbagai masalah misalnya

stres, ketegangan otot, nyeri, hipertensi, gangguan pernapasan, dan lain-

lain. Relaksasi secara umum merupakan keadaan menurunnya kognitif,

fisiologi, dan perilaku (Potter & Perry, 2007). Pada saat relaksasi terjadi

perpanjangan serabut otot, menurunnya pengiriman impuls saraf ke otak,

menurunnya aktifitas otak, dan fungsi tubuh yang lain. Karakteristik dari

respons relaksasi ditandai oleh menurunnya denyut nadi, jumlah

pernapasan, penurunan tekanan darah, dan konsumsi oksigen (Potter &

Perry, 2007).
 27

Pemberian tindakan Slow Deep Breathing pada pasien cedera

kepala ringan sesuai dengan Tarwoto (2012), yang berjudul pengaruh

latihan slow deep breathing terhadap intensitas nyeri kepala akut pada

cedera kepala ringan. Hasil penelitian menunjukkan ada penurunan nyeri

dari dengan menggunakan skala VAS (Visual Analog Scale) mengalami

penurunan nyeri yang signifikan.

Langkah-langkah dalam latihan slow deep breathing, Atur pasien

dengan posisi duduk, Kedua tangan pasien diletakkan di atas perut,

Anjurkan melakukan napas secara perlahan dan dalam melalui hidung

dan tarik napas selama 3 detik, rasakan abdomen mengembang saat

menarik napas, Tahan napas selama 3 detik, Kerutkan bibir, keluarkan

melalui mulut dan hembuskan napas secara perlahan selama 6 detik

(Rasakan abdomen bergerak ke bawah).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan

perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan

kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur,2012)

Evaluasi pada diagnosa nyeri akut dihari pertama tanggal 3 Juli

2017 pada pukul 14:30 WIB. Data subjektif klien mengatakan P:

kepalanya masih terasa nyeri akibat kecelakaan bermotor yang

dialaminya.Q: nyerinya seperti diremas-remas. R: nyerinya terjadi

disekitar kepala. S: skala nyerinya 4.T: terjadi setiap kali dia bergerak

dengan onset nya cepat dan hilang timbul. Data objektif Klien terlihat

menghela nafas, Klien terlihat memegang laken, Klien terlihat

memijat kepalanya, Klien nampak nyaman setelah melakukan latihan

Slow Deep Breathing. Analisa masalah belum teratasi dengan planing

intervensi dilanjutkan : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

 28

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi (P,Q,R,S,T) ,Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, Observasi latihan

Slow Deep Breathing. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai

anjuran dokter.
Evaluasi tanggal 4 Juli 2017 pada pukul 14:00 WIB. Data subjektif

klien mengatakan P : nyeri yang dialaminya sedikit berkurang tapi masih

terasa mengganggu, Q : nyerinya masih terasa seperti diremas-remas,

R : nyerinya disekitar kepala, S : skala nyerinya 3, T : nyerinya masih

muncul setiap kali dia bergerak dengan onset nya cepat dan hilang timbul.

Data objektif Klien terlihat memegang pinggir bed, Klien terlihat memijat

kepalanya, Klien nampak nyaman setelah melakukan latihan Slow Deep

Breathing. Analisa masalah teratasi sebagian dengan planing intervensi

dilanjutkan : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

(P,Q,R,S,T) ,Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Observasi reaksi

nonverbal dari ketidaknyamanan, Observasi latihan Slow Deep Breathing.

Evaluasi pada diagnosa nyeri tanggal 5 Juli 2017 jam 14:00 WIB,

data subjektif klien mengatakan P : nyeri yang dialaminya berkurang, Q :

nyerinya hanya terasa seperti cenut-cenut saja, R : nyerinya hanya terjadi

disekitar kepala saja, S : skala nyerinya 2, T : nyerinya mulai jarang

muncul lagi. Data objektif Klien terlihat memijat kepalanya dan Klien

terlihat nyaman. Analisa masalah teratasi (nyeri skala 2) dengan planing

intervensi dihentikan dikarenakan pasien pulang.