BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.AS
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 12 Simpang Rantau Gedang Mersam
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
Register : 76-33-43
Pekerjaan ayah/ibu : Wiraswasta
Pendidikan ayah/ibu : SLTA

II. ANAMNESIS
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis, Tgl : 14 Mei 2014 )

Keluhan Utama
Nyeri tenggorokan dan sakit menelan 1 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Os Nyeri tenggorokan 1 bulan yang lalu hilang timbul , sakit menelan

biasanya timbul saat os demam dan kecapekan. Tiduk mengorok dan
sering terbangun tiba-tiba saat tidur malam hari. Sulit menelan dirasakan
sekitar 4x dalam setahun.Os sduah pernah mengeluh penyakit ini sejak 5
tahun yang lalu. Os terasa ada rasa mengganjal dan rasa kering di
tenggorokan . Demam (-), batuk (-), sesak (-).

2
 Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan ke dokter untuk mengobati demam dan diberi obat
penurun panas.

Riwayat Penyakit Dahulu

asma (-) TB (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien

III. HAL-HAL PENTING

TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING
Gatal : -/- Rinore : -/- Sukar Menelan : - Suara parau : -
Dikorek : +/+ Buntu : -/- Sakit Menelan : + Afonia : -
Nyeri :-/- Bersin Trismus :- Sesak napas : -

Bengkak :-/- * Dingin/Lembab : - Ptyalismus : - Rasa sakit : -

Otore :-/- * Debu Rumah : - Rasa Ngganjal : + Rasa ngganjal : -
Tuli :-/- Berbau : -/- Rasa Berlendir : -
Tinitus :-/- Mimisan : -/- Rasa Kering : +
Vertigo :-/- Nyeri Hidung : -/-
Mual :- Suara sengau : -
Muntah : -

I. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Pernapasan : 20 i/x
Suhu : 36,5 C

3
 Nadi : 80 i/x
TD : 110/70 mmHg
Anemia : -/-
Sianosis : -/-
Stridor inspirasi : -/-
Retraksi suprasternal :-
Retraksi interkostal : -/-
Retraksi epigastrial : -/-

a) Telinga

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen prop Minimal Minimal
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - -

4
 Retraksi - -
Bulging - -
Atropi - -
Perforasi - -
Bula - -
Sekret - -
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

b) Hidung

Rinoskopi Anterior Kanan Kiri

Sekret (+), Hiperemis (-), Sekret (+), Hiperemis (-),
Vestibulum nasi
bisul(-), krusta(-) bisul(-), krusta(-)
Sekret (-), hiperemis (-), Sekret (-), hiperemis (-),
Kavum nasi
Edema mukosa (-) Edema mukosa (-)
Selaput lendir Dbn Dbn
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Lantai + dasar hidung Dbn Dbn
Hipertrofi (-), hiperemis (-), Hipertrofi (-), hiperemis (-)
Konka inferior
udema (-) ,udema (-)
Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
Konka media Hiperemis(-), hipertropi(-) Hiperemis(-), hipertropi(-)
Meatus nasi media Sekret(-) Sekret (-)
Polip - -

5
Korpus alineum - -
Massa tumor - -
Fenomena palatum
(-) (-)
mole
Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
Kavum nasi
Selaput lendir
Koana
Septum nasi
Sulit dinilai
Konka superior
adenoid
Massa tumor
Fossa rossenmuller
Transiluminasi Sinus Kanan Kiri
Tidak dilakukan

c) Mulut

Hasil
Selaput lendir mulut dbn
Sianosis (-) raghade (-), sudur bibir
Bibir
(N), gerakan bibir(N)
Atropi papil (-),aptae(-),tumor (-),
Lidah
parese(-)
Gigi Karies (+)
Kelenjar ludah dbn

d) Faring

Hasil
Bentuk normal, terletak ditengah,
Uvula permukaan rata. Edema(-), hiperemis
(+)
Palatum mole hiperemis (-)
Palatum durum Hiperemis (-)

6
 Plika anterior Hiperemis (+)
Dekstra : tonsil hipertropi T3,
hiperemis(+), permukaan tidak rata,
kripta melebar (+),detritus (-)
Mobilitas berkurang
Tonsil
Sinistra : tonsil hipertropi T3,
hiperemis (+), permukaan tidak rata,
kripta melebar (+), detritus (-)
Mobilitas berkurang
Plika posterior Hiperemis (+)
Mukosa orofaring Hiperemis (+), granula (+)

e) Laringoskopi indirect

Hasil
Pangkal lidah
Epiglottis
Sinus piriformis
Aritenoid Sulit dinilai
Sulcus aritenoid
Corda vocalis
massa

f) Kelenjar Getah Bening Leher

Kanan Kiri
Regio I dbn Dbn
Regio II dbn Dbn
Regio III dbn Dbn
Regio IV dbn Dbn
Regio V dbn Dbn
Regio VI dbn Dbn
area Parotis dbn Dbn

7
 Area postauricula dbn Dbn
Area occipital dbn Dbn
Area supraclavicula dbn Dbn

g) Pemeriksaan Nervi Craniales

Kanan Kiri
Nervus III, IV, VI dbn Dbn
Nervus VII dbn Dbn
Nervus IX Dbn
Regio XII Dbn

II. PEMERIKSAAN AUDIOLOGI

Tes Pendengaran Kanan Kiri

Tes rinne + +
Tes weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Tes schwabach Sama dg pemeriksa/N Sama dg pemeriksa/N

Kesimpulan : Fungsi Pendengaran dalam batas normal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Radiologi
Foto torak : Bronkhitis
b) Laboratorium
Hematologi
Hb : 15,1 g/dl
Trombosit : 269 x 103 /mm3
HT : 44,1
LED :6

8
 Tes fungsi hati
SGOT : 23 /L
SGPT : 20 /L
Tes fungsi ginjal
Ureum : 20 mg/dl
Kreatinin : 01,2 mg/dl
GDS : 100

IV. DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronis

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Faringitis kronis
2. Tumor tonsil
3. Abses peritonsil

VI. PENATALAKSANAAN
Diagnostik
Tonsilektomi

Terapi
IVFD RL 20gtt/i
Ketorolac 3x1 gr IV
Ceftriaxon 2x1gr IV

Monitoring
Observasi perdarahan, Keadaan umum, dan tanda vital

KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)

1. Posisi tidur miring

9
 2. Minum ice cream 1 cup setelah platus
3. Tidak boleh makan dan minum yang hangat, terlalu panas atau terlalu
dingin
4. Tidak boleh minum dengan sedotan
5. Makan bila telah platus
6. Makan makanan lunak

VII. Rawat Inap

Rabu, 14 Mei 2014
S : Os cemas menghadapi operasi
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : CM
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, HR:80x/m, RR:20x/m,T:36,5 C
A : Tonsilitis kronis
P : Istirahat

Kamis, 15 Mei 2014

S : sakit menelan (+) tapi sudah berkurang, tidur mendengkur (+) sedah
berkurang, terbangun tengah malam saat tidur (-), bisa makan dan minum.
O : KU baik
Tanda vital : TD: 110/80 mmHg, HR = 80 x/i, RR = 20 x/i, T = 36,7C
Status lokalisata :

Faring Hasil
Bentuk normal, terletak ditengah,
Uvula
hiperemis (+)
Palatum mole Normal
Palatum durum Normal
Plika anterior hiperemis (+)
T0/T0, sisa tonsil -/-,perdarahan-/-,
Tonsil
besleq +/+, tipis +/+

10
 Plika posterior hiperemis (+)
Mukosa orofaring hiperemis (+)

A : Post op tonsilektomi hari ke-1

P : infuse RL 20 gtt/I
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ketorolax 3x1 gr IV

- Jumat, 16 Mei 2014

S : sakit menelan masih ada (+) tapi sekali-sekali, tidur
mendengkur sudah berkurang, terbangun tengah malam saat tidur (-), bisa
makan dan minum, pasien lebih rileks, nyeri post operasi sudah berkurang
O : KU baik
Tanda vital : TD: 120/80 mmHg, HR = 80 x/i, RR = 18 x/i, T = 36 C
Status lokalisata :

Faring Hasil
Bentuk normal, terletak ditengah,
Uvula
hiperemis (+), udema (+)
Palatum mole Normal
Palatum durum Normal
Plika anterior hiperemis (-)
T0/T0, sisa tonsil -/-,perdarahan-/-,
Tonsil
besleq +/+, tipis +/+
Plika posterior hiperemis (-)
Mukosa orofaring hiperemis (-)

A : Post op tonsilektomi hari ke-2

P : aff infuse , os boleh pulang,
Terapi oral :
Asam mefenamat 3x500mg
Cefadroksil 3x500mg

11
(amoksisilin anhidrat 500mg, asam klavulanat 125mg)
Kontrol ulang ke Poli jika obat sudah habis.

12