SURAT KUASA

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Tuan [A], NPWP : [*], Nomor KTP : [*], bertempat tinggal di [*], selaku co-founder dari [*] dan kemudian
akan menjadi pemegang [*] lembar saham atau setara dengan kepemilikan [*]% dari seluruh saham
perusahan yang akan didirikan oleh Para Founder;
2. Tuan [B], NPWP : [*], Nomor KTP : [*], bertempat tinggal di [*], selaku co-founder dari [*] dan kemudian
akan menjadi pemegang [*] lembar saham atau setara dengan kepemilikan [*]% dari seluruh saham
perusahaan yang akan didirikan oleh Para Founder
3. Tuan [C], NPWP : [*], Nomor KTP : [*], bertempat tinggal di [*], selaku co-founder dari [*] dan kemudian
akan menjadi pemegang [*] lembar saham atau setara dengan kepemilikan [*]% dari seluruh saham
perusahaan yang akan didirikan oleh Para Founder.

Selanjutnya masing-masing dan secara bersama-sama disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberikan kuasa khusus dan oleh karenanya memberi kewenangan yang tidak dapat dialihkan kepada:

Tuan [D], NPWP : [*], Nomor KTP : [*], bertempat tinggal di [*], selaku co-founder dari [*] dan kemudian
akan menjadi pemegang [*] lembar saham atau setara dengan kepemilikan [*]% dari seluruh saham yang
akan didirikan oleh Para Founder, yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

(Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa selanjutnya akan disebut sebagai Para Founder.)

Untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:

1. Untuk dan atas nama masing-masing Pemberi Kuasa menandatangani Perjanjian Kerjasama
Keikutsertaan Program Indigo Creative Nation 2017 antara PT telekomunikasi Indonesia, Tbk
(Telkom) dan Para Founder (PKS Inkubasi);
2. Untuk dan atas nama masing-masing Pemberi Kuasa menerima setiap manfaat yang diberikan oleh
Telkom terkait dengan penandatanganan PKS Inkubasi dan oleh karenanya untuk dan atas nama
masing-masing Pemberi Kuasa menandatangani dokumen pendukung yang berkaitan dengan
pemberian manfaat tersebut;
3. Untuk dan atas nama masing-masing Pemberi Kuasa menandatangani setiap dokumen pendukung
lain yang diwajibkan oleh Telkom untuk diisi dan ditandatangani oleh Para Founder berkaitan dengan
pelaksanaan PKS Inkubasi;
4. Untuk dan atas nama masing-masing Pemberi Kuasa menyerahkan kepada Telkom setiap asli
dan/atau copy dari dokumen pendukung diwajibkan oleh Telkom untuk diserahkan sebagai bagian
dari pelaksanaan PKS Inkubasi; dan
5. Untuk dan atas nama masing-masing Pemberi Kuasa melakukan hal-hal lain yang dianggap perlu dan
diwajibkan oleh Telkom sepanjang hal tersebut tidak merugikan Pemberi Kuasa.
Berdasarkan kuasa sebagaimana disebut di atas, Pemberi Kuasa secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama
menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Pemberi Kuasa telah membaca dan memahami isi dari PKS Inkubasi;
2. Pemberi Kuasa menunjuk Penerima Kuasa sebagai pihak yang berwenang untuk melakukan
koordinasi dan komunikasi dengan pihak Telkom terkait dengan penandatanganan dan pelaksanaan
PKS Inkubasi;
3. Pemberi Kuasa telah dengan seksama mempertimbangkan benefit yang akan diterima serta resiko
yang mungkin terjadi berkaitan dengan ditandatanganinya PKS Inkubasi; dan
4. Pemberi Kuasa akan secara bertanggung jawab melaksanakan hal-hal yang menjadi kewajibannya di
dalam PKS Inkubasi.

Demikian Surat Kuasa serta pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam Surat Kuasa ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan hanya untuk kepentingan penandatanganan
PKS Inkubasi sebagaimana disebut di atas.

................, ...-.........-2017

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Tn A Tn D

Tn B meterai 6000

Tn C