LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN

INTRANATAL NORMAL DI RUANG AYYUB 1 RUMAH
SAKIT ROEMANI SEMARANG

Disusun Oleh:
Isna Hayati
G3A015105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN INTRANATAL
NORMAL DI RUANG AYYUB 1 RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 28 Juni 2016
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Usia : 26 tahun
Pekerjaan : Perawat
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Semarang

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Usia : 28 tahun
Hubungan dengan pasien : suami

C. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perineum karena luka jahitan.

D. Riwayat Maternal
1. Riwayat kesehatan Sekarang
Pasien dengan G1P0A0, 3 jam sebelum pasien masuk rumah sakit,
pasien mengeluh keluar cairan ketuban dari jalan lahir, tidak keluar
darah, dan kenceng-kenceng jarang. Kemudian pasien dibawa ke
IGD rumah sakit Roemani Semarang yang kemudian disarankan
rawat inap di ruang pengawasan 1 ruang Ayyub 1. Hari perkiraan
lahir pasien tanggal 30 Juni 2016.
 2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengatakan mengalami morning sikcness pada trimester I
dan pasien merasa mual saat mencium bau daging. Pasien
mengatakan rutin memeriksakan kandungannya ke dokter spesialis
obsgyn.
3. Riwayat Maternal Dahulu
Pasien belum pernah hamil maupun melahirkan sebelumnya
dikarenakan ini adalah kehamilan pertama bagi pasien.

E. Data Umum Kesehatan

1. TB/BB : 162 cm / 55,5 kg
2. BB sebelum hamil : 50 kg
3. Obat-obatan : Tidak ada
4. Alergi : Ciprofloxacin
5. Diet khusus : Tidak ada
6. Alat Bantu yang digunakan : Tidak ada
7. Penyakit yang diderita ibu : tidak ada
8. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular maupun penyakit hipertensi dan DM.

F. Data Umum Maternal

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status obstetric : G1P0A0 H39 minggu
3. HPHT : 23 September 2015
4. HPL : 30 Juni 2016
5. Jumlah anak dirumah : tidak ada
6. Mengikuti tes prenatal : Tidak
7. Kunjungan ANC kehamilan ini : rutin ke dokter spesialis
obsgyn
8. Masalah kehamilan yang lalu :-
9. Masalah kehamilan yang sekarang : ketuban pecah dini
 10. Rencana KB : Pasien mengatakan ingin
KB IUD
11. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan
orangtua

G. Riwayat persalinan sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam) : 28 Juni
2016, jam 20.00.
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Kontraksi 10-15 detik, pembukaan 1 cm, porsio tebal, ketuban
mengalir berwarna bening.
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : DJJ 140
x/ menit.

H. Pemeriksaan fisik :
- Kenaikan BB selama kehamilan 5,5 kg
- Tanda vital : TD 113/76 mmHg, Nadi 96x/menit, Suhu 36 C, P
20x/menit
- Kepala
Bentuk simetris, rambut hitam dan penyebaran merata, tidak ada
pendarahan maupun nyeri kepala, mimik wajah pasien tampak
menahan nyeri.
- Mata : pupil isokhor, konjunctiva tidak anemis, sklera tampak
putih.
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak ada nafas cuping hidung.
- Mulut : bibir lembab dan tidak sianosis, tidak ada peradangan
rongga mulut.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi
vena jugular.
- Jantung
I : Tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis
P: Ictus cordis teraba.
P: Bunyi perkusi jantung terdengar redup
A: Suara S1 dan S2 normal, tidak ada aritmia, tidak ada murmur,
tidak ada gallop.
- Paru-paru
 I : bentuk dada simetris, tidak tampak adanya luka trauma,
frekuensi napas (20x/menit), ritme napas eupnea, otot bantu
pernapasan dalam batas normal, pengembangan paru normal
P: Tidak teraba adanya massa atau benjolan, taktil fremitus teraba
normal
P: Bunyi perkusi terdengar resonan (normal)
A:Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing,
tidak ada rales
- Payudara
I: Bentuk payudara simetris, tidak ada lecet, luka atau pendarahan
P: Tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
pada payudara
Pengeluaran ASI : Tidak ada pengeluaran ASI
Putting susu : Berwarna hitam, puting menonjol keluar
Masalah khusus : Tidak ada pengeluaran ASI
- Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obsertetrik)
Leopold I : Teraba bokong janin
Leopold II : Teraba ekstremitas bagian kanan dan punggung
janin bagian Kiri
Leopold III : Presentasi kepala pada PAP
Leopold IV : Kepala janin sudah memasuki PAP
Kontraksi : Kontraksi 10-15 detik dalam 10 menit
- Ekstremitas : Tidak ada edema pada ekstremitas atas dan bawah,
tidak ada varises.
- Pemeriksaan dalam pertama :
Jam : 23.00 oleh bidan
Hasil : pembukaan 1 cm, presentasi kepala ketuban pecah
pukul 20.00, warna bening.
Laboratorium : Tidak ada

I. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Oksigenasi
Pasien mengatakan tidak ada keluhan sesak nafas, pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
2. Nutrisi
Pasien mengatakan terakhir makan sekitar jam 19.00 dengan menu
1 porsi nasi, lauk, dan sayur.
3. Cairan
 Asupan cairan : pasien minum air putih, teh, susu 1000cc selama
sehari.
Kemampuan untuk minum : pasien minum dibantu oleh keluarga.
Keinginan untuk minum : sering
4. Eliminasi
BAB terakhir jam 08.00
BAK terakhir jam 22.00
5. Kenyamanan
Pada kala I : pasien mengeluh nyeri saat kontraksi
P : nyeri disebabkan kontraksi uterus
Q : nyeri terasa mules seperti ingin BAB
R : nyeri pada daerah perut
S : nyeri skala 8
T : nyeri hilang timbul
Pada kala IV : Pasien mengeluh nyeri pada daerah perineum pada
luka jahitan
P : nyeri disebabkan karena luka jahitan episiotomi
Q : nyeri terasa seperti diiris-iris
R : nyeri pada bagian perineum
S : nyeri skala 4 saat istirahat, skala 8 saat bergerak
T : nyeri terasa terus menerus
6. Pengetahuan
Pasien mengatakan teknik meneran yaitu dengan posisi litotomi
dan meneran dilakukan saat kontraksi dengan tarik nafas panjang
kemudian mulai meneran seperti ingin BAB.

J. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak terkaji
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : pasien mengatakan
merasa senang karena akan segera memiliki anak, akan tetapi
 pasien merasa cemas tentang proses persalinannya karena ini
merupakan pengalaman pertama bagi pasien.
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Perasaaan suami
hampir sama dengan pasien, suami merasa senang tetapi ada rasa
cemas juga mendekati proses persalinan, sehingga suami selalu
memberikan perhatian dan selalu mendampingi istri dalam
menghadapi proses persalinan.
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Keluarga pasien selalu memberikan dukungan dan selalu
mendampingi pasien dalam menghadapi proses persalinan.

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal
a. Tanggal : 28 Juni 2016, jam 23.00
b. Tanda-tanda vital : TD 113/76 mmHg, N: 96x/menit, S: 36 C, P:
20x/menit
c. Pemeriksaan palpasi
Abdomen
Leopold I : Teraba bokong janin
Leopold II : Teraba ekstremitas bagian kanan dan punggung
janin bagian Kiri
Leopold III : Presentasi kepala pada PAP
Leopold IV : Kepala janin sudah memasuki PAP
d. Hasil periksa dalam : Presentasi kepala dan ketuban pecah dini
e. Persiapan perineum : Tidak ada
f. Pengeluaran pervaginam : cairan ketuban
 g. Pendarahan pervaginam : Ya, seiring dengan berjalannya bukaan
jalan lahir
h. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
Pasien dilakukan induksi karena ketuban sudah pecah dini. Denyut jantung
janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : DJJ 140x/menit, teratur, presentasi
kepala.
II. Kala Persalinan
- Kala I
Mulai persalinan : 28 Juni 2016 pukul 23.00- 29 Juni 2016 pukul
05.30
Tanda dan gejala : Adanya cairan ketuban yang keluar dari jalan lahir
Tanda-tanda vital :TD 113/76 mmHg, N: 96x/menit, S: 36C, P:
2x/menit.
Lama kala I : 6 jam 30 menit
Keadaan psikososial: Klien mengatakan sudah mempersiapkan
segalanya untuk persalinannya kali ini walaupun persalinan maju
sebelum taksiran kelahiran.
Kebutuhan khusus klien : -
Tindakan :-
Pengobatan : Tidak ada
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
28 Juni 2016 1-2x/10 menit, 140x/menit Ketuban sudah
23.00 kontraksi jarang, lama pecah, berwarna
kontraksi 10-15 detik, bening
pembukaan 1 cm,
TD : 113/76 mmHg, N
: 80x/menit.
29 Juni 2016 5-6x/10 menit, 140x/menit
03.30 kontraksi kuat, lama
kontraksi 20-40 detik,
pembukaan 4 cm,
 kepala turun 2, TD :
120/80, N : 80
x/menit, urin : 100 cc.
04.30 5-6x/10 menit, 145x/menit
kontraksi kuat, lama
kontraksi 20-40 detik,
pembukaan 7 cm,
kepala turun 2 1/3, N :
80x/menit.
05.30 5-6x/10 menit, 145x/menit
kontraksi kuat, lama
kontraksi >40 detik,
pembukaan 10 cm,
kepala turun 0, N :
88x/menit.

- Kala II
1. Kala II dimulai
2. Tanda - tanda vital
3. Lama kala II
4. Tanda dan gejala
5. Jelaskan upaya meneran : pasien tampak bisa meneran akan tetapi
6. Keadaan psikososial
: 29 Juni 2016, pukul 05.30 08.05
: TD 120/70 mmHg, N: 96x/menit, Suhu
36C, P 24x/menit
: 2 jam 35 menit
: pembukaan 10 cm, kontraksi uterus
semakin kuat dan sering, kepala janin sudah
masuk 0/5.
agak kesulitan dikarenakan pasien merasa
lelah. Namun demikian, pasien tetap
berusaha untuk meneran.
: pasien tampak kesakitan dan lelah, tetapi
pasien merasa senang dan lega saat bayinya
terlahir sehat dan normal.
 7. Kebutuhan khusus :-
8. Tindakan : memotivasi pasien untuk menggunakan
teknik relaksasi nafas dalam, infus RL
+oksitosin 10 IU 20 tpm jam 06. 30.

- Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 08.05
2. Nilai APGAR menit 1&5 : 9-10-10
3. Perineum : dilakukan episiotomi 3 cm, terdapat 5
jahitan, Klien mengeluh nyeri skala 4 pada
saat beristirahat dan 8 pada saat beraktivitas
4. Bonding ibu dan bayi : dilakukan IMD begitu bayi lahir.
5. Tanda-tanda vital : TD: 132/63 mmHg, N: 84x/menit, Suhu
36C, P: 24x/menit
6. Pengobatan :-

- Kala III
1. Tanda dan gejala : Darah semakin banyak keluar dari vagina
2. Plasenta lahir jam : 08.15
3. Cara lahir plasenta : Normal
4. Karakteristik plasenta : Ukuran 2.5 cm x 10 cm x 20 cm
5. Panjang tali pusat : 50 cm
6. Jumlah pembuluh darah : 1arteri dan 1vena, tidak ada kelainan
7. Pendarahan : 200 ml, karakteristik berwarna merah pekat
8. Keadaaan psikososial : Klien mengatakan lebih tenang dan senang
setelah bayi dilahirkan
9. Kebutuhan khusus :-
10. Tindakan : Memotivasi klien dan membiarkan kerabat
serta suami Klien mendampingi pasien
11. Pengobatan : Tidak ada
- Kala IV
1. Mulai jam 08.30
2. Tanda-tanda vital
3. Kontraksi uterus
4. Pendarahan
5. Bonding ibu dan bayi
6. Pengobatan
: TD 120/70 mmHg, N: 84 x/menit, Suhu
36.3 C, P 20x/menit
: Uterus 1 jari dibawah pusat, uterus keras,
VU kosong
: 200 ml, karakteristik berwarna merah
pekat
: dilakukan rawat gabung setelah bayi
dibersihkan
: metergin 1 amp IV

- Bayi
1. Bayi lahir tanggal / jam : 29 Juni 2016, pukul 08.05
2. Jenis kelamin : Laki laki
3. Nilai APGAR : 9-10-10
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3600 gram 50 cm 33 cm
5. Karakteristik khusus bayi : Kulit bayi berwarna putih
kemerahan
6. Suhu : Tidak terkaji
7. Anus : Berlubang
8. Perawatan tali pusat : ya
9. Perawatan mata : ya
II. ANALISA DATA
Nama Klien/Umur : Ny. E (26 tahun)
Ruang : Ayyub 1
Tgl Data fokus Etiologi Masalah
Keperawatan
29 Juni DS : Klien mengeluh trauma mekanis (luka Nyeri akut
2016 nyeri pada luka jahitan jahitan episiotomi)
09.00 diperineum
P : pasien mengeluh
nyeri karena luka jahitan
di perineum
Q : nyeri terasa seperti
teriris-iris
R : nyeri terasa pada
bagian perineum
S : nyeri skala 8
T : nyeri terasa terus
menerus, terutama saat
bergerak
DO : TTV: TD: 132/63
mmHg, N: 84x/menit,
RR: 22x/menit, S: 36.3
C, mimik wajah pasien
tampak meringis
menahan nyeri
luka operas
29 Juni DS : - Trauma jaringan atau Resiko infeksi
2016 DO : kerusakan kulit
09.30 Terdapat luka jahitan di
perineum 3 cm
Perdarahan : 200 cc
S : 36,3

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan
kerusakan kulit
DK Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
1 Setelah dilakukan - Pasien 1. Kaji keluhan nyeri 1. Untuk 09.00: S: Isna
asuhan mampu dan intensitas mengidentifikasi Mengobservasi tanda 10.15:
keperawatan mengatasi nyeri masalah -tanda vital: TD: 132/63 Pasien mengatakan
2. Untuk
selama 1x7 jam dan 2. Observasi tanda mmHg, RR: 22x/menit, N: masih mengeluh nyeri
mengidentifikasi
diharapkan nyeri mengontrol tanda vital, luka 84x/menit. pada luka jahitan di
masalah dan
terkontrol atau nyeri operasi dan perineum
memonitor masalah
berkurang dari - Mimik wajah kontraksi 09.15: P : pasien mengeluh
3. Mengurangi rasa
skala 4 saat pasien 3. Anjurkan ibu Melakukan pengkajian nyeri nyeri karena luka jahitan
nyeri yang dirasakan
istirahat menjadi 2 tampak rileks teknik relaksasi P : pasien mengeluh nyeri di perineum
pasien
dan dari skala 8 - Pasien seperti tarik napas karena luka jahitan di Q : nyeri terasa seperti
4. Mengurangi rasa
pada saat bergerak mengatakan dalam perineum teriris-iris
nyeri yang dirasakan
menjadi 6 (pada nyeri 4. Bantu dan Q : nyeri terasa seperti R : nyeri terasa pada
pasien
skala nyeri 10) berkurang anjurkan ibu teriris-iris bagian perineum
setelah untuk mobilisasi 5. Mengurangi rasa R : nyeri terasa pada bagian S : nyeri skala 8
dilakukan dini dan bertahap nyeri perineum T : nyeri terasa terus
teknik 5. Anjurkan ibu S : nyeri skala 4 saat menerus, terutama saat
relaksasi untuk istirahat dan skala 8 saat bergerak
mempertahankan bergerak O:
6. Keluarga memiliki
agar kandung T : nyeri terasa terus 10.30:
peranan yang cukup
kemih tetap menerus, terutama saat TTV : TD: 130/68
besar untuk
kosong bergerak mmHg, N: 86x/menit,
 6. Ajak keluarga memotivasi ibu RR: 20x/menit.
7. Memonitor
untuk memotivasi 10.00: Pasien tampak lebih
efektivitas intervensi
ibu untuk Menganjurkan teknik rileks.
yang telah dilakukan
mobilisasi relaksasi seperti tarik napas A:
ibu
7. Evaluasi dalam saat nyeri dirasakan : Masalah: Nyeri teratasi
8. Mengurangi nyeri
efektivitas kontrol pasien melakukan teknik sebagian
nyeri yang relaksasi nafas dalam saat P:
dilakukan ibu merasa nyeri. Lanjutkan intervensi 1-8
8. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Setelah dilakukan Luka sembuh 1. Pantau luka dari 1. untuk 10.30: S: Isna
asuhan tanpa ada tanda-tanda mengidentifikasi Mengobservasi tanda 11.15
keperawatan tanda infeksi : peradangan masalah -tanda vital: TD: 130/68 pasien mengatakan akan
2. Agar perawat dapat
selama 1x7 jam - kemerahan 2. Kaji latar mmHg, RR: 22x/menit, N: menjaga kebersihan luka
- berdarah memberikan
diharapkan Tidak belakang 86x/menit, S: 36.3 C jahitan dan akan
- bengkak penjelasan dengan
terjadi infeksi - warna luka pendidikan pasien 10.45: mengkonsumsi makanan
- ada cairan menggunakan kata-
Mengobservasi luka jahitan yang tinggi protein.
yang keluar kata dan kalimat
diperineum, tampak adanya O:
- demam yang dapat
perdarahan pada vagina 11.20:
dimengerti pasien
11.00: Masih terdapat
sesuai tingkat
Memotivasi pasien untuk perdarahan, robekan, dan
 pendidikan pasien tetap menjaga kebersihan bekas luka jahitan pada
3. Untuk mengetahui
3. Kaji tingkat diri terutama area luka untuk perineum klien
sejauh mana
pengetahuan mencegah infeksi A:
informasi yang
pasien atau Masalah: Resiko tinggi
diketahui
keluarga tentang 11.10: infeksi teratasi sebagian
pasien/keluarga
penyakit dan Memotivasi pasien P:
perawatan luka 4. Agar pasien dapat mengkonsumsi makanan Lanjutkan intervensi 1-7
4. Jelaskan tentang memahami apa yang bergizi terutama tinggi
proses perawatan dijelaskan protein untuk mempercepat
dan pengobatan proses penyembuhan luka
pada pasien
dengan bahasa
dan kata-kata
yang mudah
dimengerti 5. Untuk mencegah
5. Rawat luka terjadinya infeksi
dengan teknik
6. Makanan dgn gizi
aseptik
yang mencukupi
6. Anjurkan
dapat mempercepat
mengkonsumsi
proses penyembuhan
makanan bergizi 7. untuk mencegah
terjadinya infeksi
 7. Beri antibiotik
sesuai program
medik

tanda
Tanggal No DK Catatan Perkembangan
tangan
29 Juni 1 S: Isna
2016 Pasien mengatakan masih mengeluh nyeri pada luka jahitan di perineum
11.30 P : pasien mengeluh nyeri karena luka jahitan di perineum
Q : nyeri terasa seperti teriris-iris
R : nyeri terasa pada bagian perineum
S : nyeri skala 4 saat istirahat dan skala 7 saat bergerak
T : nyeri terasa terus menerus, terutama saat bergerak
O:
- TTV: TD: 130/68 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20x/menit.
- Mimik wajah tampak lebih relaks
A: Masalah: Nyeri teratasi sebagian
P:
1. Kaji keluhan nyeri dan intensitas nyeri
2. Observasi tanda tanda vital, luka operasi dan kontraksi
3. Ajarkan ibu teknik relaksasi seperti tarik napas dalam
4. Bantu dan anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dan bertahap
5. Anjurkan ibu untuk mempertahankan agar kandung kemih tetap kosong
6. Ajak keluarga untuk memotivasi ibu untuk mobilisasi
7. Evaluasi efektivitas kontrol nyeri yang dilakukan ibu
8. Kolaborasi pemberian analgetik
29 Juni 2 S: pasien mengatakan pasti akan selalu menjaga kebersihan luka jahitan dan akan mengkonsumsi makanan Isna
2016 yang tinggi protein.
11.30 O:
- Masih terdapat perdarahan, robekan, dan bekas luka jahitan pada perineum klien
A: Masalah: Resiko tinggi infeksi teratasi sebagian
P:
1. Pantau luka dari tanda-tanda peradangan
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien
3. Kaji tingkat pengetahuan pasien atau keluarga tentang penyakit dan perawatan luka
4. Jelaskan tentang proses perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah
dimengerti
5. Rawat luka dengan teknik aseptik
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan bergizi
7. Beri antibiotik sesuai program medik