SKENARIO
Seorang anak wanita, 9 tahun di antar oleh ibunya ke poliklinik mata dengan keluhan sulit membaca tulisan di
papan tulis. Kakak dan ibunya memakai kaca mata.
Kata kunci :
1. Anak wanita 9 tahun
2. Sulit membaca tulisan di papan tulis
3. Kakak dan ibu memakai kaca mata.
Pertanyaan :
1. Anatomi,histologi, dan fisiologi dari organ penglihatan?
2. Bagaimana mekanisme terjadinya penglihatan jauh (fisiologi) ?
3. Differential diagnosis?
4. Epidemiologi DD?
5. Etiologi DD?
6. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis?
7. Bagaimana penatalaksanaannya?
8. Bagaimana pencegahannya?
9. Bagaimana Komplikasinya?
10. Bagaimana prognosisnya?
JAWABAN
Fisiologi Penglihatan
Cahaya masuk ke mata dan di belokkan (refraksi) ketika melalui kornea dan struktur-struktur lain dari mata
(kornea, humor aqueous, lensa, humor vitreous) yang mempunyai kepadatan berbeda-beda untuk difokuskan di
retina, hal ini disebut kesalahan refraksi.
Mata mengatur (akomodasi) sedemikian rupa ketika melihat objek yang jaraknya bervariasi dengan menipiskan
dan menebalkan lensa. Pemglihatan dekat memerlukan kontraksi dari badan ciliary, yang bisa memendekkan jarak
antara kedua sisi badan ciliary yang diikuti dengan relaksasi ligamen pada lensa. Lensa menjadi lebih cembung
agar cahaya dapat terfokuskan pada retina. Penglihatan yang terus menerus dapat menimbulkan ketegangan
mata karena kontraksi yang menetap (konstan) dari otot-otot ciliary. Hal ini dapat dikurangi dengan seringnya
mengganti jarak antara objek dengan mata. Akomodasi juga dinbantu dengan perubahan ukuran pupil.
Penglihatan dekat, iris akan mengecilkan pupil agar cahaya lebih kuat melelui lensa yang tebal.
Cahaya diterima oleh fotoreseptor pada retina dan dirubah menjadi aktivitas listrik diteruskan ke kortek. Serabut-
serabut saraf optikus terbagi di optik chiasma (persilangan saraf mata kanan dan kiri), bagian medial dari masing-
masing saraf bersilangan pada sisi yang berlawanan dan impuls diteruskan ke korteks visual.
2. Penglihatan Normal
1. Melihat Jauh
Berkas cahaya paralel masuk ke mata melalui pupil. Cahaya dibiaskan pada saat melalui cornea dan lensa
menuju ke macula. Selama proses ini otot ciliary dalam keadaan lemas.
2. Melihat Dekat
Untuk melihat obyek dekat secara terfokus, otot cilary mengerut pada saat cahaya melalui lensa. Keadaan ini
meningkatkan kekuatan lensa, dan membuat cahaya terfokus pada macula. Sayangnya, sebagai bagian dari
proses penuaan, lensa akan mengeras dan tidak merespon secara sama terhadap otot cilary, akibatnya orang
memerlukan kaca mata baca.
3. Differential Diagnosis
1. Myopia
Miopia disebut rabun jauh karena berkurangnya kemampuan melihat jauh tapi dapat melihat dekat dengan lebih
baik. Miopia terjadi jika kornea (terlalu cembung) dan lensa (kecembungan kuat) berkekuatan lebih atau bola
mata terlalu panjang sehingga titik fokus sinar yang dibiaskan akan terletak di depan retina.
Klasifikasi
Dikenal beberapa bentuk myopia:
a. Miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti terjadi pada katarak intumesen dimana
lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat.
b. Myopia aksial, myopia akibat panjangnya sumbu bola mata dengan kelengkungan kornea dan lensa normal.
c. Myopia kurvatura, besar bola mata normal tetapi kurvatura kornea dan lensa lebih besar dari normal.
Menurut derajat beratnya myopia dibagi dalam:
a. Myopia ringan, miopianya 1-3 dioptri
b. Miopia sedang, miopinya 3-6 dioptri
c. Miopia berat atau tinggi, miopinya lebih besar dari 6 dioptri
Menurut perjalanan myopia dikenal bentuk :
a. Myopia stasioner, myopia menetap setelah dewasa
b. Myopia progresif, myopia yang bertambah terus pada usia dewasa akibat bertambah panjangnya bola mata
c. Myopia maligna, myopia yang berjalan progresif yang dapat mengakibatkan ablasi retina dan kebutaan atau
sama dengan myopia pernisiosa/myopia maligna/miopiadegeneratif. Biasanya terjadi bila myopia lebih dari 6
dioptri disertai kelainan pada fundus okuli dan pada panjangnya bola mata sampai terbentuk stafiloma postikum
yang terletak pada bagian temporal papil disertai dengan atrofi korioretina.
Epidemiologi
Miopia memiliki insiden 2,1% di Amerika Serikat dan peringkat ke tujuh yang menyebabkan kebutaan, serta tampak
memiliki predileksi tinggi pada keturunan Cina, Yahudi, dan Jepang. Angka kejadiannya lebih sering 2 kali lipat
pada perempuan dibanding laki-laki. Keturunan kulit hitam biasanya bebas dari kelainan ini.
Menurut National Eye Institute Study, miopia merupakan penyebab kelima tersering yang mengganggu
penglihatan dan merupakan penyebab kutujuh yang tersering kebutaan di Amerika Serikat, sedangkan di Inggris
merupakan penyebab kebutaan tersering .
Etiologi
Miopia tinggi dapat diturunkan, baik secara autosomal dominan maupun autosomal resesif. Penurunan secara sex
linked sangat jarang terjadi, biasanya terjadi pada miopia yang berhubungan dengan penyakit mata lain atau
penyakit sistemik. Pada ras oriental, kebanyakan miopia tinggi diturunkan secara autosomal resesif.
Gejala klinis
Gejala umum miopia antara lain:
- Mata kabur bila melihat jauh
- Sering sakit kepala
- Menyipitkan mata bila melihat jauh (squinting / narrowing lids)
- Lebih menyukai pekerjaan yang membutuhkan penglihatan dekat dibanding pekerjaan yang memerlukan
penglihatan jauh.
- Pada mata didapatkan:
- Kamera Okuli Anterior lebih dalam
- Pupil biasanya lebih besar
- Sklera tipis
- Vitreus lebih cair
- Fundus tigroid
- Miopi crescent pada pemeriksaan funduskopi
2. Hipermetropia
Hipermetropia adalah Suatu kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar aksis visual tanpa akomodasi difokuskan pd
satu titik di belakang retina.
Klasifikasi
o Berdasarkan klinik :
1. Hipermetrop total
- tanpa akomodasi
- diperoleh dengan cara melumpuhkan m. ciliar dengan siklopegik
2. Hipermetrop manifest
- dengan akomodasi
- diperoleh tanpa melumpuhkan m. ciliar
Hipermetrop manifest tdd :
- Hipermetrop manifest fakultatif :
akomodasi mata mampu memfokuskan sinar sejajar aksis visual tepat di retina.
ketajaman visus yg diperoleh:5/5 tanpa koreksi
- Hipermetrop manifest absolut :
akomodasi mata tidak mampu memfokuskan sinar tepat di retina
ketajaman visus yg diperoleh:<5/5, dengan koreksi lensa sferis konveks diperoleh visus 5/5
3. Hipermetrop latent ( Hl )
- diperoleh dari selisih antara hipermetrop total (Ht) dan hipermetrop manifest (Hm),
rumus :
Ht = Hm + Hl
- besarnya Hm dan Hl tidak konstan tergantung umur dan kegiatan akomodasi seseorang.
o Berdasarkan kausanya :
1. Hipermetrop kurvatur
- disebabkan lengkung kurvatur media refrakta berkurang
- ditemukan pada : kornea yang datar
2. Hipermetrop indeks
- disebabkan berkurangnya indeks refraksi
- ditemukan pada : subluksasi lensa post , dislokasi lensa, afakia, lensa tipis
3. Hipermetrop aksial
- disebabkan berkurangnya jarak kornea dan fokus bayangan retina
- ditemukan pada : mikroftalmi, ablasi retina
Epidemiologi
Kelainan ini menyebar merata di berbagai geografis, etnis, usia dan jenis kelamin.
Etiologi
Sumbu bola mata yang pendek, kelengkungan kornea kurang, indeks bias yang kurang , kebiasaan membaca yg
buruk.
Gejala klinis
- Sebagian besar tanpa keluhan
- Biasanya penglihatan jauh baik, penglihatan dkt memberi gejala astenopia akomodatif :
rasa nyeri di mata/atas mata
rasa sakit kepala bag. Frontal/Occipital
keluhan neuralgia
lakrimasi
fotofobi
rasa terbakar dan berat di mata
- BMD dangkal
- Funduskopi : pseudopapil edem
Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis
Secara subyektif
Dalam hal ini penderita aktif menyatakan lebih tegas atau lebih kabur huruf-huruf pada kartu uji snellen, baik cara
coba-coba atau pengabutan (fogging)
Pemeriksaan obyektif
Dengan menggunakan alat-alat tertentu, ditentukan keadaan refraksi tanpa menanya pasien. Cara ini baik
digunakan pada pasien yang kurang kooperatif dan anak-anak. Alat ini dapat juga dipakai untuk menilai ada atau
tidaknya kekeruhan media dan ada tidaknya astigmatisme. (sastradiwira, 1998)
Salah satu alat yang dapat digunakan adalah oftalmoskop direk, gambar fundus yang dihasilkan akan tampak
kabur bila pasien mengalami kelainan refraksi. Dengan cara memutar cakram yang berisi lensa dengan pelbagai
ukuran pada oftalmoskop maka gambaran akan terlihat jelas dan kekuatan lensa yang memberikan gambaran
fundus yang paling jelas adalah kelainan refraksi. (Vaughan et all, 2000)
Penatalaksanaan
1. Menambah kekuatan dioptri dengan lensa sferis konveks (positif) terkuat visus terbaik, dalam bentuk : kaca
mata, lensa kontak, IOL
2. Menambah derajat lengkung / curvatur lensa berupa tindakan : Epikeratopakia, keratomileusis,
keratopakia,komb. keratopaki & keratomileusis
Pencegahan
- Bermain di luar rumah. Menurut penelitian di Boston, Amerika Serikat, jika anak-anak seusia kita banyak bermain
di luar rumah, akan lebih sedikit terkena gangguan mata seperti miopi. Misalnya bermain sepeda, bola kai, basket
dan lain-lain. Permainan di luar rumah akan mencegah terlalu banyak menonton televise dan computer. Karena,
jika bermain dalam rumah akan banyak menonton televise atau bermain computer. Keuntungan lainnya bermain
di luar rumah adalah mata mendapat sinar matahari yang cukup untuk tubuh dan mata. Untuk tubuh, sinar
matahari yang mengandung vitamin D sangat penting untuk pertumbuhan tulang dan gigi. Sedangkan untuk
mata, cahaya matahari dapat mengecilkan pupil, yaitu bagian mata yang mengatur besar kecilnya cahaya yang
masuk ke lensa mata, sehingga mata kita dapat melihat lebih jelas atau lebih focus.
- Duduk dengan posisi tegak ketika menulis.
- Istirahatkan mata setiap 30-60 menit setelah menoton TV, computer atau setelah membaca.
- Aturlah jarak baca yang tepat (> 30 cm)
- Gunakan penerangan yang cukup
- Jangan membaca dengan posisi tidur.
Komplikasi
- Strabismus konvergen
- Glaukoma sekunder
Prognosis
Prognosis tergantung onset kelainan, waktu pemberian peengobatan, pengobatan yang diberikan dan penyakit
penyerta. Pada anak-anak, jika koreksi diberikan sebelum saraf optiknya matang (biasanya pada umur 8-10 tahun),
maka prognosisnya lebih baik.
4. Astigmat
Suatu kelainan refraksi dimana tiap meridian kurvatur mempunyai kekuatan refraksi yang berbeda sinar-sinar
sejajar tidak difokuskan pada satu titik.
Klasifikasi
Astigmat regular
Sinar2 // aksis visual difokuskan pada titik dalam bentuk satu garis di belakang kornea
Terutama disbbkan oleh kelainan kurvatur kornea
Pembagian :
a) berdasarkan letak/posisi prinsipel meridian :
astigmat with the rule
astigmat against the rule
astigmat obliq ( jarang ditemukan )
b) berdsrkan letak fokus bay./sinar kedua prinsipel meridian :
simpel astigmat:
1. simpel miop astigmat koreksi: lensa C (-)
2. simpel hipermetrop astigmat koreksi : C (+)
compound astigmat :
1. compound miop astig. koreksi : S(-) C(-)
2. compound hipermetrop astig. koreksi : S(+) C(+)
mixed astigmat
koreksi : - Lensa S (-) C (+) atau Lensa S (+) C (-)
Astigmat Ireguler
Sinar2 // aksis visual difokuskan pada titik berbeda-beda, tidak teratur di belakang kornea.
Terutama oleh kelainan curvatur kornea dan lensa
Meridian bentuknya bukan sferis, bukan cilinder
Koreksi: tidak mungkin dengan lensa Sferis lensa cilinder atau kombinasi hanya dapat dilakukan dengan cara
merubah bentuk permukaan media refraksi dengan Hard contact lens.
Epidemiologi
Kelainan ini menyebar merata di berbagai geografis, etnis, usia dan jenis kelamin.
Etiologi
Tekanan yang berlebihan pada kornea, kebiasaan membaca yang buruk dan kebiasaan menggunakan mata
untuk melihat objek yang terlalu dekat.
Gejala klinis
- Penglihatan jauh dan dekat kabur
- Gejala sangat bervariasi, bisa seperti astenopia
- Oftalmoskopi : papil N.optik bentuk oval
Pemeriksaan untuk menegakkakn diagnosis
Pengujian atau test yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan mata secara umum atau standar pemeriksaan
mata, terdiri dari : 3,6
1. Uji ketajaman penglihatan pada kedua mata dari jarak jauh (Snellen) dan jarak dekat (Jaeger).
2. Uji pembiasan, untuk menentukan benarnya resep dokter dalam pemakaian kaca mata.
3. Uji penglihatan terhadap warna, uji ini untuk meembuktikan kemungkinan ada atau tidaknya kebutaan.
4. Uji gerakan otot-otot mata
5. Pemeriksaan celah dan bentuk tepat di retina
6. Mengukur tekanan cairan di dalam mata
7. Pemeriksaan retina
Penatalaksanaan
o simpel astigmat:
a. simpel miop astigmat koreksi: lensa C (-)
b. simpel hipermetrop astigmat koreksi : C (+)
o compound astigmat :
a. compound miop astig. koreksi : S(-) C(-)
b. compound hipermetrop astig. koreksi : S(+) C(+)
o mixed astigmat , koreksi : - Lensa S (-) C (+) atau Lensa S (+) C (-)
Pencegahan
o hindari ketegangan mata dan stress
o membaca di lingkungan dengan pencahayaan yang sesuai
o hindari menggosok mata
o mengkonsumsi makanan sehat yang mengandung vitamin A, D, lutein dan zeaxhantin.
Prognosis
Prognosis tergantung onset kelainan, waktu pemberian peengobatan, pengobatan yang diberikan dan penyakit
penyerta. Pada anak-anak, jika koreksi diberikan sebelum saraf optiknya matang (biasanya pada umur 8-10 tahun),
maka prognosisnya lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas,Sidharta. 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 128-136.
2. James, Bruce, et al. 2006 . Lecture Notes Oftalmologi, 9th eds. Jakarta : Erlangga. Hlm : 76-79.
3. Diunduh dari, http://www.medicastore.com/cybermed/detail_pyk.php?idktg=16&iddtl=65 - 13k. Diunduh dari
http://www. edow.com/cataract,
4. www.davidspalton.com/cataract.htm
5. www.emedicine.com/senilecataract
6. www.infomata.com/informasi/katarak