I.

Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat /TGL lahir : Agama :
Jenis kelamin : Status pernikahan :
Pendidikan : Orang yang paling :
Alamat / no.telepon : dekat dihubungi

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun meninggal :
Tahun meninggal : Penyebab kematian :
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :
4. Riwayat Tempat Tinggal
(gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :

Jumlah kamar :
Jumlah orang yang : Tetangga terdekat :
tinggal di rumah
Derajat privasi :

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Rumah / wisma
Lain lain :

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

2
8. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (here and now) :

Keluhan-keluhan yang menyertai (here and now) :

Pemahamannya terhadap proses penuaan :

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

Penyakit masa kanak-kanak :

Penyakit serius kronik :

Trauma :

Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi,

dokter) :

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric :

Obat Obatan

Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

3
Masalah masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat :

Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat obatan :
Makanan :
Alergen :
Faktor faktor lingkungan :

Nutrisi

Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus,

pembatasan makanan atau pilihan :

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis:

pendapatan tidak adekuat, daya serap lambat, masalah menelan /
mengunyah, stress emosional :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

4
9. Riwayat Keluarga

Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi, disertai

keterangan)

10. Tinjauan Sistem

Tanda-tanda vital :
TD : N : P: S:

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala,

disertai keterangan jika Ya

Hemoptik Ya Tidak
Perdarahan / memar
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat tranfusi darah
Ket :

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
Ket :

5
 Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri / nyeri tekan
Benjolan / massa
Keterbatasan gerak
Ket :

Mata Ya Tidak Mulut dan Ya Tidak

Perubahan penglihatan Tenggorokan
Kacamata / lensa Sakit tenggorokan
kontak Lesi / ulkus
Nyeri Serak
Air mata berlebih Perubahan suara
Pruritus Kesulitan menelan
Bengkak sekitar mata Perdarahan gusi
Diplopia Karies / sudah tanggal
Kabur Alat-alat prostesa
Fotofobia Riwayat infeksi
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
mata paling akhir
Pola menggosok gigi
Tanggal pemeriksaan
glaucoma paling akhir Pola flossing
Dampak pada aktivitas Masalah & kebiasaan
sehari2 membersihkan gigi
Ket : palsu
Ket :

6
Telinga Ya Tidak Hidung dan sinus ya Tidak
Perubahan Rinorea
pendengaran
Rabas Epistaksis

Tinitus obstruksi

Sensitivitas Mendengkur
pendengaran Nyeri pada sinus
Alat alat protesa
Alergi
Riwayat infeksi
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan
paling akhir Penilaian dari kemampuan
Kebiasaan perawatan olfaktori
telinga
Ket :
Dampak pada aktivitas
sehari-hari

Ket :

Payudara Ya Tidak Kardiovaskuler Ya Tidak

Benjolan / massa Nyeri / ketidaknyamanan
Nyeri/ nyeri tekan dada
Bengkak Palpitasi
Keluar cairan dari Sesak nafas
putting susu Dispnea pada aktivitas
Perubahan pada putting Dispnea noktural paroksimal
susu Murmur
Pola pemeriksaan Edema
payudara sendiri Varises
Tanggal dan hasil Parestesia
mammogram paling Perubahan warna kaki
akhir
Ket :
Ket :

Pernapasan Ya Tidak Gastrointestinal Ya Tidak

Batuk Disfagia
Sesak napas Tidak dapat mencerna
Hemoptisis Nyeri ulu hati
Sputum Mual muntah
Mengi Hematemesis
Asma / alergi Perubahan nafsu makan
pernapasan Intoleran makanan
Tanggal & hasil Ulkus
pemeriksaan sinar X Nyeri
dada terakhir Benjolan / massa
Ket : Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektum
Pola defekasi biasanya

Ket :

7
Perkemihan Ya Tidak Genitoreproduksi Ya Tidak
Disuria Wanita
Menetes Lesi
Ragu-ragu Rabas
Dorongan Dispareunia
Hematuria Perdarahan pasca
Poliuria sanggama
Oliguria Nyeri pelvic
Nokturia Sistokel/ rektokel /prolaps
Penyakit kelamin
Inkontinensia
Infeksi
Nyeri saat berkemih
Masalah aktivitas seksual
Batu
Riwayat menopause ( usia,
Infeksi
gejala, masalah-masalah
pasca menopause )
Ket : Tanggal dan hasil pap
paling akhir

Ket :

Genitoreproduksi Ya Tidak Muskuloskeletal Ya Tidak

Pria Nyeri Persendian
Lesi Kekakuan
Rabas Pembengkakan sendi
Nyeri testikuler Deformitas
Massa testikuler Spasme
Penyakit kelamin Kram
Masalah prostate Kelemahan otot
Perubahan hasrat seksual Masalah cara berjalan
Impotensi Nyeri punggung
Alat-alat protesa
Ket : Pola latihan olahraga
Dampak pada aktivitas
sehari-hari

Ket :

Sistem saraf pusat Ya Tidak Sistem Endokrin Ya Tidak

Sakit kepala Intoleran terhadap panas
Kejang Intoleran terhadap
Sinkope/serangan dingin
jantung Pigmentasi kulit/tekstur
Paralisis Perubahan rambut
Paresis Polifagia
Masalah koordinasi Polidipsia
Tic/tremor/spasme Poliuria
Parestesia Ket :
Cedera kepala
Masalah memori
ket :

8
Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam
pengambilan keputusan
Kesulitan dalam
berkonsentrasi
Mekanisme koping yang
digunakan jika ada
masalah
Dampak pada aktivitas
sehari-hari

Ket :

9
 Index ADL Katz

Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinensia,
dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E,
atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti secara
spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas
yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau
tidak dapat mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian, mengancing
pakaian,mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju, membersihkan organ-
organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya pada malam hari dan
dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/ tidak
menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih
perpindahan.

10
Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau parsial dengan
enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut, (memotong-motong
daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

Cheklist ( ) aktivitas pasien berdasarkan index ADL Katz.

No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan penuh
sebagian
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Ke kamar kecil
4 Berpindah tempat
5 BAK/BAB
6 Makan/minum

Ket:

Referensi
1. Kushariyadi, 2010, Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia, Salemba Medika,
Jakarta

II. Analisa Data

Data/Klasifikasi data Etiologi Masalah

III. Priotas Masalah/Diagnosa Keperwatan

1. .......
2. .......
3. .......

IV. Perencanaan
Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

11
V. Implementasi
Kunjungan :...........
Hari/tanggal :...................
Jam :......................
No Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda-tangan

Kunjungan :...........
Hari/tanggal :...................
Jam :......................
No Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda-tangan

Kunjungan :...........
Hari/tanggal :...................
Jam :......................
No Dx Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda-tangan

12