PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. - (0341) 751380 - 751455 KP. 56172
TAJINAN - MALANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/05/421.103.128/2012

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. TITIK PURWANTI

NIP. : 19590331 198911 2 001

Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I/ IVB

Jabatan : Kepala Puskesmas Tajinan

Memperhatikan surat saudara tertanggal 2 Agustus 2012, tentang permohonan

mendirikan klinik rawat jalan :

Nama : ANGGAR WIDYAHADI, Amd. Kep

NIP. : 19871105 201101 1 003

Pangkat/ Gol. : Pengatur/ IIC

Jabatan : Perawat

Alamat : Jl. Raya Blayu No.57 RT.3/ RW.1 Ds. Blayu

Kec. Wajak Kab. Malang

Tempat Bekerja : Puskesmas Tajinan

Berdasarkan pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan dan derajat kesehatan

kepada masyarakat, kami dapat menyetujui dan tidak keberatan apabila saudara mendirikan
Klinik Rawat Jalan dengan ketentuan tidak mengganggu jadwal dinas. Diharapkan
kerjasamanya yang baik dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Demikian surat keterangan ini, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tajinan, 03 Agustus 2012

KEPALA PUSKESMAS

drg. TITIK PURWANTI

NIP. : 19871105 201101 1 003