Instrumen Edit

Bab VII.
Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkunga
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

jika pelanggan tidak puas lanjut survei
82
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pen
83
Telusur Dokumen
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan dii
84
Telusur Dokumen
3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran
85
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin ke
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
86
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelay
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi

Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
87
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
88
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan
asuhan pemberian asuhan,
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis p
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada p
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayana
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian u
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain ya
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lok
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
89
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
90
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne),
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, m
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Pus
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai k
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
91
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan
dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dap
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluas
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
92
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal p
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelak
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan m
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhad
93
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas,
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh ti
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan med
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Da
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar p
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien da
Telusur Dokumen
94
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebu
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan te
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
95
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan an
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber day
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
96
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
97
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterima
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konse
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, inf
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan d
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerl
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetu
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan ya
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
98
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
99
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
100
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehat
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Inf
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang renc
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasie
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat m
serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasie
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pas
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kond
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
101
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus mem
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat d
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-men
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampi
pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan

secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
102
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang re
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen infor
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemam
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang o
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman ata
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis

prosedur pelayanan klinis
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
103
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipand
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada ke
pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petug
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus

darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP

prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)

pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
104
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cair
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terh
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas

penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan renca
105
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilak
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditin
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik,
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis

untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan mengharg
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan pr
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perba
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
106
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan

prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghinda
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksan
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, da
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
107
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
108
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang le
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak me
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk meno
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk mem
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya
pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas

pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
109
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
110
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar d
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksana
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskes
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana te
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis

anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
111
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
112
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi stan
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat,
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan
113
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambila
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komun
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan ke
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti

pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
114
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsiste
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang m
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilih
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten deng
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tenta
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makan
115
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,

yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan denga
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimon
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan.
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibu
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
116
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan

dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakuk
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam reka
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
117
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang meme
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layan
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemul
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, per
kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam me
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatika
kemandirian pasien/keluarga
118
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan

pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas k
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yan
Telusur Dokumen
119
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut
120
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjala
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan terseb
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan

kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
121
tasi Pasien (LKBP)
an lingkungan yang memadai.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
122
0
5
10
da waktu pendaftaran
123
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
gkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
124
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
125
0
5
10
0
5
10
menjamin kesinambungan pelayanan.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
126
erikan pelayanan diusahakan dikurangi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
ayanan.
butuhan dan harapan pasien/keluarga.
127
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
128
0
5
10
Standar profesi
pelayanan medis,
Standar asuhan
keperawatan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
h petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
kam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis

an kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
kan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak
view/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena

ajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
Dokumen
sebagai acuan
129
Peraturan tentang
Rekam Medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
130
80% terpenuhi
kan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
kasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai

a/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
yanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien

mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Triase
0
5
10
0
5
10
0
5
10
131
0
5
10
80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
ehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
al melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika

t, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan
t dan evaluasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
132
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kajian awal pasien
. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi

i persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan
asikan, dan memberikan hasil yang akurat.
benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
133
Dokumen
sebagai acuan
Standar peralatan klinis
di Puskesmas 0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
iagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu

gan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis
isi pasien dan standar pelayanan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
134
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
hatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
roleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama

a layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
sien.
135
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab
encana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan

sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
136
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
137
an bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
ang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed

elasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk

persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam
aku.
yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat

mulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
138
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
jelas.
k ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan

ur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
Dokumen
sebagai acuan
139
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
140
80% terpenuhi
naga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus

tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga
kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan
arga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan

memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
141
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
en terus memonitor kondisi pasien.
ang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,

ng terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
g mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
142
80% terpenuhi
klinis
as tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan

kumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
ngan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelayanan 0
klinis dari organisasi 5
profesi
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
143
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
ik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
144
0
5
10
Panduan Kewaspadaan
Universal
0
5
10
80% terpenuhi
dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uaikan rencana layanan.
145
tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
ut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan
kator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian
sepsi pasien terhadap pelayanan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
uhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
an menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan

jakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
untuk perbaikan.
Dokumen
Skor
146
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n menghindari pengulangan yang tidak perlu
pun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang

skesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
Dokumen
sebagai acuan
147
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
148
an tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan
hatan yang lebih memadai.
ntuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang

masuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
a untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan

keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
150
80% terpenuhi
AN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
han pasien
uhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang,
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

si. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
ku di Puskesmas.
an rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
151
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
80% terpenuhi
menuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
awat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-

bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
arga.
p pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan
yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
esehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu

utuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
nyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
fektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
ah dipahami oleh pasien/keluarga.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
154
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang berlaku
dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu

gkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
ga kesehatan yang kompeten.

nsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi

ngan makanan.
155
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
n makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada

ral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
Dokumen
Skor
156
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko

t dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
gizi.
157
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
n yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
sungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
sedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan

yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
if dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
emperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
158
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ntang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar

elayanan yang optimal.
Dokumen
sebagai acuan
159
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
80% terpenuhi
asien
ukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien

ilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
161
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran

mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur

dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai

mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan
162
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
163
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saa
164
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan
165
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelaya
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas
4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.
166
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan diku
Telusur Dokumen
sebagai acuan
3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya

dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/kelua
167
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
168
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan
oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
klinis
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawa
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tenta
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai ke
lanjut dan evaluasinya.
Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yan
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokume
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentuk
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
169
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)
2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan
3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait
170
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan p
Pokok Pikiran:
Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila tel
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera m
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan di
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memen
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih ting
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase
171
4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunak
keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk m
dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara in
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan ya
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
klinis.
172
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga ha
dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan ka
peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yan
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yan
173
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas
2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar pr
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan te
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun renca
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang diteta
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan k
Telusur Dokumen
sebagai acuan
174
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psiko
tata nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi pelu
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memper
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
175
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan ke
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi:
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunak
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
176
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis

tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan
6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
177
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan perse
Pokok Pikiran:
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan ca
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent dipero
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jela
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan ca
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenanga
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
178
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mam
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dija
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
179
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk
4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.
180
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluar
Pokok Pikiran:
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencan
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberika
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan ru
yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas y
serta kapan rujukan harus dilakukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, pros
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
181
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasie
Pokok Pikiran:
Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sa
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kas
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer d
pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya
182
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan m
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informe
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas den
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menja
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlak
laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
profesi
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan

penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan

sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien
didokumentasikan
183
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.
7. Perubahan tersebut Rekam medis

dicatat dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan
Pokok Pikiran:
Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan
pasien gawat darurat 24 jam
Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien ya
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani

pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)

pasien berisiko tinggi berisiko tinggi
184
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama
dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan

pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu
prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infek
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena
2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:

diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
185
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan penguk
indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai up
mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pas
secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan

penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring

dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil

terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelak
Pokok Pikiran:
Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan h
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengid
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
186
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan

menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi

pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil

tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghi
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
187
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.

prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan

pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
188
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhub
atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke
lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, pote
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang al
pengobatan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan

tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
189
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
190
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi p
dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga

dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi
191
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan

anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan

sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis
192
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, sta
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus meme
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan

yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent

tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan

berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan
193
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam operasi
medis
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan

dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pela
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yan
Pokok Pikiran:
Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pas
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena i
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pe
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan

penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis
194
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klin
Pokok Pikiran:
Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. P
perencanaan dan seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang di
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
195
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,

diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,

didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan

pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenu
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastika
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusi
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedi
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
196
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan

dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan

secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk meng
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, per
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
197
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons

asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tind
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme um
kesehatan tersebut. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, j
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis
kemandirian pasien/keluarga
198
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan

digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien,
apabila dilakukan
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif

alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pe
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain di
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
199
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap

periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut
200
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebu
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuen
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form

rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan
201
madai.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
202
203
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
pada saat pendaftaran.
204
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
205
0
5
10
0
5
10
an pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
206
akan dikurangi
Skor
0
5
10
ien/keluarga.
207
Skor
0
5
10
208
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ung jawab terhadap pelayanan pasien
masi yang ada dalam rekam medis

nformasi tersebut dapat digunakan
ran tentang segala sesuatu yang
sesuai kebutuhan serta rencana tindak
ituasi yang meragukan. Oleh karena

idokumentasikan dengan baik. Hasil
g ditentukan standar dan digunakan
Skor
209
0
5
10
0
5
10
0
5
10
210
80% terpenuhi
men dan pengobatan.
e. Bila telah diidentifikasi sebagai

esegera mungkin diperiksa dan
ayanan diagnostik sesegera mungkin
k memenuhi kebutuhan pasien

lebih tinggi.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
211
0
5
10
80% terpenuhi
digunakan untuk menyusun
l untuk menetapkan diagnosis medis
secara individual atau jika

hatan yang lain sesuai dengan
Skor
0
5
10
212
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n juga harus memperhatikan privasi

kukan kajian, menggunakan
hasil yang akurat.
klinis yang digunakan.
213
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
antar profesi disusun dengan tujuan
ayanan terpadu jika pasien
un rencana layanan perlu dipandu

ng ditetapkan. Luaran klinis
layanan klinis.
Skor
214
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
is, psikologis, sosial, spiritual dan
beri peluang untuk bekerjasama

memperhatikan kebutuhan biologis,
215
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
engan kejelasan tanggung jawab
meliputi: tujuan layanan yang akan

digunakan, dan kejelasan tanggung
216
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
217
kan persetujuan tindakan medik.
engan cara memberikan informed

hal yang berhubungan dengan
ent diperoleh ketika pasien masuk

ngan jelas oleh Puskesmas dalam
ujuan dan bagaimana mereka dapat

engan cara lain). Pasien dan keluarga
wenangan telah terlatih untuk
218
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang mampu menyediakan pelayanan

asien dijamin memperoleh pelayanan
Skor
219
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
220
80% terpenuhi
en/keluarga pasien
ng rencana rujukan harus

diberikan kepada pasien/keluarga
alasan rujukan, fasilitas kesehatan
fasilitas yang mana yang dipilih,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kan yang telah dilakukan oleh
resume pasien tersebut diberikan

sien, prosedur dan pemeriksaan yang
221
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
disi pasien.
n yang sadar dan dapat berbicara,

kedua kasus tersebut pasien perlu
ransfer ditentukan oleh kondisi
Skor
0
5
10
0
5
10
222
80% terpenuhi
an, dan memberikan persetujuan

/informed choice. Pelaksanaan
smas dengan referensi yang jelas, dan
uk menjamin kesinambungan
ng berlaku, algoritme, contoh: tata
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
223
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
jakan dan prosedur yang berlaku
akan dan prosedur dalam pelayanan
pasien yang lain perlu diperhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
224
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dipandu dengan kebijakan dan
nya infeksi, oleh karena itu perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
225
n pengukuran dan analisis terhadap
ebagai upaya untuk meningkatkan
asan pasien; sedangkan penilaian
layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ma pelaksanaan layanan
an dan hak pasien. Kebutuhan dan

k mengidentifikasi kebutuhan dan
Skor
226
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gan yang tidak perlu
s menghindari pengulangan yang

sebagai hasil kajian dalam
Skor
227
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
228
ka berhubungan dengan penolakan
ai.
elayanan atau pengobatan yang

rujuk ke fasilitas kesehatan yang
san, potensi hasil dari keputusan

entang alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
229
0
5
10
0
5
10
230
80% terpenuhi
, standar nasional, undang-undang,
gigi, dan keluarga berencana kadang-

stesi dan sedasi tersebut harus
ntifikasi perbedaan antara dewasa
Skor
0
5
10
0
5
10
231
0
5
10
0
5
10
0
5
10
232
80% terpenuhi
smas, standar nasional, undang-
gigi, dan keluarga berencana kadang-

us memenuhi standar dan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
233
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n dan pelaksanaan layanan
ahasa yang mudah dipahami
arga. Pasien/keluarga perlu

h karena itu penyuluhan dan
termasuk perilaku hidup bersih dan
engan pendekatan komunikasi
/keluarga.
Skor
0
5
10
0
5
10
234
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uhan klinis tersedia secara reguler.
eh karena itu makanan perlu

kanan. Pasien berperan serta dalam
eten.
butuhan pasien dan rencana asuhan
n yang dilarang/kontra indikasi
235
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi peraturan perundangan
memastikan keamanan dan sesuai
distribusikan kepada pasien pada

s tersedia untuk memenuhi
Skor
236
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tuk mengidentifikasi adanya risiko

okter, perawat dan ahli gizi dan jika
237
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
i gizi.
80% terpenuhi
maupun pulang dipandu oleh
n dan tindak lanjut maupun rujukan

nisme umpan balik dari fasilitas
ersebut, jika tindak lanjut yang
dinamis proses keperawatan, dan
238
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
an saat pemulangan atau saat dirujuk
ng lain diperlukan agar
Skor
239
0
5
10
0
5
10
0
5
10
240
80% terpenuhi
gan kebutuhan dan pilihan pasien

onsekuensinya. Untuk itu perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
241
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klini
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuha
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan b
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, b
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas,
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia s
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,

jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium
104
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksa
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesime
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan li
beracun (B3).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan

prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan

secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
105
4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian
terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP

prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan

terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan

pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium
106
11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesua
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas p
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasi
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilaku
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.
107
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. H
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktis
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedo
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis da
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yan
108
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan

menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,

memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersed
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
109
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien ha
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain y
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia unt
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang

bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan

disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis

tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi
5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat
110
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpret
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/ren
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan a
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemerik
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi

dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pe
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu inte
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digu
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
111
Puskesmas
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan

validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur
3. Terdapat bukti Bukti-bukti

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi
4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,

penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,

mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan

rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan

dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokume
Pokok Pikiran:
112
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemu
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, sta
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program kesela
Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya y
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan

bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan

melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
113
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP
prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan

analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan

mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan
114
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pa
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumla
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepka
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan ya
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberap
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses ker
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam peng
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan

prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung

bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP

prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
gawat darurat
115
6. Tersedia daftar Formularium obat
formularium obat
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
116
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosed
Pokok Pikiran:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang jug
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diide
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kond
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses ana
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan pe
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang

petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat
117
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak
menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan

psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian
obat-obatan lain yang penggunaan
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika
118
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, da
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersed
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaa
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami i
dan efek samping yang mungkin terjadi
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian

pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian

penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan
119
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang
petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwa
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasie
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilak
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan un
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait den
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan d
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian

didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis
120
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near mis
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang diten
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses k
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari progra
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kes
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
121
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung
kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar far
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lo
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pe
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian
122
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanaka
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasie
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi p
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosi
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perun
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan
standar nasional, undang- pelaksanaan
undang dan peraturan yang pelayanan
berlaku. radiodiagnostik
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
123
Pokok Pikiran:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen p
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur p
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi den
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan p
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan ke
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru dike
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
2. Program keamanan Kerangka acuan

merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan

tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar
undang-undang dan pelayanan dan peraturan
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya
124
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan r
dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan p
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik
125
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai
126
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapka
Pokok Pikiran:
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilapor
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutu
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dal
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesm
atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imaj
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
127
Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingk
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembal
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,

inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi

kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan

monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan
128
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelay
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan pe
efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemer
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label

label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara pro
dan pelayanan radiologi.
129
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter,
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang

dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut
4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut
130
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik y
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan pre
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
131
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.
132
Manajemen informasi rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sa
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is
Pokok Pikiran:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan inf
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedu
analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standa
lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Terdapat standarisasi SK tentang
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode

kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan

singkatan-singkatan yang singkatan yang
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung ja
Pokok Pikiran:
133
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perk
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjut
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kese
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam m
informasi pasien.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi
134
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas re
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (reten
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasi
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kera
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien da
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP

prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasie
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
135
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau ke
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus di
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian

tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan

menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan y
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monit
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listri
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh p
Telusur Dokumen
Puskesmas
136
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi

menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP

prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.
137
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta penge
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi baha
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan da
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau p
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP

dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut
138
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif u
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencan
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari ke
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lain
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncan
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran da
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai deng
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan r
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini d

untuk me-review dan meng-update
139
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
Puskesmas
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program

mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskes
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap p
persyaratan dan fungsi alat.
140
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
141
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan ya
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabr
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung

jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol

kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan
142
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan
5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelan
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan keb
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas kl
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis
2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian

kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan
3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,

kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi
143
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara penget
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal,
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakuka
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan m
144
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut
2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang

memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilm
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis
145
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan
3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
146
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka ha
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, ji
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan u
oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Puskesmas
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang

kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan
147
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi
tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
148
ayanan Klinis
80% terpenuhi
menuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
k dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan

diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
up dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
sedia di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
Panduan pemeriksaan
laboratorium
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
80% terpenuhi
jenis pemeriksaan laboratorium
ang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur

mpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
a pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
150
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
151
0
5
10
80% terpenuhi
lam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
porkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam

utuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
entuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
oratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
apkan atau yang tercantum dalam kontrak
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
152
0
5
10
80% terpenuhi
matan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar

m kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
gaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari
enyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta

apan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
monitoring yang memenuhi ketentuan.
153
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
154
m bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
ua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
n untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
tapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes

n dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan
arus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
metode pemeriksaan berubah.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i untuk setiap pemeriksaan laboratorium
dalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.

orium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
Dokumen
Skor
156
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n, dan didokumentasikan
157
risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
aboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
n program keselamatan di Puskesmas
n.
s dan berbahaya.
ang dihadapi.
han berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
158
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
159
hi kebutuhan pasien.
dia dalam jumlah yang memadai
untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan

nis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan
suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
misnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena
pasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada
sebut dan saran untuk penggantinya.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
0
5
10
0
5
10
161
80% terpenuhi
jakan dan prosedur yang efektif
engalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab

tan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
gensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
i dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau

pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman penggunaan
psikotropika dan
narkotika 0
5
10
163
80% terpenuhi
n, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses

a penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
ien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan

penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons

dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat
yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya

me pelaporan dari KTD.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
165
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
bat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses

oran yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang
melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua
gian dari program mutu dan program keselamatan pasien
k mencegah kesalahan di kemudian hari.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
166
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
mpan di luar farmasi.
at adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi

us disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses
yalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
tau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan,
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
167
0
5
10
80% terpenuhi
en, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
tuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan

tapkan diagnosis.
peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
Dokumen
sebagai acuan
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan 0
radiodiagnostik 5
10
0
5
10
80% terpenuhi
tasi
168
mua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
ram mengatur praktik yang aman dan langkah
ikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
g-undang dan peraturan yang berlaku.

s dan berbahaya.
ang dihadapi.
keselamatan kerja.
a yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
0
5
10
0
5
10
169
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil,
melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
erampilan yang memadai.

Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
170
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
171
80% terpenuhi
n yang ditetapkan.
asil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan

an klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
atian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil

k di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi
172
n baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
enarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
tan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
173
menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan
an perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara
emasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.

sisi hasil pemeriksaan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
yang kompeten
ompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,

du ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
174
seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
kompeten
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
175
0
5
10
80% terpenuhi
adiodiagnostik yang unggul.
akurasi dan presisi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
176
0
5
10
177
80% terpenuhi
an, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi
ur, simbol, dan istilah yang dipakai
gan data dan informasi di dalam maupun di luar

n kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan
unakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
Dokumen
sebagai acuan
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Klasifikasi diagnosis
0
5
10
Standar pelayanan
rekam medis 0
5
10
80% terpenuhi
dan tanggung jawab pekerjaan
178
asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
sien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama
ui (up to date).
mua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan

berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
179
80% terpenuhi
medis
retensi berkas rekam medis pasien dan data serta

a disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
ung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah
ten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dentifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
180
n, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
medis.
asi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing)
an yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan perizinan yang berlaku.
, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara
dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan

ya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen
sebagai acuan
181
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
182
80% terpenuhi
haya serta pengendalian dan pembuangan limbah
ng meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya

ndalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
han (spill) atau paparan (exposure);

atan lainnya;
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
183
0
5
10
80% terpenuhi
m yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
erlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
edung, halaman/ground dan peralatan tidak

proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
n berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
ergensi direncanakan dan efektif.

ari kebakaran dan asap.
kan sesuai dengan ketentuan.
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
eadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
184
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pat
kan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan

alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
185
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
186
0
5
10
80% terpenuhi
cara rutin
mas:
ala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak

ai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
187
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
didikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
melalui proses kredensial tenaga yang efektif
u ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang

dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
188
0
5
10
80% terpenuhi
an antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang

perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
m memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
189
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
han klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan

ihan.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
190
0
5
10
0
5
10
0
5
10
191
80% terpenuhi
dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
mpeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang

ndisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi
n kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
192
0
5
10
193
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pa
Tanggung jawab tenaga klinis

Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamata
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis d
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh
pasien.
Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab me
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, mela
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadin
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (cli
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak C
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan ki
dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi de
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpo
Telusur Dokumen
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban

tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.
130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti

bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,

dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP

dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.
131
7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas
Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku d
132
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku d
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perb
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klin
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi,
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan

keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang

klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien
133
Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan kesela
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan te
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumbe
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan

daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis
2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,

peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan

tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
134
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan
Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan dipriorita
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu la
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pela
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecend
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan

fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan
135
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien
4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis
5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas
6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis
7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
136
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, da
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan

layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan

berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang
klinis, pemberi jelas
layanan klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang
penyusunan standar menjadi acuan dalam
penyusunan standar
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur

penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati
137
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan
Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk men
keselamatan pasien
138
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klini
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasar
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalah
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator

indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis
2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu

mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien,
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi
nosokomial nosokomial, bukti
monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran

terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut
139
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dite
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, ma
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang

mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target

ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis
3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

140
Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikump
Pokok Pikiran:
Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengu
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas
3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,

dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien
141
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dieva
Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukun
Pokok Pikiran:
Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada k
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkat
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan

tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien
142
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim
Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan sec
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran kes
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil

layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik
2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,

diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien
143
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program

program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program

layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan
7. Ada kejelasan SK tentang petugas

Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan
144
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan
Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
Pokok Pikiran:
Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi te
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaika
dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan

peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
145
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,
lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselama
Pokok Pikiran:
Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu diko
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai

dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
146
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan
peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan

terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan

hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
147
amatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
N 20% - 79 % terpenuhi sebagian
an keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang
yanan klinis dan upaya keselamatan pasien
awab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan
ung jawab melaksanakan asuhan pasien.

n klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
otensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
ng jelas.
harapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai

nan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
adian Tidak Cedera (KTC).
enanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang

Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman Keselamatan
Pasien (Rumah Sakit)
0
5
10
148
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
149
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
iki perilaku dalam pemberian pelayanan
150
uga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
an upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
elayanan klinis yang berkelanjutan.
Dokumen
sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
evaluasi mandiri dan
rekan (self evaluation,
peer review) mutu
klinis 0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
151
nis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
esmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis

diakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
an anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
152
80% terpenuhi
N 20% - 79% terpenuhi sebagian
ikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
aikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena

n proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
t, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
153
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n berdasarkan acuan yang jelas.
154
kuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
gjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
standar dan SOP 0
layanan klinis 5
10
Acuan yang digunakan

untuk menyusun
0
standar dan SOP 5
layanan klinis
10
0
5
10
0
5
10
155
80% terpenuhi
dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
tif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
156
layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
dinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
uskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
Dokumen/Panduan
sebagai acuan berupa:
(1) Pedoman
pemeriksaan fisik
diagnostik, (2)
Pedoman pemeriksaan
0
penunjang medik, (3) 5
Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman 10
Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
0
5
10
80% terpenuhi
157
an pasien ditetapkan dengan tepat
an pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
158
asien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
ukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan

anan klinis.
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
159
80% terpenuhi
ayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
asien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
ana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam

im peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
160
0
5
10
80% terpenuhi
matan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu

an-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
161
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
162
0
5
10
80% terpenuhi
atan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
an evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan

kkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
163
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dan keselamatan pasien dikomunikasikan
ien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi

an keselamatan pasien
Dokumen
sebagai acuan
0
5
10
164
0
5
10
0
5
10
0
5
10
165

Instrumen Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien

1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran

6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak

3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak

1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan

4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama

1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi

2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya

1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal

3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis,

4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang

3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan

1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan

3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan

2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu

4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan

6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis

7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent

2. Tersedia formulir Form informed consent

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent

4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti

5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan

3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien

4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan

1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan

2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan