Sistem Rujukan BPJS

Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbale balik
baik vertical maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau
asuransi kesehatan sosial, dan seluruh fasilitas kesehatan. Rujukan horizontal adalah rujukan
yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan ini dilakukan jika
fasilitas kesehatan perujuk memiliki keterbatasan dalam fasilitas, peralatan, dan atau
ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

Sedangkan rujukan vertical adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang
berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkatan rendah ke tinggi ataupun sebaliknya. Rujukan
vertical dari tingkatan pelayanan rendah ke tinggi dilakukan apabila:

- Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan

Rujukan vertical dari tingkat pelayanan tinggi ke rendah dilakukan apabila:

- Permasalahan kesehtaan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan

yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya
- Kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam
menangani pasien tersebut
- Pasien membuthkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan
pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan
pelayanan jangka pandang; dan /atau
- Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan

Tata Cara Sistem Rujukan Berjenjang

1. Sistem rujukan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang sesuai dengan

kebutuhan medis, yaitu:
a. Dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama
b. Jika diperlukan pelayanan lanjutan oleh spesialis, maka pasien dapat dirujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat kedua
c. Pelayanan kesehatan tingkat kedua di faskes sekunder hanya dapat diberikan atas
rujukan dari faskes primer
 d. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di faskes tersier hanya dapat diberikan atas
rujukan dari faskes sekunder dan primer.
2. Pelayanan kesehatan di faskes primer yang dapat dirujuk langsung ke faskes tersier
hanya untuk kasus yang sudah ditegakkan diagbosis dan rencana terapinya, merupakan
pelayanan berulang dan hanya tersedia di faskes tersier
3. Ketentuan pelayanan rujukan berjenjang dapat dikecualikan dalam kondisi:
a. Terjadi kegawatdaruratan
b. Bencana dengan kriiteria yang telah ditetapkan oleh pemerintah pusat atau daerah
c. Kekhususan permasalahan kesehatan pasien
d. Pertimbangan geografis
e. Pertimbangan ketersediaan fasilitas
4. Pelayanan oleh bidan dan perawat
a. Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
b. Bidan dan perawat hanya dapat melakukan rujukan ke dokter dan/atau dokter gigi
pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama kecuali dalam kondisi gawat darurat
dan kekhususan permasalahan kesehatan pasien, yaitu kondisi di luar kompetensi
dokter dan/atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
5. Rujukan Parsial
a. Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau specimen ke pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberi terapi, yang
merupakan satu rangkaian perawatan pasien di fasilitas kesehatan tersebut.
b. Rujukan parsial dapat berupa:
1) Pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang atau tindakan
2) Pengiriman specimen untuk pemeriksaan penunjang
c. Apabila pasien tersebut adalah pasien rujukan parsial, maka penjaminan pasien
dilakukan oleh fasilitas kesehatan perujuk
Sistem Pembiayaan BPJS

A. Metode pembayaran JKN

Menurut Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013, terdapat 3 metode pembayaran atau
iuran antara lain:

a. Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh pemerintah daerah
(misalnya orang miskin dan tidak mampu) dibayarkan oleh pemerintahan daerah.
b. Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta Pekerja Penerima Upah (PNS, anggota
TNI/POLRI, pejabat negara, pegawai pemerintah non pegawai negeri dan pegawai
swasta) dibayar oleh Pemberi Kerja yang dipotong langsung dari gaji bulanan yang
diterimanya.
Anggota keluarga dari pekerja penerima upah meliputi:
1) Istria tau suami yang sah dari perserta; dan
2) Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan
kriteria:
- Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
- Dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh
lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal
c. Pekerja Bukan Penerima Upah (pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri)
dan Peserta Bukan Pekerja (investor, perusahaan, penerima pensiun, veteran, perintis
kemerdekaan, janda, duda, anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan)
dibayar oleh peserta yang bersangkutan

B. Pembayaran Iuran

Setiap peserta wajib membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan yang telah berlaku.
Untuk peserta pekerja penerima upah berdasarkan persentase dari upah yang diterima setiap
bulannya, sedangakn pada peserta bukan penerima upah dan PBI berdasarkan jumlah nominal
tertentu. Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambhakan iuran
peserta dan menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran setiap bulannya kepada
BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Apabila tanggal 10
jatuh pada hari libur, makan dibayarkan pada hari kerja berikutnya. Keterlambatan pembayaran
iuaran akan dikenalakn denda administrative sebesar 2% perbulan dari total iuran yang
tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja.

C. Besarnya Iuran
a. Peserta PBI
 Untuk peserta PBI iuran BPJS akan ditanggung oleh pemerintah daerah sebesar Rp.
19.225,00 (Sembilan belas ribu dua ratus dua puluh lima rupiah) per orang per bulannya
b. Peserta Bukan PBI
1) Bagi peserta Pekerja Penerima Upah dikenakan iuran sebesar 5% dari gaji atau
upah per bulannya
2) Iuran sebagaimana dimaksud dalam poin 1 dibayar dengan ketentuan sebagai
berikut:
- 3% dibayar oleh Pemberi Kerja; dan
- 2% dibayar oleh peserta
3) Kewajiban Pemberi Kerja dalam membayar iuran sebagaimana dimaksud diatas,
dilaksanakan oleh:
- Pemerintah untuk iuran jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil pusat,
anggota TNI/POLRI, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri
pusat
- Pemerintah Daerah untuk iuran jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil
daerah dan pegawai pemerintah non pegawai negeri daerah
4) Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta Pekerja Penerima Upah selain Peserta
sebagaimana dimaksudkan di atas yang dibayarkan mulai tanggal 1 Januari 2014
sampai 30 Juni 2015 sebesar 4,5% dari gaji atau upah per bulan dengan ketentuan:
- 4% dibayar oleh pemberi kerja; dan
- 0,5% dibayar oleh peserta
5) Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta sebagaimana dimaksud di atas yang
dibayarkan mulai tanggal 1 Juli 2015 sebesar 5% dari gaji atau upah per bulan
dengan ketentuan:
- 4% dibayar oleh pemberi kerja
- 1% dibayar oleh peserta
6) Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta
Bukan Pekerja serta keluarga peserta:
a) Sebesar Rp. 25.500,00 (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III
b) Sebesar Rp. 42.500,00 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) per orang per
bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II
c) Sebesar Rp. 59.500,00 (lima puluh Sembilan ribu lima ratus rupiah) per orang
per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I
7) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penerima pensiun ditetapkan sebesar 5% dari
besaran pensiun pokok dan tunjangan keluarga yang diterima per bulan dengan
ketentuan:
- 3% dibayar oleh pemerintah; dan
- 2% diabayar oleh penerima pensiun
8) Iuran Jaminan Kesehatan bagi veteran, perintis kemerdekaan, dan janda, duda, atau
anak yatim piatu dari veteran atau perintis kemerdekaan, iurannya ditetapkan
 sebesar 5% dari 45% gaji pokok PNS golongan ruang III/a dengan masa kerja 14
tahun per bulan, dibayar oleh pemerintah.
9) Besaran Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga Peserta Penerima Upah
ditetapkan 1% dari gaji atau upah peseta Pekerja Penerima Upah per orang per
bulan (Perpres No. 111 Tahun 2013).

D. Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) Kesehatan akan membayar ke fasilitas

kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Kapitas adalah perhitungan jumlah peserta BPJS
Kesehatan yang terdaftar di FKTP tersebut dikalikan dengan Rp. 10.000,00. Hasil kapitasi
tersebut akan digunakan oleh FKTP untuk keperluan pengobatan para peserta BPJS.

Pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan
sistem paket Indonesia Case Base Groups (INA-CBGs). Sistem Ina-CBGs adalah tariff paket
layanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen biaya RS, mulai dari pelayanan non
medis hingga tindakan medis. Tariff ini dihitung berdasarkan data di berbagai RS di Indonesia
(pemerintah atau swasta). Data meliputi tindakan medis yang dilakukan, obat-obatan, jasa
dokter, dan barang medis habis pakai, termasuk provit yang diperoleh rumah sakit. Kemudian
data tersebut dihitung dengan rumus internasional dan diambil rata-ratanya. Oleh sebab itu, RS
dan dokter dituntut untuk efektif dan efisien dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

Menurut Kemenkes RI tahun 2014 setiap fasilitas kesehatan meskipun tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan wajib memberikan pelayanan gawat darurat. Setelah pasien
selesai dirawat, maka pasien dipindahkan ke fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar ke fasilitas kesehatan tersebut
dengan setara tariff yang berlaku di wilayah tersebut.
Dapus

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 2013. Panduan Praktis: Sistem Rujukan Berjenjang.
Jakarta: BPJS

Fasilitas kesehatan primer: puskesmas, klinik, atau dokter keluarga yang tercantum pada kartu
peserta BPJS Kesehatan