PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

SEPSIS
Sepsis adalah merupakan suatu kondisi sindroma respon inflamasi sistemik (SIRS) yang sudah
ditemukan sumber infeksinya.
1. Pengertian
SIRS (Systemie Inflamatory Respons Syndrome) adalah suatu bentuk respons inflamasi terhadap
infeksi atau non infeksi.
Riwayat predisposis :
Infeksi : Saluran nafas, urogenital, kulit dan soft tissue.
Prosedur invasive : Pembedahan, IV-Line, urine catheter.
Immunocompromized : Keganasan, terapi radiasi, terapi hormonal

Riwayat panas
Riwayat minum alkohol
2. Anamnesis
4. Penilaian Sepsis dengan menggunakan PIRO score, penilaian :
P (predisposition) : menilai kemungkinan respon terhadap terapi, tergantung : genetik,
comorbid penyakit, lingkungan atau alkoholik, keadaan fisik pasien
I (infection) : menentukan faktor prognosis dari terapi (identifikasi infeksi, sumber, jenis
kuman, terapi yang diberikan)
R (Response) : penilaian responsif (biomarker, leukosit, trombosit, procalcitonin, lactat)
Organ disfungtion (organ yang terkena, seberapa besar, spesifikasi kelainan)
Tingkat kesadaran pasien dengan sistem AVPU (Awarness, Verbal, Pain, Unresponse)
B. Pemeriksaan tanda vital lengkap
3. PemeriksaanFisik
C. Diketemukan 2 Gejala sebagai berikut :
Takhikardia (HR > 90 X/menit)
 Takhipneu (RR > 20 x /menit atau PaCO2 < 32 torr)
Hipertermi atau hipotermi (Temperatur > 380 C atau < 360 C)
Leukositosis (AL > 12.000 cells/mm3) atau leukopemia (AL < 4.000 cells/mm3)

Diketahui sumberinfeksinya
4. Kriteria Diagnosis Sesuai dengan kriteria amamnesis dan criteria pemeriksaan fisik.
5. Diagnosis Kerja Sepsis
6. Diagnosis Banding Tidak Ada
EKG
2. DarahLengkap
3. BGA
4. ElektrolitDarah
5. Ureum, Creatinin
7. PemeriksaanPenunjang
6. GDS
7. Laktat Serum
8. Rontgen Thorax
9. Kultur dan tes sensitifitas darah
Kultur dan tes sensitifitas specimen
Jam 0-1 :
o Pasang Monitor
o Berikan Oksigen.
o Pasang Infuse RL
o Pasang Kateter Urin
o Pasang NGT
o Pasang CVP
8. Tata Laksana o EGDT (Early Goal Directed Terapy) EGDT dilakukan segera dalam 6 jam pertama dengan target :
CVP 8-12 mmHg
MAP 65 90 mmHg
Urine 0,5 cc/kg/jam
ScVO2 70%
SaO2 93%
Ht 30%
GDS < 150 g/dl
Bila MAP < 65 atau CVP < 8 mmHg :
Resusitasi awal 20 ml/kg/30 mnt pertama (Kristaloid RL) lanjutkan 20 ml/kg/ bolus II
Antibiotik
Broad spectrum sesuai empiris kuman sesuai spesifikasi kultur
Kontrol Sumber infeksii (Source control)

Jam 1-6 :
o Penilaianhasilresusitasi awal :
Apa Kadar lactat < 4
Bagaimanatekanandarah, MAP > 65 mmHg
Bagaimanapenempatan CVP evaluasidengan x foto thorax
Nilai CVP
Bagaimana SVO2, apa 65 % - 80 % (optimal 75%) bilatidaktercapaipertimbangkan:
Pemberiancairanlanjut
Transfusi target Ht > 30 %
Obat Vasopressor / inotropik
Oksigenasi
Vasodilator perifer
o Gagal nafas : pasang ventilasi mekanik, kriteria :
ALI / ARDS : PaO2/FiO2 ratio (>300 atau ARDS > 200)
PaO2 < 50
PCO2 >50
RR > 35 x/mntatau< 8 x/mnt
TV < 5 ml/kgbb

o Tindakan
Jika lactate > 4, sirkulasi mikro kurang baik perbaiki hemodinamik dan vasodilator
perifer
CVP kurang, penuhi dengan perbaiki sroke volume (preload)
Bila hemodinamik tetap tidak stabil perlu mulai vasopressor
Nilai adakah kompartemen pada abdomen atau thorax
 GDS > 150 mg/dl berikan insulin titrasi (GDS/100 = .. unit /jam) atau < 90 mg/dl berikan
glukosa 40%

Jam 6-24 :
o Penggunaan Vasopressor lebih baik nilai parameter seperti awal
o Bisakah pemberian protein C bila bias mulaiPemberianKortikosteroiddipertimbangkanbila
vasopressor tidakresponHidrokortison 50 mg/6 jam

Jam 24-72 :
o Konfirmasi sumber infeksi
o Assasment ulang pemberian antibiotic sesuai kultur kuman
o Jika Vasopressor berhenti, pertimbangkan hidrokortison untuk berhenti
o Evaluasi ulang dan bila perlu pasang monitoring invasive atau pasang endotrcheal tube untuk
ventilator
o Mulai terapi nutrisi

Obat-obatan yang dipakai :

o Bila MAP < 65 : Resusitasi Awal 20 ml/kg/30 mnt pertama (Kristaloid RL) lanjutkan 20 ml/kg/
bolus II
o Cairan maintenance :
Dewasa : 45 cc/ kgBB/24 Jam
Anak : 4cc x 10 KgBB I + 2 cc x 10 KgBB II + 1cc x 10 KgBB seterusnya per jam
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr atau Antibiotik sesuai hasil kultur
Bila Ht 30 %mg/dL : Transfusi
Bila MAP < 65 setelah resusitasi awal :
Injeksi Vascon 0,05-0,2 gr/kgBB/menit Syringe Pump
Bila MAP setelah pemberian NE tetap < 65 :
Injeksi Dobutamin 5-20 gr/kgBB/menit Syringe Pump
Bila GDS > 150 mg/dl :
Insulin titrasi = GDS / 100 unit per jam Syringe Pump
Bila GDS < 90 mg/dl :
Injeksi glukosa 40%
Bila Ventilasi Mekanik :
 Posisi head up 30 derajat
Injeksi Morphin 1 mg/jam Syringe Pump
Injeksi Midazolam 1 mg/jam Syringe Pump
Injeksi Ranitidin 3 x 50 mg
Nebulizer Fentolin + NaCL 3% per 6 jam
Provilaksis Deep Vein Trombosis (DVT)

Bila Gagal Nafas :

Intubasi dan pemasangan ventilator mekanik dengan menggunakan sedasi, pelumpuh otot
atau keduanya
Tanda Gejala Sepsis
Edukasi(Hospital
9. Pencegahan Infeksi
Health Promotion)
Aktifitas harian
Advitam : ad malam
Ad Sanationam : ad bonam
10. Prognosis
Ad Fungsionam : ad bonam
Evidence base mortality : 30 90 %
11. Tingkat Evidens IV
12. Tingkat Rekomendasi C
13. Penelaah Kritis SMF Ilmu Anestesi
Pasien dengan Sepsis dapat pindah ruang rawat inap biasa dalam waktu 5 hari

14. Indikator Target :

80 % Pasien dengan Sepsis dapat teratasi problematika airway, breathing dan circuation dan bias
pindah ke ruangan rawat inap dalam waktu 5 hari
1. Mc Conaechie, Ian. Hand book of ICU Therapy 2Ed . UK : Cambrigde University Press; 2006
2. Dellinger, P.R, et all. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
15. Kepustakaan Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. www.ccmjournal.org
3. Guidelines Sepsis Campaign 2012
 CLINICAL PATHWAY

SEPSIS

NamaPasien BB Kg
JenisKelamin TB Cm
TanggalLahir Tgl.Masuk Jam
DiagnosaMasuk RS Tgl.Keluar Jam
Kode ICD:
PenyakitUtama
Lama rawat Hari
Kode ICD:
PenyakitPenyerta
Rencanarawat
Kode ICD:
Komplikasi
R.Rawat/Klas /
Kode ICD:
Tindakan
Rujukan Ya/Tidak
Dictary Counseling and Kode ICD: Z71.3
Surveillance

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
Perawat Primer :
Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
b. ASESMEN AWAL Dilanjutkan dengan asesmen bio-psiko-sosial, spiritual
riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional:
KEPERAWATAN dan budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya
Darah lengkap
2. LABORATORIUM KGDS
Elektrolit
 Ureum/Kreatinin
SGOT/SGPT
Albumin/Globumin
Urinalisis
EKG
Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING Foto toraks
BNO
USG Abdomen
4. KONSULTASI Dokter Spesialis Penyakit Dalam
5. ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/Follow up
a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr.Ruangan Atas indikasi/Emergency
Sesuai dengan Surviving Sepsis Campaign :
International Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock : 2012
Target resusitasi :
CVP 8-12 mmHg
MAP 65 mmHg
Urine output 0,5 mL/Kg/hari
SPO2 70%
Kadar laktat normal
Dalam 3 jam pertama :
Berikan oksigen sesuai saturasi oksigennya,
jika perlu lakukan intubasi endotrachea dan
berikan ventilasi bantu dengan target tidal
volume 6 mL/Kg
Lakukan pemasangan CVC dan monitoring
tekanan arteri
Berikan sedasi pada pasien yang menggunakan
ventilasi bantu. Analgetik dapat diberikan.
Neuromuscular blocking agent, juga dapat
diberikan, namun tidak pada pasien dengan
ARDS
Ukur kadar laktat
 Dapatkan kultur darah untuk pemberian
antibiotic
Berikan cairan kristaloid 30 mL/Kg untuk
menangani hipotensi atau pada level laktat 4
mmol/L. Cairan ini terus diberikan selama
tidak ada perbaikan dari hemodinamik
Albumin dapat diberikan dalam resusitasi
cairan jika pasien membutuhkan jumlah
kristaloid yang cukup banyak
Berikan terapi infeksi empiric 1 jenis atau lebih
yang memiliki aktivitas untuk melawan semua
pathogen (bakteri, jamur, virus) dan yang dapat
penetrasi ke jaringan dalam konsentrasi yang
adekuat.
b. ASESMEN
Perawat Penanggung Jawab Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN
Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan
mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/klinis,
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
riwayat makanan termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen dalam waktu 48 jam.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat hasil Telaah dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Sepsis
a. Kode (00007): Hipertermia Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari.
b. DIAGNOSIS b. Kode (00032): Ketidakefektifan pola napas Dibuat oleh perawat penanggung jawab. Mengacupada
KEPERAWATAN c. Kode (00092): Intoleransi aktivitas diagnosis NANDA.Int
d. Kode (00146): Ansietas
Peningkatan kebutuhan energi expenditure dengan
demam meningkatnya kebutuhan untuk menjaga
suhu tubuh ditandai dengan demam (NI 1.1) Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada
e. DIAGNOSIS GIZI Tidak cukupnya asupan cairan berkaitan dengan diagnosis lain atau diagnosis berubah selama
demam meningkat insensible water lossees ditandai perawatan.
dengan estimasi asupan kurang dari kebutuhan (NI-
3.1)
7. DISCHARGE Identifikasi Kebutuhan Edukasi & Latihan selama Program pendidikan pasien dan keluarga
 PLANNING Perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
Hand Hygiene
Kebersihan Lingkungan
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan Diagnosis
a. EDUKASI/ Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan
Rencana terapi
INFORMASI MEDIS dan juga berdasarkan Discharge Planning.
Informed Consent
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk (pada hari
b. EDUKASI&
Makananlunak/makanan biasa dengangiziseimbang pertama atau kedua) dan atau pada hari ke 4 atau hari
KONSELING GIZI
ke 5
a. Tatalaksana ansietas
c. EDUKASI b. Tirah baring (Bedrest) Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi
KEPERAWATAN c. Cara turunkan panas : Water Tapid Sponge oleh pasien dan atau keluarga
d. Pemenuhan ADL
Informasi Obat Meningkatkan kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat meminum/menggunakan obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA
Pemasangan akses vena 2 jalur
Antipiretik : Parasetamol tablet atau Parasetamol
Terapi Medikasi
injeksi (k/p)
Kombinasi antibiotika empiris
10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
a. Manajemen Demam
b. Pengontrolan Ansietas
c. Pemenuhan ADL Dilakukan dalam 3 shift
b. TLI KEPERAWATAN
d. Kolaborasi Pemasangan infuse
e. Kolaborasi Pemberian Obat Oral
f. KolaborasiPemberianObat IV
Pemberian makanan secara oral/enteral apabila Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
c. TLI GIZI
toleransi baik dalam waktu 48 jam setelah diagnosis dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap
 sepsis berat atau renjatan septic ditegakkan.
Sebaiknya pasien tidak dipuasakan total atau hanya
diberikan glukosa intravena.
Pemberian nutrisi pada minggu pertama diawali
dengan dosis kecil (500 kalori/hari) yang kemudian
dinaikkan bertahap sesuai dengan kebutuhan kalori
penuh yang dapat ditoleransi.
Pemberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih
diutamakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi
enteral sebagian ditambah nutrisi parenteral dalam 7
hari pertama setelah diagnosis sepsis berat atau
renjatan septic ditegakkan
Berikan nutrisi tanpa suplementasi imunonutrisi
spesifik (arginin, glutamine, omega-3) pada pasien
sepsis berat.
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP Sesuai dengan hasil monitoring
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
AsesmenUlang & Review Verifikasi Rencana Monitor perkembangan pasien
a. DOKTER DPJP
Asuhan
a. Monitoring TTV (baseline)/4 jam
b. KEPERAWATAN b. Monitoring ansietas Dilakukan dalam 3 shift
c. Monitoring pemenuhan ADL
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan
Monitoring Antropometri dilihat kemajuannya.
Monitoring Biokimia Monev pada hari ke 4 atau ke 5 kecuali asupan
c. GIZI makanan
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat Menyusun Software interaksi
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
a. MEDIS Target resusitasi tercapai
a. Suhu normal
b. Ansietas berkurang
b. KEPERAWATAN
c. ADL terpenuhi Dilakukan dalam 3 shift
d. Pola napas efektif
Asupan makan 80%
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia,
c. GIZI Asupan cairan (minum) adekuat
fisik/klinis
Status Gizi Optimal
Terapi obat sesuai indikasi
d. FARMASI Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional
14. KRITERIA PULANG Masalah teratasi Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG/EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/
PELAYANAN pasien Surat Kontrol/ Homecare saat pulang.
LANJUTAN Surat pengantar kontrol
VARIAN

Sigli,_________________________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________________) (_____________________) (________________)

Keterangan:

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan