Catatan Khusus Biodata Teknisi

Data Pribadi

Nama Lengkap : ______________________

Tempat Lahir : ______________________

Tanggal Lahir : ______________________

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *

No. Hp : ______________________

Alamat : ______________________

Sertifikat Kompetensi

No. Reg. : ______________________

Masa Berlaku : _________ s/d _________

48 1
 Catatan Aktifitas Catatan Aktifitas
Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan
Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada) Tahun (Jika Ada)
38 11
9 40
(Jika Ada) Tahun
Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/
Catatan Aktifitas Catatan Khusus
 Perhatian
Catatan Khusus

1. Buku ini dapat digunakan selama 3 tahun sesuai

dengan masa berlakunya sertifikat
2. Segala aktifitas yang terkait dengan bidang AC
dapat dituliskan di buku ini
3. Jika melakukan perpanjangan sertifikat buku
catatan ini wajib di serahkan pada lsp
elektroteknika

Isi Buku :

A. Catatan Aktifitas
B. Catatan Khusus*

* catatan untuk kejadian khusus seperti mengikuti

pelatihan, catatan pribadi, dsb.

2 47

45 4

(Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Khusus Catatan Aktifitas

 Catatan Aktifitas Catatan Khusus

Tgl/Bln/ Paraf Atasan

Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada)

6 43

41 8

(Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Khusus Catatan Aktifitas

 Catatan Aktifitas
Catatan Aktifitas

Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan

Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada) Tahun (Jika Ada)

10 39
37 12

(Jika Ada) Tahun (Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Aktifitas Catatan Aktifitas

 Catatan Aktifitas
Catatan Aktifitas

Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan

Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada) Tahun (Jika Ada)

14 35
33 16

(Jika Ada) Tahun (Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Aktifitas Catatan Aktifitas

 Catatan Aktifitas
Catatan Aktifitas

Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan

Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada) Tahun (Jika Ada)

18 31
29 20

(Jika Ada) Tahun (Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Aktifitas Catatan Aktifitas

 Catatan Aktifitas
Catatan Aktifitas

Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan

Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan
Tahun (Jika Ada) Tahun (Jika Ada)

22 27
25 24

(Jika Ada) Tahun (Jika Ada) Tahun

Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja Deskripsi Pekerjaan Tempat Kerja
Paraf Atasan Tgl/Bln/ Paraf Atasan Tgl/Bln/

Catatan Aktifitas Catatan Aktifitas