PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBERIAN IMUNISASI (IMUNISASI DASAR)

S/D BULAN PEMBEBANAN : MARET TAHUN : 2014

BPJS KESEHATAN CABANG TANJUNGBALAI

A. RINCIAN PESERTA (BALITA) YANG MENDAPATKAN IMUNISASI

* UNTUK FASKES TINGKAT PERTAMA KE KANTOR CABANG

NAMA JENIS IMUNISASI

No.
FASKES
NAMA BALITA NO KARTU TGL LAHIR BIAYA KETERANGAN
DPT POLIO BCG CAMPAK

TOTAL - - - - - - -

B. REKAP PELAYANAN IMUNISASI

* UNTUK KANTOR CABANG KE DIVISI REGIONAL

JUMLAH BALITA
NAMA YANG JENIS IMUNISASI (JUMLAH)
No. KAB / KOTA BIAYA
FASKES MENDAPATKAN
IMUNISASI DPT POLIO BCG CAMPAK

- - - - - - -
Keterangan :
* Jenis Imunisasi (DPT, POLIO, BCG, CAMPAK) pada "RINCIAN PESERTA (BALITA) Tanjungbalai, April 2014
YANG MENDAPATKAN IMUNISASI" : Kepala
- Agar dituliskan dengan angka 1
* Kelompok Biaya :
- Kapitasi
Rasinta Ria Ginting
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
S/D BULAN PEMBEBANAN : MARET TAHUN : 2014

A. RINCIAN PESERTA YANG MENDAPATKAN PELAYANAN KB

* UNTUK FASKES TINGKAT PERTAMA

NAMA NAMA JENIS ALKON

No.
FASKES PESERTA
NO KARTU P/I/S BIAYA
Pil Suntik IUD/Spiral Implant/Susuk

NIHIL

TOTAL - - - - - -

B. REKAP PELAYANAN KB
* UNTUK KANTOR CABANG KE DIVISI REGIONAL

JUMLAH
PESERTA YANG JENIS ALKON
No. KAB / KOTA NAMA FASKES BIAYA
MENDAPATKAN
PELAYANAN KB Pil Suntik IUD/Spiral Implant/Susuk

NIHIL
 TOTAL - - - - - - -

Keterangan : Tanjungbalai, April 2014

* Jenis Alkon (Pil, Suntik, IUD/Spriral, Implant/Susuk) pada "RINCIAN PESERTA Kepala
YANG MENDAPATKAN PELAYANAN KB" :
- Agar dituliskan dengan angka 1
* Kelompok Biaya :
- Kapitasi Rasinta Ria Ginting
 Format : 9

KETERANGAN