ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA ABDOMEN

I. Pengkajian
a) Pengkajian primer (Primary Survey)
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam
nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi di lokasi kejadian.
Paramedik mungkin harus melihat. Apabila sudah ditemukan luka tikaman,
luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awal
dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi, jika korban tidak berespon, maka
segera buka dan bersihkan jalan napas.
1) Airway, dengan Kontrol Tulang Belakang, membuka jalan napas
menggunakan teknik head tilt chin lift atau menengadahkan kepala dan
mengangkat dagu, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan
tertutupnya jalan napas. Muntahan, makanan, darah atau benda asing
lainnya.
2) Breathing, dengan ventilasi yang adekuat, memeriksa pernapasan untuk
memastikan apakah ada napas atau tidak, selanjutnya lakukan pemeriksaan
status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).
3) Circulation, dengan kontrol perdarahan hebat, jika pernapasan korban
tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan.
Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera.
4) Disability: Penilaian Kesadaran menggunakan Metode AVPUP
A: Alert
V: respon terhadap rangsang Vokal
P: respon terhadap rangsang Pain
U: Unresponsif
P: ukuran dan reaksi Pupil
Catatan: GCS lebihdetil namun termasuk pada secondary survey; kecuali
jika akan melakukan intubasi maka pemeriksaan GCS harus dilakukan lebih
dulu.
5) Exposure (Head To Toe)
 Di rumah sakit seluruh pakaian penderita harus dibuka untuk evaluasi
kelainan atau injury secara cepat pada tubuh penderita. Mulai dari kepala
sampai kaki
Pada abdomen: Inspeksi abdomen untuk tanda cedera sebelumnya,
cedera tusuk, memar, dan tempat keluarnya peluru, benjolan dll. Lakukan
Log roll saat exposure tubuh bagian belakang apabila pada primary
survey dicurigai adanya perdarahan dari belakang tubuh untuk
mengetahui sumber perdarahan.
Colok semua lubang (tubes and fingers in every orifice)
Setelah pakaian dibuka perhatikan injury / jejas pada tubuh penderita dan
harus dipasang selimut agar penderita tidak kedinginan. Harus
dipakaikan selimut yang hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan
cairan intravena yang sudah dihangatkan.
6) Folley Cateter
Pemakaian kateter urine harus dipertimbangkan. Jangan lupa mengambil
sampel urine untuk pemeriksaan urine rutin. Produksi urin merupakan
indikator yang peka untuk menilai keadaan hemodinamik penderita. Urine
dewasa /kg/kgBB, anak-anak 1 cc/KgBB/jam dan bayi 2 cc/KgBB/jam.
Kateter urine jangan digunakan apabila ada dugaan terjadinya ruptur uretra.
Ruptur uretra ditandai dengan adanya darah dilubang uretra bagian luar
(OUE / Orifisium Uretra External), adanya hematom di skrotum dan pada
colok dubur prostat terletak tinggi / tidak teraba.
7) Gastric Tube
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mencegah
muntah. Apabila lamina fibrosa patah (fraktur basis kranii anterior), kateter
lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT
dalam rongga otak.
8) Heart Monitor
Monitoring hasil resusitasi didasarkan pada ABC penderita.
Airway seharusnya sudah diatasi
Breathing: pemantauan laju nafas (sekaligus pemantauan airway) dan
bila ada pulse oximetry.
Circulation: nadi, tekanan nadi, tekanan darah, suhu tubuh dan jumlah
urine setiap jam. Apabila ada sebaiknya terpasang monitor EKG.
 Disability: nilai tingkat kesadaran penderita dan adakah perubahan pupil.

Secodary Survey

Evaluasi keseluruhan termasuk tanda vital, BP, nadi, respirasi dan temperature

Dilakukan setelah primary survey, resusitasi, dan pemeriksaan ABC.

Dapat disingkat menjadi tubes and fingers in every orifice

Dimulai dengan anamnesa AMPLE :

A Alergi
M Medikasi yang dikonsumsi baru-baru ini
P Past illness (RPD)
L Last meal (makan terakhir)
E Event/environment yang terkait injury
1. Dapatkan riwayat mekanisme cedera; kekuatan tusukan/tembakan; kekuatan
tumpul (pukulan)
2. Metode cedera
3. Waktu awitan gejala
4. Lokasi penumpang jika kecelakaan lalu lintas (sopir sering menderita ruptur
limpa atau hati). Sabuk keselamatan digunakan/tidak, tipe restrain yang
digunakan.

Anamnesa

1. Biodata
2. Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan sakit.
Hal spesifik dengan penyebab dari traumanya.
3. Riwayat penyakit sekarang (Trauma)
Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.
Kalau penyebabnya jatuh, ketinggiannya berapa dan bagaimana
posisinya saat jatuh.
Kapan kejadianya dan jam berapa kejadiannya.
 Berapa berat keluhan yang dirasakan bila nyeri, bagaimana sifatnya
pada quadran mana yang dirasakan paling nyeri atau sakit sekali.
4. Riwayat Penyakit yang lalu
Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.
Apakah pasien menderita penyakit asthma atau diabetesmellitus dan
gangguan faal hemostasis.
5. Riwayat psikososial spiritual
Persepsi pasien terhadap musibah yang dialami.
Apakah musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.
Adakah kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).
A. Pemeriksaan Fisik
1. Sistim Pernapasan
Pada inspeksi bagian frekwensinya, iramanya dan adakah jejas
pada dada serta jalan napasnya.
Pada palpasi simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan
pernapasan tertinggal.
Pada perkusi adakah suara hipersonor dan pekak.
Pada auskultasi adakah suara abnormal, wheezing dan ronchi.
2. Sistim cardivaskuler (B2 = blead)
Pada inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari
daerah abdominal dan adakah anemis.
Pada palpasi bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral dan
bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah
denyut jantung paradoks.
3. Sistim Neurologis (B3 = Brain)
Pada inspeksi adakah gelisah atau tidak gelisah dan adakah jejas di
kepala.
Pada palpasi adakah kelumpuhan atau lateralisasi pada anggota
gerak
Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan
Glasgow Coma Scale (GCS)
4. Sistim Gatrointestinal (B4 = bowel)
Pada inspeksi: Adakah jejas dan luka atau adanya organ yang luar,
Adakah distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam
cavum abdomen, Adakah pernapasan perut yang tertinggal atau
tidak, Apakah kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa,
kemungkinan adanya abdomen iritasi.
Pada palpasi: Adakah spasme / defance mascular dan abdomen,
Adakah nyeri tekan dan pada quadran berapa, Kalau ada vulnus
sebatas mana kedalamannya.
 Pada perkusi: Adakah nyeri ketok dan pada quadran mana,
Kemungkinan kemungkinan adanya cairan / udara bebas dalam
cavum abdomen.
Pada Auskultasi: Kemungkinan adanya peningkatan atau
penurunan dari bising usus atau menghilang.
Pada rectal toucher: Kemungkinan adanya darah / lendir pada
sarung tangan, Adanya ketegangan tonus otot / lesi pada otot
rectum.

Sikap penderita pada peritonitis: fleksi artic, coxae dan genue sehingga
melemaskan dinding perut dan rasa sakit
a. Auskultasi: Harus sabar dan teliti
Auskultasi ada/tidaknya bising usus dan catat data dasar sehingga
perubahan dapat dideteksi. Adanya bising usus adalah tanda awal
keterlibatan intraperitoneal; jika ada tanda iritasi peritonium,
biasanya dilakukan laparatomi (insisi pembedahan kedalam rongga
abdomen).
Borboryghmi, metalic sound pada ileus mekanik
Silent abdomen pada peritonitis / ileus paralitik.
b. Palpasi
Diperhatikan adanya distensi abdomen, defans muskuler, sakit tekan
titik McBurney, iliopsoas sign, obturator sign, rovsing sign, rebound
tenderness.
Rectal toucher: untuk menduga kausa ileus mekanik, invaginasi,
tumor, appendikuler infiltrate.
pemeriksaan vaginal
c. Perkusi
Penting untuk menilai adanya massa atau cairan intra abdominal.

5. Sistim Urologi ( B5 = bladder)
Pada inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah
distensi pada daerah vesica urinaria serta bagaimana produksi urine
dan warnanya.
Pada palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya
distensi.
Pada perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.
6. Sistim Tulang dan Otot ( B6 = Bone )
 Pada inspeksi adakah jejas dan kelaian bentuk extremitas terutama
daerah pelvis.
Pada palpasi adakah ketidakstabilan pada tulang pinggul atau
pelvis.
B. Pemeriksaan Penunjang :
1. Radiologi :
Foto BOF (Buick Oversic Foto)
Bila perlu thoraks foto.
USG (Ultrasonografi)
2. Laboratorium :
Darah lengkap dan sample darah (untuk transfusi)

Disini terpenting Hb serial jam sekali sebanyak 3 kali.

Urine lengkap (terutama ery dalam urine)

3. Elektro Kardiogram
Pemeriksaan ini dilakukan pada pasien usia lebih 40 tahun.

2. Diagnosa Keperawatan

Adapun masalah perawatan yang actual maupun potensial pada penderita pre
operatis trauma tumpul abdomen adalah sebagai berikut:

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

terputusnya pembuluh darah arteri / vena suatu jaringan (organ abdomen)
yang ditandai dengan adanya perdarahan, jejas atau luka dan distensi
abdomen.
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hypovolemia (penurunan
suplai darah ke seluruh tubuh) yang ditandai dengan suhu kulit bagian akral
dingin, capillary refill lebih dari 3 detik dan produksi urine kurang dari 30
ml/jam.
3. Nyeri berhubungan dengan rusaknya jaringan lunak / organ abdomen yang
ditandai dengan pasien menyatakan sakit bila perutnya ditekan, nampak
menyeringai kesakitan.
4. Cemas berhubungan dengan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan
yang ditandai dengan pasien menyatakan kekhawatirannya terhadap
pembedahan, ekspresi wajah tegang dan gelisah.
5. Kurangnya pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilakukan
berhubungan dengan kurangnya informasi / informasi inadekuat yang di
tandai dengan pasien bertanya tentang dampak dari musibah yang dialami
dan akibat dari pembedahan.
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan HYD Intervensi Rasional
1. Gangguan keseimbangan cairan Tujuan : 1. Kaji tentang cairan 1. Perdarahan yang tidak
dan elektrolit berhubungan Keseimbangan cairan perdarahan yang keluar teratasi / berhenti akan
dengan terputusnya pembuluh tubuh teratasi. adakah gambaran klinik menyebabkan syok
darah arteri / vena suatu Sirkulasi dinamik hipovolemic hipovolemik.
2. Jelaskan tentang sebab 2. Penanganan yang cepat
jaringan (organ abdomen) yang (perdarahan) dapat diatasi.
akibat dari kekurangan juga disertai informasi
ditandai dengan adanya Kriteria Hasil :
cairan / perdarahan serta kepada pasien dan
perdarahan, jejas atau luka dan Cairan yang keluar
tindakan yang akan kita keluarga agar tidak terjadi
distensi abdomen. seimbang, tidak didapat
lakukan. mised komunikasi.
gejala gejala dehidrasi.
3. Observasi tanda-tanda vital, 3. Untuk mengobservasi
Perdarahan yang keluar
suhu, nadi, tensi, respirasi dan adanya deficit volume
dapat berhenti, tidak didapat
kesadaran pasien setiap 15 cairan (syok hipovolemik)
anemis, Hb diatas 80 gr % 4. Immobilisasi diperlukan
menit atau 30 menit.
Tanda vital dalam batas 4. Batasi pergerakan yang tidak untuk mencegah
normal. berguna dan menambah terjadinya perdarahan
Perkusi: Tidak perdarahan yang keluar. yang berkelanjutan.
5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Cairan infus membantu
didapatkan distensi
dalam pelaksanaan : agar volume cairan dalam
abdomen.
Pemberian cairan infus tubuh seimbang. Dan
kristaloid sesuai dengan mencegah syok
kondisi. hipovolemik.
Penghentian
Menghentikan perdarahan
perdarahan akan
bila didapat trauma tajam
mengurangi resiko
dengan jalan didrug
hilangya cairan
(ditekan) atau diklem /
berlebih dalam tubuh.
ligasi.
Untuk menilai intake
Pemasangan magslang dan
dan out put cairan
katheter + uro bag.
pasien dan
Pemberian transfusi bila
mengobservasi adanya
Hb kurang dari 8 gr %.
tanda2 tanda
Pemasangan lingkar
perdarahan pada
abdomen.
bagian GI dan
Pemeriksaan EKG.
perkemihan.
6. Kolaborasi dengan tim Transfusi diberikan
radiology dalam pemeriksaan untuk mengganti darah
(BOF) dan foto thoraks. yang hilang sehingga
7. Kolaborasi dengan tim analis
volume cairan
dalam pemeriksaan (DL:
seimbang
darah lengkap) (Hb serial)
dan urine lengkap.
8. Monitoring setiap tindakan
 perawatan / medis yang
dilakukan serta catat dilembar
observasi.
9. Monitoring cairan yang
masuk dan keluar serta
perdarahan yang keluar dan
catat dilembar observasi.
10. Motivasi kepada klien dan
keluarga tentang tindakan
perawatan / medis
selanjutnya.

2. Perubahan perfusi jaringan Tujuan : 1. Kaji dan monitoring kondisi

berhubungan dengan Tidak terjadi / pasien termasuk Airway,
hypovolemia, penurunan suplai mempertahankan perfusi Breathing dan Circulation
darah ke seluruh tubuh yang jaringan dalam kondisi serta kontrol adanya
ditandai dengan suhu kulit normal. perdarahan.
2. Lakukan pemeriksaan
bagian akral dingin, capillary Kriteria hasil :
Glasgow Coma scale (GCS)
refill lebih dari 3 detik dan Status haemodinamik
dan pupil.
produksi urine kurang dari 30 dalam kondisi normal dan
3. Observasi tanda tanda vital
ml/jam. stabil.
setiap 15 menit.
Suhu dan warna kulit 4. Lakukan pemeriksaan
bagian akral hangat dan Capillary reffil, warna kulit
kemerahan. dan kehangatan bagian akral.
5. Kolaborasi dalam pemberian
Capillary reffil kurang
cairan infus.
dari 3 detik.
6. Monitoring input dan out put
Produksi urine lebih dari
terutama produksi urine.
30 ml/jam.

3. Nyeri berhubungan dengan Tujuan : 1. Kaji tentang kualitas,

rusaknya jaringan lunak / organ Rasa nyeri yang dialami intensitas dan penyebaran
abdomen yang ditandai dengan klien berkurang / hilang. nyeri.
2. Beri penjelasan tentang sebab
pasien menyatakan sakit bila Kriteria hasil :
dan akibat nyeri, serta
perutnya ditekan, nampak Klien mengatakan
jelaskan tentang tindakan
menyeringai kesakitan. nyerinya berkurang atau
yang akan dilakukan.
hilang.
3. Berikan posisi pasien yang
Klien nampak tidak
nyaman dan hindari
menyeringai kesakitan.
pergerakan yang dapat
Tanda tanda vital dalam
menimbulkan rangsangan
batas normal.
nyeri.
4. Berikan tekhnik relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
 dengan jalan tarik napas
panjang dan dikeluarkan
secara perlahan lahan.
5. Observasi tanda tanda vital,
suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah.
6. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
analgesik bilamana
dibutuhkan, (lihat penyebab
utama)

4. Cemas berhubungan dengan Tujuan : 1. Indetifikasi tingkat

tindakan pembedahan yang Kecemasan dapat diatasi. kecemasan dan persepsi klien
akan dilakukan yang ditandai Kriteria hasil : seperti takut dan cemas serta
dengan pasien menyatakan Klien mengatakan tidak rasa kekhawatirannya.
2. Kaji tingkat pengetahuan
kekhawatirannya terhadap cemas.
klien terhadap musibah yang
pembedahan, ekspresi wajah Ekspresi wajah klien
dihadapi dan pengobatan
tegang dan gelisah. tampak tenang dan tidak
pembedahan yang akan
gelisah.
dilakukan.
Klien dapat
3. Berikan kesempatan pada
menggunakan koping
klien untuk mengungkapkan
mekanisme yang efektif
perasaannya.
secara fisik psiko 4. Berikan perhatian dan
untuk mengurangi menjawab semua pertanyaan
kecemasan. klien untuk membantu
mengungkapkan perasaannya.
5. Observasi tanda tanda
kecemasan baik verbal dan
non verbal.
6. Berikan penjelasan setiap
tindakan persiapan
pembedahan sesuai dengan
prosedur.
7. Berikan dorongan moral dan
sentuhan therapeutic.
8. Berikan penjelasan dengan
menggunakan bahasa yang
sederhana tentang pengobatan
pembedahan dan tujuan
tindakan tersebut kepada klien
beserta keluarga.
5. Kurangnya pengetahuan Tujuan : 1. Kaji tingkat pengetahuan
tentang pembedahan yang akan Klien / keluarga mengerti klien / keluarga.
2. Jelaskan secara sederhana
dilakukan sehubungan dengan dan memahami tentang
tentang pengobatan yang
kurangnya informasi tentang tindakan pembedahan yang
dilakukan dengan jalan
sebab dan akibat dari trauma akan dilakukan.
pembedahan.
serta dampak dari pembedahan Kriteria hasil :
3. Diskusikan tentang hal hal
yang ditandai dengan pasien / Klien / keluarga
yang berhubungan dengan
keluarga sering bertanya dari memahami prosedur dan
prosedur pembedahan dan
petugas yang satu ke petugas tindakan yang akan
proses penyembuhan.
yang lain, klien / keluarga dilakukan. 4. Berikan perhatian dan
nampak belum kooperatif. Klien kooperatif setiap kesempatan pada klien untuk
tindakan yang terkait dengan mengungkapkan perasaannya.
5. Anjurkan klien untuk
persiapan pembedahan.
berpartisipasi selama dalam
perawatan.
6. Lakukan check list untuk
persiapan pre operasi antara
lain informed consent,
alat/obat dan persiapan darah
untuk transfusi
.