BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor :02/PP/PKM.LN/PP.Dinkes/XI/2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini : Supriyanto selaku Pejabat Pengadaan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Kota Sukabumi nomor 05 tahun 2016, telah melaksanakan proses Pengadaan
Langsung, untuk :

Nama paket pekerjaan : Belanja Bahan Habis Pakai Pengadaan Reagen

Nilai total : Rp.10.249.800,-
Sumber pendanaan : Dana Kapitasi JKN
Dengan hasil sebagai berikut :
Berdasarkan spesifikasi dan harga yang telah ditetapkan, dengan ini kami Pejabat Pengadaan dan
Penyedia Barang/Jasa secara bersama-sama dan telah sepakat bahwa harga kontrak
pekerjaan/pengadaan Barang/jasa kegiatan tersebut termasuk pajak-pajak, keuntungan dan
biaya lainnya dari harga kontrak adalah sebesar :
Rp. 10.249.800,-(Terbilang : Sepuluh Juta Dua Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Delapan Ratus
Rupiah) adalah harga yang dapat dipertanggungjawabkan.
Ditetapkan Penyedia Barang untuk Pengadaan Langsung ini adalah sebagai berikut :

Nama Penyedia : PT. Saba Indomedika

Alamat : Komp.Kedoya Elok Plaza Kav.DB-33,Jl.Panjang no.7-9,
Kedoya Selatan,jakarta Barat
NPWP : 02.405.004.9-038.000
Waktu Penyelesaian pekerjaan : 30 (Tiga Puluh) hari kerja

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat dengan sebenar-benarnya
dan ditandatangani bersama Pejabat Pengadaan dengan Penyedia Barang, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PEJABAT PENGADAAN :

Supriyanto
NIP. 19721109 200501 1 010

PENYEDIA BARANG :

Drs.Hartawan Setiawan,Apt
Pimpinan PT. Saba Indomedika

Disampaikankepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Kapitasi JKN pada FKTP Puskesmas Limusnunggal
pada Belanja Bahan Habis Pakai Pengadaan Reagen
di -
SUKABUMI

Diterima : ( dr.Nasoka Ramli )