Panduan Asuhan Keperawatan (PAK)

Preeklamsi Berat (PEB)

1 Definisi Asuhan keperawatan pada asien dengan kondisi spesifik
selama kehamilan diatas 20 minggu yang ditandai dengan
hipertensi dan proteinuria
2 Asesmen 1. Riwayat kesehatan : riwayat hipertensi, diabetes mellitus
Keperawatan dan penyakit dan penyakit ginjal. Riwayat kesehatan
keluarga : adanya hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit
kronis lainnya.
2. TTV : perubahan tekanan darah,systole > 140 mmHg,
diastole > 90 mmHg. MAP> 105 mmHg, saturasi O 2.
Dispnea hipoksia
3. Pemeriksaaan fisik : adanya kejang, hiperfleksia,
penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, adanya
edema, pernafasan krekels, nyeri epigastrikum, oliguri.
Reflex tendon dalam yang abnormal, kontraksi uterus
4. Gerakan janin, denyut jantung janin, serial USG
5. Adanya perubahan emosi, rasa cemas dan takut akan
kondisi ancaman pada kehamilan dan janin. Kurannya
dukungan dalam keluarga, tingkat ekonomi, factor budaya
6. Diagnostic : HB, HT, PT, APTT, BUN, Kreatinin, fibrinogen,
LDH, AST, ALT, asam urat, urinalisis, proteinuria
7. Penykajian bio, psikososial, spiritual, dan budaya
3 Diagnosis 1. Penurunan curah jantung
Keperawatan 2. Pola nafas tidak nafas efektif
3. Resiko injuri : kejang
4. Nyeri
5. Cemas
6. Resiko fetal distress
7. Intoleransi aktifitas
8. Ketidakseimbangan volume cairan
4. Kriteria Evaluasi/ 1. TTV dalam Batas normal
2. Tidak ada penurunan kesadaran
Nursing Outcome
3. Kejang / komplikasi tidak terjadi/ terkontrol
4. Status fetal dalam batas normal
 5. Nyeri terkontrol
6. Cemas terkontrol
7. Cairan hidrasi terpenuhi
8. Mobilisasi tertoleransi
9. Perawatan diri terpenuhi
10. Tidak ada komplikasi eklamsi dan komplikasinya
11. Dapat menyatakan rasa takut dan berkompensasi dengan
mekanisme koping yang positif dan adaptif
12. Persalinan berjalan tanpa komplikasi, ibu dan bayi
sejahtera.
5. Intervensi 1. Identifikasi tanda dan gejala PEB dan komplikasi
Keperawatan 2. Monitoring TTV
3. Monitoring dispnea, hipoksemia, dan analisa gas darah
4. Monitoring DJJ dan gerak janin
5. Monitoring tanda adanya kejang
6. Monitoring DJJ dan gerakkan janin
7. Memposisikan ibu berbring side lying untuk
memaksimalkan aliran uteroplasenta
8. Mengobservasi pemberian MGSO4
9. Memberikan lingkungan yang nyaman, tidak bising dan
redup untuk mencegah presipitasi kejang, menurunkan
tekanan darah dan meningkatkan aliran urin
10. Mengobservasi intake dan output
11. Penurunkan kecemasan dengan terapi relaksasi
12. Memenuhi perawatan diri
13. Mengenali dan melaporkan dengan segera tanda dan
gejala bahaya dan komplikasi
14. Kolaborasi terapi cairan MGSO4 sesuai program
15. Pemberian obat hipertensi
16. Persiapan persalinan section caesaria
17. Mendapatkan penanganan dengan segera dan tepat untuk
menghindari komplikasi pada ibu dan bayi
5 Informasi dan Edukasi 1. Penjelasan mengenai penrkembangan pneyakit
2. Mengenali tanda bahaya eklamsi
3. Monitoring tekanan darah
4. Monitoring gerakan janin
5. Istirahat dan aktifitas
 6. Ajarkan teknik batuk efektif
7. Mempertahankan asupan cairan
8. Pencegahan penularan
9. Cara manajemen nyeri
10. Hand hygiene
6. Evaluasi Mengevaluasi hasil subjektif dan objektif setelah dilakukan
intervensi dan membandingkan kriteria hasil. Serta
menganalisis terhadap perkembangan diagnosis nyang telah
ditetapkan.
7 Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan
8 Kepustakaan Doengoes. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien. Jilid 3. Jakarta: EGC
Hutahaean, (2009). Asuhan Keperawatan Dalam Maternitas
dan Ginekologi. Jakarta: TIM
Nanda Internasional. (2011). Buku Saku Diagnose
Keperawatan Ed. 9. Jakarta : EGC.
Nurarif, Dkk. (2015) . Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic Noc. Ed revisi
jilid 1. Yogjakarta : Mediaction Publishing.
Smeltzer C. Suzanne, Bare F. Brenda. 2001. Buku Kedokteran
Medikal Bedah. Jakarta: EGC