Asuhan keperawatan

Selasa, 08 November 2011

SYOK HIPOVOLEMIK

SYOK HIPOVOLEMIK

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti perfusi jaringan dan
organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik selular. Pada beberapa situasi
kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi kemungkinan syok. Seseorang dengan cidera
harus dikaji segera untuk menentukan adanya syok. Penyebab syok harus ditentuka (hipovolemik,
kardiogenik, neurogenik, atau septik syok).(Bruner & Suddarth,2002).

B. TUJUAN

Makalah ini disusun agar mahasiswa dapat:

1. Mengetahui pengertian, etiologi, manifestasi klinis dan patofisiologi dari syok Hipovolemik

2. Menyebutkan jenis-jenis hipovolemik

3. Melakukan asuhan keperawatan dengan syok hipovolemik

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

B. Etiologi

Menurut Toni Ashadi, 2006, Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan
intravaskuler, misalnya terjadi pada:

1. kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti
hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

2. trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar.
Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung
1000-1500 ml perdarahan.

3. kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau
cairan ekstraseluler, misalnya pada:

a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis

b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison

c. Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

C. Manifestasi klinis

Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya
volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh
merupakan faktor kritis respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi
kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia. Kehilangan volume yang
cukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir
juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. (Toni Ashadi, 2006).

Apabila syok talah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah
lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Tanda-tanda syok adalah
menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:

1. Kilit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan
dengan berkurangnya perfusi jaringan.

2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting
untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke homeostasis penting untuk
hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis
jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah
jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah.
Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70
mmHg.

4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang
dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam.

D. Patofisiologi

Tahap-tahap syok:

Karena sifat-sifat khas dari syok sirkulasi dapat berubah pada berbagai derajat keseriusan, Menurut
Guyton, (1997) syok dibagi dalam tida tahap utama yaitu:

a. Tahap nonprogresif (atau tahap kompensasi), sehingga mekanisme kompensasi sirkulasi

normal akhirnya akan menyebabkan pemulihan sempurna tanpa dibantu terapi dari luar.

b. Tahap progresif, ketika syok menjadi semakin buruk sampai timbul kematian.

c. Tahap ireversibel, ketika syok telah jauh berkembang sedemikian rupa sehingga semua bentuk
terapi yang diketahui tidak mampu lagi menolong penderita, meskipun pada saat itu, orang tersebut
masih hidup.

E. Pathway

F. Penatalaksanaan

a. Pastikan jalan nafas pasien dan nafas dan sirkulasi dipertahankan. Beri bantuan ventilator
tambahan sesuai kebutuhan.

b. Perbaiki volume darah sirkulasi dengan penggantian cairan dan darah cepat sesuai ketentuan
untuk mengoptimalkan preload jantung, memperbaiki hipotensi, dan mempertahankan perfusi
jaringan.

1) Kateter tekan vena sentra dimasukkan dalam atau didekat atrium kanan untuk bertindak
sebagai petunjuk penggantian cairan. Pembacaan tekanan vena sentral kontinu (CVP) memberi
petunjuk dan derajat perubahan dari pembacaan data dasar; kateter juga sebagai alat untuk
penggantian volume cairan darurat.

2) Jarum atau kateter IV diameter besar dimasukkan kedalam vena perifer. Dua atau lebih kateter
mungkin perlu untuk penggantiaqn cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik;
penekanan pada penggantian volume.
a) Buat jalur IV diameter besar dimasukkan ke vena periver. Dua tau lebih kateter mungkin perlu
untuk penggantian cairan cepat dan pengembalian ketidakstabilan hemodinamik; penekanan pada
penggantian volume.

b) Ambil darah untuk spesimen; garis darah arteri, pemeriksaan kimia, golongan darah dan
pencocokan silang, dan hemtokrit.

c) Mulai infus IV dengan cepat sampai CVP meningkat pada tingkat pada tingkat yang memuaskan
diatas pengukuran dasar atau sampai terdapat perbaikan pada kondisi klinis pasien.

3) Infus larutan Ringer Laktat digunakan pada awal penangana karena cairan ini mendekati
komposisi elektrolit plasma, begitu juga dengan osmolalitasnya, sediakan waktu untuk pemeriksaan
golongan darah danm pencocockan silang, perbaiki sirkulasi, dan bertindak sebgai tambahan terapi
komponen darah.

4) Mulai tranfusi terapi komponen darah sesuai program, khususnya saat kehilangan darah telah
parah atau pasien terus mengalami hemoragi.

5) Kontrol hemoragi; hemoragi menyertai status syok. Lakukan pemeriksaan hematokrit sering
bila dicurigai berlanjutnya perdarahan

6) Pertahankan tekanan darah sistolik pada tingkat yang memuaskan dengan memberi cairan dan
darah sesuai ketentuan.

c. Pasang kateter urine tidak menetap: catat haluaran urine setiap 15-30 menit, volume urine
menunjukkan keadekuatan perfusi ginjal.

d. Lakukan pemeriksaan fisik cepat untuk menentukan penyebab syok.

e. Pertahankan surveilens keperawatan terus menerus terhadap pasien total-tekanan darah,

denyut jantung, pernafasan, suhu kulit, warna, CVP, EKG, hematokrit, Hb, gambaran koagulasi,
elektrolit, haluaran urine-untuk mengkaji respon pasien terhadap tindakan. Pertahankan lembar alur
tentang parameter ini; analisis kecenderungan menytakan perbaikan atau pentimpangan pasien.

f. Tinggikan kaki sedikit untuk memperbaiki sirkulasi serebral lebih baik dan mendorong aliran
darah vena kembali kejantung (posisi ini kontraindikasi pada pasien dengan cidera kepala).
Hindarkan gejala yang tidak perlu.

g. Berikan obat khusus yang telah diresepkan (misalnya inotropik seperti dopamen) untuk
meningkatkan kerja kardiovaskuler.

h. Dukung mekanisme devensif tubuh

a. Tenangkan dan nyamankan pasien: sedasi mungkin perlu untuk menghilangkan rasa khawatir.

b. Hilangkan nyeri dengan kewaspadaan penggunaan analgesik atau narkotik.

c. Pertahankan suhu tubuh.

1) Terlalu panas menimbulkan vasodilatasi yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh dari
vasokontriksi dan meningkatnya hilangnya caiiran karena perspirasi.

2) Pasien yang mengalami septik harus dijaga tetap dingin: demam tinggi meningkatkan efek
metabolik selular terhadap syok.

G. Komplikasi

H. Primari survay

Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam nyawa dan meliputi
penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting untuk memantau
respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan
tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita
mengijinkan.

1. Airway dan breathing

prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan
oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.

2. Sirkulasi - kontrol perdarahan

termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses
intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka luar biasanya dapat
dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock
Garment) dapat digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang pelvis atau
ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat. Cukupnya perfusi
jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan operasi untuk
dapat mengendalikan perdarahan internal.

3. disability pemeriksaan neurologi

dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata
dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak,
mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi sistem
saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi otak
yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut
dapat dianggap berasal dari cidera intra kranial.

4. Exposure pemeriksaan lengkap

setelah mengurus prioritas- prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi
dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cidera. Bila menelanjangi
penderita, sangat penting mencegah hipotermia.

5. Dilasi lambung dikompresi.

Dilatasi lambung sering kali terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak dan dapat
mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan, biasanya berupa
bradikardi dari stimulasi saraf fagus yang berlabihan. Distensi lambung membuat terapi syok
menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar distensi lambung membesarkan resiko respirasi isi
lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan
dengan memasukan selamh atau pipa kedalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya
pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun penempatan pipa sudah baik,
masih mungkin terjadi aspirasi.

6. Pemasangan kateter urin

Katerisasi kandung kenving memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari
perfusi ginjal dengan memantau produksi urine. Darah pada uretra atau prostad pada letak tinggi,
mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi
pemasangan keteter uretra sebelum ada konfirmasi kardiografis tentang uretra yang utuh.

I. Skunderu survey

Harus segera dapat akses kesistem pembulu darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan
dua kateter intravena ukuran besar (minimun 16 gaguage) sebelum dipertimbangkan jalur vena
sentral kecepatan aliran berbanding lirus dengan empat kali radius kanul, dan berbanding terbalik
dengan panjangnya (hukum poiseuille). Karena itu lebih baik kateter pendek dan kaliber besar agar
dapat memasukkan cairan terbesar dengan cepat.

Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembulu
darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkunkan pembulu darah periver, maka digunakan
akses pembulu sentral (vena-vena femuralis, jugularis atau vena subklavia dengan kateter besar)
dengan menggunakan tektik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena dikaki,
tergantung tingkat ketrampilan dokternya. Seringkali akses vena sentral didalam situasi gawat
darurat tidak bisa dilaksanakan dengan sempurna atau pu tidak seratus persen steril, karena itu bila
keadaan penderita sedah memungkinya, maka jalur vena sentral ini harus diubah atau diperbaiki.

Juga harus dipertimbangkan potensi untuk komplikasi yang serius sehubungan dengan usaha
penempatan kateter vena sentral, yaitu pneumo- atau hemotorak, pada penderita pada saat itu
mungkin sudah tidak stabil.

Pada anak-anak dibawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra-osseus harus dicoba sebelum
menggunakan jalur vena sentral. Faktor penentu yang penting untuk memilih prosedur atau caranya
adalah pengalaman dan tingkat ketrampilan dokternya.

Kalau kateter intravena telah terpasang, diambil contoh darah untuk jenis dan crossmatch,
pemerikasaan laboratorium yang sesuai, pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada wanita
usia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan pada saat ini. Foto torak haris diambil
setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui
posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumo atau hemotorak.

J. Tersieri survey

Terapi awal cairan

Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskuler
dalam wakti singkat dan juga menstabilkan volume vaskuler dengan cara menggantikan kehilangan
cairan berikutnya kedalam ruang intersisial dan intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan
pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walaupun NaCL fisiologis merupakan
pengganti cairan terbaik namun cairan ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik.
Kemungkinan ini bertambah besar bila fungi ginjalnya kurang baik.

Tabel 1. Jenis-jenis Cairan Kristaloid untuk Resusitasi

Cairan Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) Ca++ (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Tekanan
Osmotik mOsm/L

Ringer Laktat 130 4 109 3 28* 273

Ringer Asetat 130 4 109 3 28: 273

NaCl 0.9% 154 - 154 - - 308

* sebagai laktat

: sebagai asetat

K. Diagnosa

1. Gangguan pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru.

2. Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan.

3. Nyeri b/d trauma hebat.

4. Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah.

5. Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria.

6. Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai pengobatan.

NO DIAGNOSI TUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas klien kembali normal,
dengan kriteria hasil:

Area paru bersih

Bebas sianosis dan tanda atau gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral
Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan, contoh adanya
dispnea, penggunaan alat bantu nafas

Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler

Dorong pasien untuk berpartisipasi selama nafas dalam, gunakan alat bantu (meniup botol), dan
batuk sesuai indikasi

Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/ tidak ada bunyi nafas dan adanya bunyi
tanbahan, contoh krekels atau ronchi

Beri bantuan ventilator tambahan sesuai kebutuhan.

Kolaborasi :

Catat respon terhadap latihan nafas dalam atau pengobatan pernafasan lain, catat bunyi nafas
(sebelum /sesudah pengobatan)

2 Perubahan perfusi jaringn b/d penurunan suplay darah ke jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat:

Klien menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat

Nadi dapat teraba

Kulit hangat dan kering

Sensasi normal Awasi tanda vital, palpasi nadi perifer, perhatikan kekuatan dan
kesamaan

Lakukan pengkajian neurovaskuler periodic, contoh sensasi, gerakan, nadi, warna kulit dan suhu.
 Berikan tekanan langsung pada sisi perdarahan, bila terjadi perdarahan. Hubungi dokter dengan
segera

Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan

Kolaborasi

Berikan cairan IV/produk darah sesuai indikasi

Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh: Hb/Ht

Nyeri b/d trauma hebat

Nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

TTV (TD, nadi, suhu, RR) dalam batas normak

Sensasi nyeri berkurang sampai hilang

Menunjukan perasaan santai dan nyaman dengan istirahat yang tepat Pertahankan
imobilisasi pada bagian yang sakit dengan tirah baring, pembebat.

Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena

Evaluasi keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan karakteristik termasuk intensitas

Dorong menggunakan teknik manajemen stress, ex: relaksasi progresif, latihan nafas dalam

Sedikit adanya keluhan nyeri yang tidak biasa atau tiba-tiba

Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi narkotik dan analgesik non narkotik NSAID injeksi (toradol, flekseril)

Berikan analgesik yang dikontrol

4 Gangguan keseimbangan cairan b/d mual, muntah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan menunjukkan perbaikan keseimbangan

cairan Awasi tanda vital, CVP perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer

Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan.

Perhatikan karakteristik dan frekuensi muntah juga kejadian yang menyertai atau mencetusnya.

Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3 4 liter / hari dalam toleransi

Berikan penggantian cairan IV yang dihitung elektrolit, plasma, albumin.

Kolaborasi :
 Berikan obat sesuai indikasi : anti emetik, contoh : proklorparazin ( compazin).

5 Gangguan pola eliminasi urine b/d Oliguria

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami
gangguan eliminasi urin .dengan kriteria hasil:

Berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya

Tidak mengalami tanda obstruksi

Awasi pemasukan dan pengeluaran serta karakteristik urin

Tentukan pola berkemih normal pasien dan perhatikan variasi.

Dorong meningkatkan pemasukan cairan yang adekuat

Kolaborasi

Pertahankan patensi kateter tidak menetap (ureteral, uretra atau nefrostomi) bila menggunakan

Berikan obat sesuai indikasi, contoh: asetazolamid (diamox), Alupurinol (ziloprim).

Irigasi dengan asam atau larutan alkalis sesuai indikasi

6 Kurangnya pengetahuan b/d kurangnya informasi mengenai pengobatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pasien memahami tentang

pengobatan dengan kriteria hasil sebagai berikut:

Klien menyatakan kondisi, prognosis, dan pengobatan

Klien dapat melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang

Tentukan apakah pasien mengetahui tentang kondisi dirinya.

Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh perubahan pada sensasi
gerakan, warna kulit,

Anjurkan penghentian merokok

Jaga agar klien mendapatkan informasi yang benar tentang penyakitnya

Peragakan penerapan terapi yang diprogramkan

L. Daftar pustaka

Toni Ashadi, (2006). Syok Hipovolemik. (online). Http:// www. Medicastore. Com/med/.detail-pyk.
Phd?id. (diakses 12 Desember 2006).

Az Rifki, (2006). Kontrol terhadap syok hipovolemik. (online).Http://www. Kalbefarma. Com /

file/cdk/15 penatalaksanaan. (diakses 12 Desember 2006).

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. (Edisi 8, Vol.3). EGC, Jakarta.

Doenges, E, Marilynn, Mary Frances Moorhause, Alice C. Geissler. 2002. Rencana Asuhan
Keperawatan. (Edisi 3). EGC, Jakarta.

Price, A, Sylvia & Lorraine M. Willson. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. (Edisi
4). EGC, Jakarta

Diposkan oleh Maryadi hazil di 08:44

0 komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru

Posting Lama

Beranda

Langgan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai Saya

Maryadi hazil
Jadilah yang terbaik diantara yang paling baik

Lihat profil lengkapku

Arsip Blog

November (27)

Desember (31)

April (1)

Juni (2)

Juli (1)

Januari (3)

Februari (1)

November (27)

Maret (3)

Baris Video

diberdayakan oleh

Tampilan slide

Countdown

Langgan

Post

Komentar

Total Tayangan Laman

32,932

Pengikut

Entri Populer

ASKEP MALARIA PADA ANAK

a. DEFENISI Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus
Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nya...

Asuhan Keperawatan Otosklerosis

Asuhan keperawatan otosklerosis BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Otosklerosis adalah suatu
penyakit pada tulang pada bagian telinga te...

Askep Maternitas

KEPERAWATAN MATERNITAS DISMENORE BAB I PENDAHULUAN Nyeri saat haid merupakan

keluhan yang sering dijumpai di kalangan wanita usia subur...

Askep kardiomiopati

KARDIOMIOPATI I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Anatomi Jantung Jantung terletak dalam

mediastinum di rongga dada, yaitu di antara kedua paru-pa...

Askep Syok Hipovolemik

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SYOK HIPOVOLEMIK BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efek...

askep Abses Paru

ABSES PARU I. PENDAHULUAN Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi
material purulent berisikan se...

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SYOK HIPOVOLEMIK

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SYOK HIPOVOLEMIK BAB I PENDAHULUAN A. LATAR

BELAKANG Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkul...

askep transplantasi

transplantasi ginjal A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Transplantasi Ginjal Menurut Brunner and
Suddarth Transplantasi ginjal melibatkan menan...

Askep keluarga

BAB I PENDAHULUAN Pada tahun 1991 mantan Presiden Soeharto telah menyebutkan bahwa
sasaran rencana Pembangunan Jangka Panjang II adalah pe...

Askep Batu Ginjal

BATU GINJAL I. KONSEP PENYAKIT A. DEFINISI Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal
kemudian berada di kaliks, infundibulu...

Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.