DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 200/VIII SUNGAI KARANG

KECAMATAN VII KOTO ILIR KABUPATEN TEBO
Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259 Website : www.sdn200tebo.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN NO. 200/VIII SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependidikan) : .. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ..................................................................................................................
5. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*.
6. Alamat : Jl. . RT/RW : ..
Desa/Kelurahan :
7. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
8. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
11. No. KPS / KKS (jika menerima) : .
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. .........................................
Ds./Kel. Kec. ..................................... Kab. .................
5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)
a. Ayah : (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
b. Ibu : (0 999.999 / 1 Juta 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta 20 Juta)*
6. Keterangan :
a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK
1. Tinggi / Berat Badan : cm / kg.
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : km.
3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : jam .. menit.
4. Anak ke : .......... dari .. saudara.
5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang.
D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih).
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir : 1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy).
4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK asal).

Keterangan : Sungai Karang, ..................... 2016

* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid CPD, Calon Peserta Didik,
NOMOR PENDAFTARAN Pas Photo
Calon
Diisi oleh Panitia PPDB, Peserta Didik
3 x 4 cm

...............................
................................... ...................................

Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB :
Cek Lampiran : 1. Pas photo 3 x 4 cm 3. Kartu Keluarga (KK) 5. Ijazah PAUD / TK (jika ada)
2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir 4. KPS / KKS (jika menerima) . 6. ............................................