Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis CLAVUS / Mata Ikan
2 Dasar Diagnosis Penebalan Kulit, nyeri, penekanan
3 Tindakan Kedokteran Excisi Clavus (Pengangkatan Mata Ikan)
4 Indikasi Tindakan Nyeri akibat penekanan Clavus (Mata Ikan)
5 Tata Cara Membersihkan daerah sekitar Mata Ikan
- Bius lokal sekitar clavus
- Excisi atau pengangkatan Clavus
- hecting / jahit daerah luka operasi
- tutup luka dengan kassa dan plester
- kontrol tiga hari setelah tindakan
6 Tujuan Untuk menghilangkan Clavus (mata ikan)
7 Resiko Clavus / Mata ikan muncul lagi ( Kambuh )
8 Komplikasi Perdarahan, Infeksi Luka operasi
9 Prognosa Baik
10 Alternatif dan Resiko lain Pengobatan Topikal contoh calusol cream
Risiko: pengobatan tidak tuntas, nyeri masih
terasa, perlu waktu lama

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN


Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama __________________, Umur ____________ Tahun ,
laki - laki / perempuan *, alamat ______________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan _______________________________________
terhadap saya / _____________________________ saya *
bernama ______________________, umur ___________ tahun, laki - laki / perempuan *, alamat _______________
_________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedkteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

_____________________, Tanggal __________________pukul _______________


Yang menyatakan * Saksi

( _____________________ ) ( __________________________ ) ( ______________________


TANDA ( )

a informasi adalah wali atau

________ Tahun ,

___________________________

mpuan *, alamat _____________________

askan seperti diatas kepada saya,

askan seperti diatas kepada saya,


ka keberhasilan tindakan kedkteran

( ______________________ )