PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi persetujuan
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis CLAVUS / Mata Ikan
2 Dasar Diagnosis Penebalan Kulit, nyeri, penekanan
3 Tindakan Kedokteran Excisi Clavus (Pengangkatan Mata Ikan)
4 Indikasi Tindakan Nyeri akibat penekanan Clavus (Mata Ikan)
5 Tata Cara Membersihkan daerah sekitar Mata Ikan
- Bius lokal sekitar clavus
- Excisi atau pengangkatan Clavus
- hecting / jahit daerah luka operasi
- tutup luka dengan kassa dan plester
- kontrol tiga hari setelah tindakan
6 Tujuan Untuk menghilangkan Clavus (mata ikan)
7 Resiko Clavus / Mata ikan muncul lagi ( Kambuh )
8 Komplikasi Perdarahan, Infeksi Luka operasi
9 Prognosa Baik
10 Alternatif dan Resiko lain Pengobatan Topikal contoh calusol cream
Risiko: pengobatan tidak tuntas, nyeri masih
terasa, perlu waktu lama
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan
jelasdan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri tanda / paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
________ Tahun ,
___________________________
( ______________________ )