Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 52 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA ET CAUSA VARICEAL BLEEDING, VARICES
OESOPHAGUS, HIPERTENSI PORTAL, GASTRITIS EROSIVE
ANTRAL, GLAUCOMA OPHTALMIC SINISTRA, DM TIPE II
OBESITAS

Oleh:
Ni Putu Ayu Utari Laksmi G99152083
Raden Roro Anindya Prabasari G991..

Residen Pembimbing

dr. Danis Fatichati B., dr., SpPD-Kger., FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 52 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS
MELENA ET CAUSA VARICEAL BLEEDING, VARICES
OESOPHAGUS, HIPERTENSI PORTAL, GASTRITIS EROSIVE
ANTRAL, GLAUCOMA OPHTALMIC SINISTRA, DM TIPE II
OBESITAS

Oleh:
Ni Putu Ayu Utari Laksmi G99152083
Raden Roro Anindya Prabasari

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

September 2016

Fatichati B., dr., SpPD-Kger., FINASIM

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. W
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Sukoharjo
No RM : 013522xx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 7 September 2016
Tanggal Periksa : 13 September 2016

B. Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari keempat
perawatan di bangsal Penyakit Dalam Melati 3 kamar 4A RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Muntah berwarna hitam sejak 1 hari SMRS ( 5 jam SMRS )

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan muntah
berwarna hitam sejak 5 jam SMRS. Muntah keluar dari mulut
berwarna hitam sebanyak 5 gelas belimbing tiap kali muntah. Muntah
yang dikeluarkan berwarna hitam berbau amis seperti kopi. Pada

3
muntah juga terdapat gumpalan-gumpalan darah berwarna merah
segar. Pasien muntah sebanyak 3x sejak 5 jam SMRS. Pasien merasa
semakin ingin muntah bila diberi makanan.
Selain itu pasien merasakan perutnya terasa nyeri terutama di
ulu hati, nyeri disertai mual dan sebah. Rasa nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dan muncul
secara tiba-tiba.
Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam dalam 2x BAB
masing-masing sebanyak 1 sendok makan yang timbul sejak 1 hari
SMRS. Konsistensi BAB lengket, cair, tidak ada ampas dan berbau
amis.
Pasien merasakan seluruh tubuhnya lemas dan kepala pusing
sejak 1 hari SMRS. Pandangan kabur sudah dirasakan sejak 1 tahun
yang lalu. BAK 5-6x per hari masing-masing berjumlah -1 gelas
belimbing, berwarna kuning jernih, tidak dirasakan nyeri pada saat
BAK. Nafsu makan pasien menurun.
Pasien pernah mondok di RS dr. Oen dengan varises oesophagus
grade II sekitar 5 bulan yang lalu, sudah dilakukan pemeriksaan USG
namun pasien lupa hasilnya. Pasien juga mengalami keluhan yang
sama dengan muntah darah sebanyak 5x. Pasien pernah dikatakan
menderita sakit gula, sudah pernah mendapat terapi oral metformin
1x500mg dan suntikan insulin hanya pada saat dirawat di RS dr. Oen
6 tahun yang lalu.
Saat ini pasien kesadaran composmentis, sudah tidak mual dan
muntah, BAB berwarna kuning kecoklatan konsistensi lunak 1x per
hari. Pasien sudah tidak merasa lemas dan pusing, namun pandangan
masih kabur. Nafsu makan pasien baik tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat mondok RSUD 5 bulan yang

4
 Dr. Oen lalu dengan
varises
oesophagus dan
muntah darah
6 tahun yang lalu
diberikan
Riwayat diabetes mellitus RS dr. Oen metformin
1x500mg dan
insulin

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit Tempat Perawatan Keterangan
Riwayat sakit serupa Disangkal Disangkal
Ayah pasien
Riwayat sakit darah tinggi menderita darah
tinggi
Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari
10-15 sendok. Saat sakit ini, pasien makan 2
kali sehari sebanyak porsi biasanya
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal

5
 Minum obat Metformin 6 tahun yang lalu

Riwayat gizi
Pasien mengaku biasanya makan 3 kali sehari, 10-15 sendok tiap kali
makan. Tetapi selama 3 hari ini, pasien hanya makan setengah porsi
biasa karena mual.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien tinggal serumah
bersama suami, dan anaknya. Pasien berobat menggunakan fasilitas
BPJS.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Muntah berawarna hitam
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal
(-), bercak-bercak kuning (-), kuning (-
)
3. Kepala : Pusing (+), nggliyer (+), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok
(-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-),
pandangan kabur (+/-), gatal (-/-),
mata kuning (-/-), mata merah (-/-)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar
lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau
darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-
), sariawan (-), gigi mudah goyah (-)

6
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),
suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk berdahak (-)
buih, darah (-), nyeri dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang
menekan (-), sering pingsan (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-
),denyut jantung meningkat (-), bangun
malam karena sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Diare (+), perut mrongkol (-), perut
membesar (-), mual (+), muntah (+)
berwarna hitam, nafsu makan
berkurang (+), nyeri perut (+) di
region epigastrium, sulit BAB (-),
kentut (+), BAB hitam (+), BAB
bercampur air (-), BAB bercampur
darah (+), BAB bercampur lendir
(+), rasa penuh di perut (-), cepat
kenyang (-), perut nyeri setelah makan
(-), berat badan menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), keju-
kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kaku otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air
kencing warna kuning keruh (-), BAK
darah (-), nanah (-), anyang-anyangan
(-), sering menahan kencing (-), rasa
pegal di pinggang (-), rasa gatal pada

7
 saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),
kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebam-
lebam kulit (-/-)

8
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 September 2016 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemas, pucat,
compos mentis, GCS E4V5M6, kesan
gizi lebih
2. Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg (saat di IGD : 130/70)
Nadi : 72 kali /menit (saat di IGD : 97
kali/menit)
Frekuensi nafas : 18 kali /menit (saat di IGD : 20 kali/
menit)
Suhu : 36,50C (saat di IGD : 37,00C)
VAS :1
3. Status gizi
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 26,56 kg/m2
Kesan : gizi kesan lebih
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), glaukoma (+/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis teraba tak kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioclavicularis
sinistra 2 cm medial
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)

10
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (+),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor

11
 - Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dibandingkan dengan
dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-
), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 16 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), traube (+) timpani, pekak alih (-),
undulasi (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan (+) di epigastrium,
nyeri lepas (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotement ginjal (-), nyeri ketok
kostovertebrae (-), hemoroid (-), undulasi (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ _ _

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),

12
 ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 9 September 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 10.4 g/dl 13.5 17.5
Hct 32 % 33 45
AL 8.2 103/ L 4.5 11.0

AT 115 103 / L 150 450

AE 3.61 106/ L 4.50 5.90

Golongan darah O
KIMIA KLINIK
GDS 174 mg/dl 60 140
Gamma GT 63 /L < 38

Alkali Fosfatase 67 /L 42-98

Creatinine 11.3 mg/dl 0.6 1.1
Ureum 182 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium darah 144 mmol/L 132 -146
Kalium darah 5.2 mmol/L 3.7 5.4
Chlorida darah 104 mmol/L 98 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Elektrokardiografi
Tanggal: 7 September 2016 (saat di IGD)

13
 Kesimpulan : Sinus rythm heart rate 97 kali/menit, normoaksis, iskemi
(-), hipertrhophy (-)

C. Gambaran darah tepi

Tanggal 10 Agustus 2016
Eritrosit : hipokrom sebagian normokrom, mikrosit, anisositosis,
sferosit, normosit, formasi rolleaux
Leukosit : jumlah menurun, sel plasma (-), sel muda (-)
Trombosit : jumlah dalam batas normal, clumping (-)
Kesimpulan : anemia hipokromik mikrositik e.c suspek penyakit kronis
dd defisiensi besi
Saran : feritin, SPE

D. Pemeriksaan Gastroskopi
Tanggal 13 September 2016
Kesimpulan : Varices LA Grade II
Gastropathy hypertensi portal
Gastritis erosive antral

IV. RESUME

1. Keluhan utama

Muntah berwarna hitam

2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan
muntah berwarna hitam sejak 5 jam SMRS. Muntah keluar dari
mulut berwarna hitam sebanyak 5 gelas belimbing tiap kali
muntah. Muntah yang dikeluarkan berwarna hitam berbau amis
seperti kopi. Pada muntah juga terdapat gumpalan-gumpalan
darah berwarna merah segar. Sebelum muntah pasien sempat
meminum jus buah di malam hari, kemudian pasien merasakan

14
 perutnya terasa nyeri terutama di ulu hati, nyeri disertai mual
dan sebah namun tidak muntah. Keluhan muntah sebelum masuk
rumah sakit disertai BAB berwarna hitam sebanyak 1 sendok
makan tiap BAB 1-2x per hari. Konsistensi BAB lengket, cair,
tidak ada ampas dan berbau amis.
Selain itu pasien merasakan seluruh tubuhnya lemas,
kepala pusing, dan pandangan kabur. BAK 5-6x per hari masing-
masing berjumlah -1 gelas belimbing, berwarna kuning jernih,
tidak dirasakan nyeri pada saat BAK.
Pasien pernah mondok di RS dr. Oen dengan varises
oesophagus grade II, sudah dilakukan pemeriksaan USG namun
pasien lupa hasilnya. Pasien juga pernah mengalami keluhan
yang sama sekitar 5 bulan yang lalu dengan muntah darah
sebanyak 5x. Pasien pernah dikatakan sakit gula, diberi obat oral
dan suntikan metformin 1x500mg, insulin hanya pada saat di
rawat inap di RS. dr Oen.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, lemas, pucat, compos
mentis, GCS E4/V5/M6, kesan gizi lebih. Tekanan darah 120/80
mmHg (di IGD 130/70 mmHg), nadi 72 kali/menit (di IGD: 97
kali/menit) , frekuensi nafas 18 kali/menit (di IGD: 20 kali/menit),
suhu 37,0oC, VAS 1. Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat
kanan kiri, glaucoma pata pada kanan, nyeri tekan pada perut regio
epigastrium.

4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah
Hb 5,2 g/dl; Hct 29 %; Eritrosit 2,69 juta/ul; SGOT 102 u/l;
SGPT 79 u/l; Ureum 182 mg/dl; Creatinine 11,3 mg/dl.
b. Elektrokardiografi

15
 Sinus rhythm HR 97x/menit normoaxis iskemi (-) hipertrofi (-).
c. GDT
Anemia hipokromik mikrositk e.c suspek penyakit kronis dd
defisiensi besi.
d. Gastroskopi
Varices LA Grade II
Gastropathy hypertensi portal
Gastritis erosive antral

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Hematemesis melena et causa variceal bleeding
2. Varises oesophagus non sirosis dd sirosis grade II dengan gastropati
hipertensi portal
3. Hipertensi portal non sirosis dd sirosis
4. Gastritis erosive antral
5. Klinis anemia berat
6. Glaucoma ophthalmic sinistra
7. DM tipe II obesitas

16
28