152 PENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) Rachmat Hamonangan, Hanafi B. Trisnohadi PENDAHULUAN Pada tahun 1980 dan 1990-an tekrik non invasif mulai dikenal dan membantu Klinisi untuk menilai anatomi dan hemodinamik jantung pada pasien dengan penyakit Jentung struktural. Hingga saat ini teknik-teknik non invasif yang sudah dikembangkan meliputi ekokardiografi, ‘muttislice CT scan, kardiologi nuklir, dan cardiac magnetic resonance. Namun, seiring dengan meningkatnya jumlah pasien dengan permasalahan kardiovaskular yang kompleks, tindakan non invasif dirasakan memiliki keterbatasan. Oleh karena itu, sat ini direkomendasikan, kateterisasi atau penyadapan jantung untuk memecahkan, persoalan tersebut. Penyadapan jantung ini memiliki ~akurasi yang paling baik dibandingkan teknik-teknik non invasif dalam menilai anatomi dan fisiologi jantung dan. pembuluh darah. Melalui prosedur tersebut, Klinisi dapat melihat keberadaan atau keparahan lesi jantung yang tidak dapat dievaluasi secara adekuat oleh teknik-teknik ron invasif Risiko dari komplikasi berat dari penyadapan Jantung kurang dari 19% dengan angka mortalitas kurang dari 0,08%. ¢ DEFINISI Kateterisasi atau penyadapan jantung adalah proses memasukkan tabung plastik kecil (kateter) ke dalam arteri dan vena untuk mencapai jantung dengan tujuan memperoleh gambaran x-ray (angiografi) dari arteri koroner dan ruang jantung, serta untuk mengukur tekanan di dalam jantung (hemodinamik). Angiografi dilakukan tidak hanya untuk menegakkan suatu diagnosis, namun juga untuk melihat adanya penyakit di pembuluh darah aorta, pulmonalis, dan perifer.* Selain berguna untuk diagnosis, penyadapan jantung Jjuge bisa digunakan untuk melakukan intervensi, seperti ‘angioplasti, untuk mengobati penyakit kardiovaskular akut. Berikut adalah daftar prosedur yang dapat cilakukan.? INDIKASI Penyadapan jantung dilakukan untuk mengidentifikasi penyakit jantung struktural seperi penyakit arteri aterosklerotik, kelainan otot jantung (infark atau kardiomiopati), kelainan katup jantung, atau penyakit Jantung kongenital. Pada orang dewasa, penyadapan jantung lebih sering dilakukan untuk mendiagnosis ppenyakit arteri koroner. Indikasilainnya tergantung pada riwayat, pemeriksaan fisik, elektrokardiogram (EKG), cardiac stress test, hasil ekokardiografi, dan radiografi dada, Indikasi penyadapan jantung lainnya dijelaskan dalam tabel 2* Penyadapan jantung dapat dilakukan pada berbagai kondisi pasien, baik pada pasien yang kondisinya kritis dan secara hemodinamik tidak stabil,hingga pasien rawat Jalan, Berikut adalah penjelasan mengenai kepentingan kateterisasi pada berbagai penyakitjantung? + Pada pasien dengan penyakit miokardium dan disfungsi ventrikel kr Kateterisasi jantung berguna untuk mengevaluasi apakah gejala yang timbul merupakan akibat penyakitarterikoroner dan mengukurfungsi ventrikel kiri, tekanan jantung kanan, dan cardiac output. Kateterisasi jantung juga dapat digunakan untuk mengukur beratnya disfungsi sistolik dan diastolik, mendiferensiasi restiksi miokardium dari konstriksi 11211122 KARDIOLOG! ‘Tabel 1 Prosedur yang Mungkin Dilakukan Bersamaan dengan Angiografi Koroner No 1 2 9 PTCA, Percutaneous transluminal coronary angioplasty Prosedur ‘Akses vena sentral (femoral, jugular interna, subklavian) Penilaian hemodinamik 2. Tekanan jantung kir (2orta dan ventrikel ki) » Tekanan kombinasijantung kiri dan kanan Angiografi ventikel kir Anglografiselektf arteri mammari intema Studi farmakologi ‘a. Ergonovine b. Nitrogliserin intrakoroner/intravena/sublingual Aortografi acu jantung dan studi elektrofisiologi “Tekik intervensi dan khusus Atrial closure device ‘Tabel 2. Indikasi Penyadapan Jantung No 1 Keterangan Digunakan sebagai akses IV untuk pengobatan atau pemberian c yang bersifat emergensi, pacu jantung sementars Rutin untuk semua penyelidikan ‘Tidak rutin untuk penyakitarteri koroner; wajb untuk penyakit katup jantung; rutin untuk gagaljantung kongestif (CHP), disfungsiventrkel kanan, penyakit perikardium, kardiomiopati intracardiac shunts, dan kelainan kongenital. Rutin untuk semua penyelidikan, mungkin tidak dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi, stenosis aorta atau stenosis left main, CCHF berat, gagal ginal. Tidak rutin kecuall digunakan saat evaluasi pada pasien post CABG Rutin untuk kecurigaan adanya vasospasme koroner Rutin untuk semua angigrafi koroner Rutin untuk insufisiensi aorta, diseksi aorta, aneurism aorta, dengan ‘atau tanpa stenosis aorta rutin untuk menentukan lokasi bypass graft yang tidak dapat dilthat dengan angioaraf selektit Evaluasiaritmia Angioplasti koroner (contoh, PTCA, stenting) Intracoronary flow pressure untuk penilaian les\ Valvuloplasti kateter balon Biopsi miokardium ungsi ventrikel ki secara transseptal atau direk Teknik ablas kateter Untuk pasien yang cenderung mengelami perdarahan di tempat punks! arteri Indikasi Prosedur Penyakit arteri Koroner balk yang masih dicurigai maupun yang sudah dliketahui Angina onset-baru: Wy,cor Angina unstable Wv,cor Evaluasi sebelum tindakan pembedahian besar (atas incikasi) Wy, cOR Iskemia silent Ly, COR, ERGO Tes positive excercise tolerance LV, COR, ERGO Nyeri dada atipikal atau spasm koroner LV, COR ERGO Infark miokard ‘Angina unstable post infark Wy, cor Trombolisis gagal 1V, COR, RH syok LV, COR, RH Komplikasi mekanik (ventricular septol defect (VSD), rupturnya dinding atau otot papillary LV, COR, RH Kematian kardiovasular mendadak WY, CORR +L Penyakit katup jantung LY, CORR +L, AO Penyakitjantung kongenital (sebelum pembedahan untuk mengoreksi kelainan) LV,COR R+ LAO Diseksi aorta AO, COR ‘Tamponade atau konstriksi perikardium WV,COR R +L Keediomiopati LV, COR R + |, BX Penilaian awal dan follow-up pada transplantasijantung WV, COR R+ 1, Bx ‘AO, aortography, BX, endomyacardal biopsy, COR, coronary angiography, ERGO, ergonovine provocation of coronary spasm: left ventriculography Re, right heart oxygen saturation and hemodynamics (contoh, penempatan kateter Swan-Ganz) R + L, right and left heart hemodynamicPENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) 1123 perikardium, menilai luas regurgitasi katup, dan menilai respon kardiovaskular terhadap intervensi farmakologis akut. + Pada pasian dengan penyakit katup jantung Kateterisasi jantung dapat mendefinisikan keparahan, stenosis atau regurgitasi katup, terutama yang tidak dapat diyakinkan dengan tindakan non invasif. Dengan mengidentifikasi kelainan, menilai konsekuensi hemodinamik dari lesi katup, dan respon hemodinamik akut terhadap terapi farmakologi hal itu ‘menjadi informasi yang berguna untuk menentukan risiko operasi dan respon tethadap pembedahan serta mengizinkan pendekatan pembedahan secara langsung. + Pada pasien dengan penyakit jantung kongenital Sebenarnya dengan teknin non invasif seperti ekokardiografi dan cardiac magnetic resonance , informasi mengenai anatomi jantung dan sebagainya yang diperoleh sudah adekuat. Kateterisasi jantung ppada penyakt ini hanya berfungsi untuk mendapatkan beberapa informasi mengenai hemodinamik, seperti tukuran pintas (shunt), resistensi vaskular pulmoner, dan reversibilitas hipertensi pulmoner dengan vasodilator untuk menentukan indikasi prosedur pembedahan atau PCI METODE Data yang didapatkan melalui kateterisasi jantung dibagi ‘menjadi 2 kategori: data hemodinamik dan data angiografi Data hemodinamik, yang diambil saat kateter berada di dalam jantung, berguna untuk mengukur tekanan, curah Jantung, dan saturasi oksigen di dalam jantung. Sedangkan data angiografi, yang saat ini menggunakan teknologi digital cineangiogram, berguna untuk menggambarkan anatomi ruang jantung dan arteri koroner? ‘Sebelum memulai proses kateterisasiantung, terdapat beberapa persiapan yang harus dilakukan. Pertama persiapan fasilitas laboratorium kateter (catheterization laboratory). Fasilitas yang harus tersedia sebelum ‘melakukan kateterisasi jantung antara lain* + Persone! Personel yang dibutuhkan pada Laboratorium kateterisasi antara lain: direktur medis, dokter, perawat, tim kardiovaskular, asisten dokter, dan teknisi radiologi. Seluruh personel diharapkan sudah mendapatkan pelatihan mengenai resusitasi jantung aru dan ACLS. + Beban kerja untuk laboran Untuk menjaga kecakapan, laboran untuk dewasa harus melakukan minimal 300 prosedur per tahunnya, + Perlengkapan Perlengkapan yang dibutuhkan untuk kateterisasijantung antara lain perlengkapan radiografi dan monitor data fisiologi yang terdiri atas alat perekam dan akuisisi, alat steri, dan cart emergensi + Pengamanan radiasi Prinsip dasar untuk meminimalisit pajanan radiasi adalah dengan meminimalisir fluoroscopic beam time untuk fluoroskopi, menggunakan beam collimation, ‘memposisikan sumber x-ray dan penerimaan gambar secara optimal, menggunakan magnifikasi terendah, ‘mengubah proyeksi radiografi pada prosedur yang ppanjang untuk meminimalisir pajanan melalui kulit, mencatat dosis pasien, dan memilih perlengkapan dengan pengurangan dosis, termasuk mode rendah fluoroskopi. Protoko! laboratorium kateterisasi? + Persiapan pasien Persiapan pasien sebelum proses kateterisasi teri atas informed consent dan evaluasiprekateterisas laformed consent Dokterharus menjelaskan risko dan keuntungan katterisasiini dan menjawab seluruh pertanyaan baie dari pasien maupun keluaroa = Bvaluasi prekatetersasi Evaluasi prekateterisesi terri atas pengecekan ientitas pasien, anamnese, termasuk rivayat penyakit sebelumnya (OM, status antikeagulan, penyakit arteri perifer rivayat alergi Iateks/ media kontras) dan rwayat tindakan yang perah diterima sebelumaya (katetersasijantung, PCL ppembedahan arter peifr dan operasijantung}: ppemeriksaan fisik; pemeriksaan laboratorium: dan EKG. Pemeriksaan laboratorium berupa pengecekan darah lengkap dengen platelet elektrolit, prothrombin time dengan INR <1. dan partial thromboplastin time (pada pasien yang menerima heparin) = Pasien dipuasakan minimal 6 jam = Pasien terpasang IV line dan oksimet = Penggunaan sedasi,baik oral maupun intravena (contoh, benzodiazepin) = Obat-obstan yang diperlukan atau yang tidak boleh dilanutkan sebelum prosedur katetersasi + Protokol kateterisai Pada proses kateterissi, prinsip dasarnya adalah dengan mengukur hemedinamik dan curah jantung sebelum melakukan angiograf. Tujuannya adalah agar hasil yang diperoleh lebih mencerminkan kondisi basal secara akurat dan untuk menuntun angiografi, Pada kasus yang dianggap memilk isk ting, sebaiknya informasi diagnostk yang penting dilakukan di. awal Karena jka dilakukan kemudian124 masih ada kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diinginkan. + Perlengkapan kateter dan pelengkapnya Kateter. Kateter yang digunakan untuk kateterisasi Jantung bermacam-macam panjang, ukuran, dan konfigurasinya, Tipikal kateter panjangnya bervariasi antara 50 hingga 125 cm. Ukuran panjang yang biasanya digunakan untuk orang dewase yang melakukan kateterisasi jantung kiri melalui femoral adalah 100 cm. Diameter luar kateter dinyatakan dengan satuan French unit (F) = 0,33 mm sedangkan diameter dalamnya lebih kecil dari diameter luar. Guidewire. Guidewire yang digunakan harus lebih kecil dibandingkan diameter kateter dan introducer needle. Guidewire digambarkan dengan panjang dalam cm, diameter dalam inch, dan ujungnya, Guidewire yang paling umum digunakan berukuran panjang 150 cm, 0,035 inci J-tip. Pemilihan ukuran kateter yang akan digunakan dibuat dengan melihat kebutuhan untuk mengopasifikasi arteri koroner dan ruang jantung membatasi komplikasi vaskular, dan mengizinkan ambulasi dini. Ukuran kateter yang lebih besar biasanya memiliki manipulasi kateter yang lebih besar dan visualisasi yang sempurna. Sedangkan semakin kecil ukuran kateter, semakin membutuhken keterampilan yang hebat untuk memanipulasi. Hingga saat ini, kateter yang sering digunakan berukuran 4F hingga 6F. Sampai saat ini belum ditemukan hubungan antara ukuran kateter dengan komplikasi vaskular, DATA HEMODINAMIK Kateterisasi jantung menyediakan informasi fisiologis jantung melalui pengukuran data hemodinamik, meliputi pengukuran tekanan darah, pengukuran eliran (curah jantung, alran shunt, aliran yang melewatilubang stenosis, aliran regugirtasi, dan aliran darah koroner), oksimetri darah, serta penentuan resistensi vaskular. Darah bisa mengalir di dalam pembuluh darah karen adanya perbedaan tekanan di dalam pembuluh darah dan resistensi vaskular, seperti yang dideskripsikan olen hukum Ohm; Q = AP/R, Tekanan darah dihasilkan oleh kontraksi ototjantung dan ditransmisikan dari pembuluh darah atau ruang jantung sepanjang kateter ke transducer tekanan, yang mengkonversikan tekanan mekanik ke sinyallistrik yang akan ditampilkan di layar monitor. Di dalam laboratorium kateterisasi, pengukuran dilakukan ssecara berurutan, Urutan ini memfasilitasi pengukuran tekan di jantung secara simultan, Pengukuran tekanan darah juga disertai pengukuran CO dan pengambilan KARDIOLOG! sampel untuk saturasi oksigen. Pengambilan data hemodinamik dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 30 menit* Kateterisasi Jantung Kanan Indikasi. Kateterisasi jantung kanan dilakukan untuk mengukur dan menganalisis atrium kanan, ventrikel kanan, arteri pulmonalis, dan pulmonary copillary wedge; ‘menentukan curah jantung; dan skrining shunt intrakardiak. Biasanya kateterisasi jantung kanan diindikasikan pada pasien dengan riwayat dispneu, kelainan katup jantung, atau shunt intrakardiak. Prosedur ini dilakukan sebelum kateterisasi jantung kiri? Protokel. Kateter jantung kanan yang paling banyak digunakan adalah balloon flotation catheters. Kateter Jantung kanan memiliki lengkungan distal berbentuk J atau S yang berguna untuk memfasilitasialiran dari vena kava superior ke arteri pulmonalis? Kateter dimasukan secara per kutan yang aksesnya dapat dicapai melalui vena, femoralis, internal, jugular, subklavian, atau antekubital?” Pads kateterisasijantung kanan, akses yang paling sering digunakan adalah vena femoralis. thot nvoduced Basle wr 298 vane saan, ara swerarvena cae ‘erg heat caer may be “nde v8 GGambar 1, Akses kateterisas\jantung kanan* Dengan kontrol fluoroskopi, kateter akan didorong masuk ke dalam atrium kanan, ventrikel kanan, pulmonary capillary wedge, dan arteri pulmon: TTekanan dan saturasi oksigen akan diukur dalam setiap ruangan yang dilewatinya, Protokol kateterisai jantung kanan akan dijelaskan secara lebih rinci sebagal berikut? Atrium kanan = Dorong kateter ke vena kava inferior = Ambilsampelsaturasioksigen (1 ml syringe yang berheparin) = Dorong kateter ke atrium kanan = Rekam tekanan fasik (phasic pressure) (0-40 mm Hg scale, 25 mm/detik sweep speed) = Cektekanan rata-rata (10 mm/detiksweep speed, ‘manuver inspires (inspiration maneuver)PENVADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) 1125 + Ventrkel kanan = Dorong kateter ke ventrikel kanan = Rekam tekanan fasik (0-40 mmHg scale, 25 mm/ detik sweep speed) + Pulmonary Capillary Wedge (PCW) = Dorong kateter ke PCW ~ _ Rekam tekanan fasik/rata-rata/fasik (25/10/25 mm/detik sweep speed) + Arteri pulmonalis = Dari POW, biarkan balon turun, tarik kateter kembali untuk tekanan arteri pulmonalis = Rekam tekanan fasik/rata-rata/fasik (25/10/25 mm/detik sweep speed) = Ambil sampe! saturasi oksigen, arteri pulmonalis dan arteri *) hanya 1-2 tetes heparin yang perlu diaspirasi dan flushed out dalam 1-3 ml syringe berheparin Kateterisasi Jantung Kiri Kateterisasi jantung kiri paling banyak dilakukan dengan telerik Judkins. Teknik Judkins dipilin karena relatif mudah, cepat reliabel, dan memilkirasio Komplikasi yang rendah, Teknik ini juga yang paling banyak digunakan dalam arteriografi koroner. Indikasi. indikasi dilakukannya kateterisasi jantung kiti sama seperti incikasi dilakukan kateterisasi pada umumnnya yang disampaikan dalam tabel 2 Protokol. Akses arteri yang biasanya digunakan adalah arteri femoralis. Penggunaan heparin secara rutin belum ditetapkan. Heparin biasanya digunakan pada prosedur yang lama, seperti pada pasien dengan bypass groft atau kelainan katup stenosis Gambar 2. Kateterisas jantung kit? Protokal kateterisasi jentung kiri akan dijelaskan sebagai berikut ‘Menyamakan Tekanan di Perifer dan Aorta Sentral Kateter pigtail dimasukan melalui selubung arteri(selubung hharus lebih besar 1 french dibandingkan kateter) ‘Masukan heparin (40 U/kg atau per laboratory routine) Dorong kateter ke katup aorta Zero pigtail pressure (0-200 mmHg skala) Zero sheath pressure (0-200 mmm Hg skala) Rekam arteri femoral (selubung) dan tekanan aorta sentral (fasik/rata-rata/fasik 25/10/25 mm/detik sweep speed) Penilaian Katup Aorta Dorong pigtail ke ventrkel Rekam tekanan ventrikel kiri dan arterifemorals (25 mm/ detik speed, 0-200 scale) tekanan fasik/arteri femoralis rata-rata/fasik Perhitungan Data Hemodinar Setelah memperoleh data hemodinemik, selanjutnya dilakukan perhitungan untuk mengklarifikasi dan meningkatkan perhitungan fungsi jantung. Perhitungan yang biasanya digunakan adalah penilaian kerja jantung, perhitungan resistensialiran, peritungan luas katup, dan pethitungan shunt + Mengukur Curah Jantung Saat ini, terdapat 2 cara pengukuran jantung yang sering digunakan: metode fick dan metode termodilus. Metode fick Prinsip Fick mengasumsikan bahwa kecepatan oksigen dikonsumsi sama dengan kecepatan aliran darah dlkali kecepatan oksigen yang diambil oleh sel darah merah? Konsumsi oksigen (ml/min Curah jantung Fick ANVO2 x 1,36 x Hgb x 10 Dimana AVO2 adalah perbedaan saturasi oksigen arteri-vena, Hgb adalah konsentrasi hemoglobin (mg/dl), dan konstanta 1,36 adalah kapasitas hemoglobin untuk ‘membawa oksigen (diekspresikan dalam ml 02/g Hgb). Metode termoditusi Pengukuran curah jantung dengan metode ini dilakukan dengan menggunaan persamaan yang menganggap temperatur dan gravitasi spesifik dari darah bersama dengan volume yang dlinjeksikan.1126 KARDIOLOGI + Menghitung resistensi aliran Resistensi aliran dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut: Resistensi arteri pulmonalis Rerata tekanan pulmonalis- rerata tekanan atrium itt (atau rerata POW) Curah jantung Resistensi total pulmonalis arab jantung Resistensi pembuluh darah sisterik Rerata perbuluh darah sistemik jantung Perhitungan resistensi mengikuti bentuk hukum Ohm, R= dp/Q yang mana R = resistence, Ap = perbedaan rerata tekanan yang melintasi vascular bed; Q = aliran darah, Satuan resistensi (mmHg/L/min) disebut juga unit resistensi Aybrid atau unit Wood. Untuk mengubah unit Wood menjadi resistensi metrik (dynes xs xm-5), dikali dengan 80. + Menghitung luas katup Las katup dapat dihitung dengan menggunakan rumus dar Gorlin, Untuk menggunakan rumus Gostin perlu diketahui = Cardiac output = Perbedean tekanan (pressure gradient) pada katup yang mau dihitung luasnya = Systolic ejection period atau diastolic filing period tergantung dari katup yang mau diukur luasnya Pethitungan luas katup dijelaskan sebagai berikut Luas katup = Aran katup (ml/detily MVG berarti mean valvular gradient (mmHg), K(44,3) adalah Konstanta turunan dari gorlin dan gorlin, C adalah konstanta empirik yang mana nilai 1 untuk katup semilunar dan 0,85 untuk katup mitral, sedangkan alran katup diukur dalam milter per detik selama periode aliran diastolik dan sistolik Luas katup mitral = CCurah jantung (rni/erit) ~ diastolic filling period (detik/menit) Yang mana diastolic filing period didapatkan dari = diastolic period (detik/denyut) x HR Luas katup semilunar= sistolic ejection period (detik/menit) Yang mana systolic ejection period (detik/menit) = systolic period (detik/denyut) x HR Menghitung shunt Untuk menghitung shunt di dalam jantung, prinsip yang digunakan sama seperti yang digunakan untuk menentukan curah jantung dengan metode Fick. Untuk menentukan ukuran shunt kirl ke keenan sebelumnya harus menentukan aliran darah ppulmonalis (PBF) dan alran darah sisternik SBF). Alran darah pulmonalis didapat dengan membagi konsumsi coksigen dengan perbedaan kandungan oksigen yan melintasi pulmonary bed, sedangkan aliran darah sistemik didapat dengan membagi konsumsi oksigen dengan perbedaan kandungan oksigen yang melintasi systemic bed. Mirah darah efektif (EBF) adalah fraksi campuran venous return yang diterima oleh paru-paru tanpa kontaminasi oleh alan shunt. Tenpa adanya shunt, PBF, SBF, EBF semuanya sama, Persamaannya adalah sebagai berikut Konsumsi O, (mi/menit) PBF (PVG,-PAG,) fe __ Konsumsi O, (mi/menit) sai KonsumsiO, (mi/menit) (V0,-PMVO) Yang mana PVO2, PAO?, SAO2, dan MVO2 merupakan kandungan oksigen di vena pulmonalis, arteri pulmonalis,arter sistem, dan campuran darah vena. Rasio aliran PBF/SBF digunakan untuk menentukan signifikansi dari shunt. Rasio <1,5 mengindikasikan shunt kiri-ke-kanan berukuran kecil, 1,5-2,0 berukuran sedang, dan >2,0 berukuran besar dan biasanya membutuhkan perbaikan per kutan atau pembedahan untuk mencegah terjadinya komplikasi pulmonalis atau ventrikel kanan. Sedangkan rasio <<1,0 mengindikasikan shunt dari kanan-ke-kirl Jka konsumsi oksigen tidak diukur, maka rasio aliran darah pparu-ke-sistemik dapat dihitung sebagai berikut: ap/as=per/ser= SA2MV2) Yang mana SAO2, MVO2, PVO2, dan PAO2 adalah arteri sistemik, mixed venous, vena pulmonalis, dan saturasi oksigen di dalam arteri pulmonalis.PENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) 1127 DATA ANGIOGRAFI Angiogram merupakan hasil dari kateterisasi jantung dan ‘merupakan tes yang paling penting pada pasien dengan penyakit jantung. Data angiografi terdiri ates arteriografi koroner, ventrikulografi, dan aortografi. Data angiografi yang akan dibahas di sini adalah arteriografi koroner dan ventrikulografi Arteriografi Koroner Arteriografi koroner masih menjadi standar untuk ‘mengidentifikasi ada atau tidaknya penyempitan arteri yang berhubungan dengan penyakit arteri koroner (CAD) dan menyediakan informasi anatomi yang paling dapat dipercaya untuk menentukan kesesuaian terapi medis, percutaneous coronary intervention (PCI), atau pembedahan coronary artery bypass graft (CABG) pada pasien dengan iskemik CAD. Indikasi Arteriografi “Tujvan dari angiografikoroner adalah untuk mermvsualisasikan arteri koroner, cabang, kolateral, dan kelainannya dengan ccukup detil untuk membuat sebuah diagnosis yang tepat, rmerencanakan strategi terapi, dan menentukan prognosis ‘untuk pasien dengan tands-tanda dan gejalaiskemik CAD* Arteriografi koroner juga bisa digunakan sebagai alat ‘peneltian untuk mengevaluasi perubahan serial yang terjadi setelah PCI atau terapi farmakologi Indikasi arteriografi koroner: + Pasien dengan angina pektors stabil ataupun tak stabil + Pasien dengan exercise test yang positif ‘+ Pasien dengan infark jantung akut maupun infark lama Kontraindikasi Arteriografi Tidak ada kontrainlikasi absolut untuk tindakan arteriograf koroner. Sedangkan kontraindikasi relatf dari arteriografi koroner antara lain: demam yang tidek dapat dielaskan, infeksi yang tidak diobati, anemia berat dengan konsentrasi hemoglobin kurang dari 8mg/dl, ketidakseimbangan elektrolit berat, perdarahan aktf yang berat, hipertensi sistemik yang tak terkontrol, toksisitas digitalis, reaksi tethadap kontres namun tidak dilakukan premecikasi dengan kortikosteoid, dan stroke yang sedang berlangsung, Penyakit lain yang merupakan kontraindikasirelatif antara lain gagal ginjal akut, gagal jantung kongestif yang terdekompensasi koagulopatiintinsik atauiatrogenik (INR >20), dan endokarditif aktit* Teknik Arteriografi Kateter didorong sampai di muara arteri koroner, dan secara selektif disuntikkan bahan kontras radiografi ke dalam pembuluh koroner dan dilakukan pemotretan dengan alat cineangiografi, sehingga pembuluh koroner sampai ke cabang-cabangnya dapat divisualisasi. ‘Ada 2 macam cara melakukan arteriografi koroner yaitu metode Sones dengan memakai kateter Sones yang biasa dilakukan melalui arteri brakialis dan metode Judkins yang dilakukan dengan kateter Judkins melalui arteri femoralis, Belakangan melalui arteri brakialis juga dipakai kateter Judkins maupun kateter multipurpose. Akhir-akhir ini banyak juga dipakai arteri radialis, Dengan arteriografi koroner, lokasi, beratnya dan morfologi tempat penyempitan dapat dianalisis dengan baik, dan hasilnya ppenting untuk menentukan apakah pasien membutuhkan bbedah pintas koroner atau tindakan intervensi dengan ‘memakai dasar kateter. Untuk mendapatkan data yang optimal, mengurangi overlapping, serta menentukan beratnya penyempitan secara lebih akurat, setiap pembuluh koroner dilihat dari berbagai projeksi. Untuk semua prosedur kateterisasi Jantung, sumber x-ray diletakkan di bawah pasien atau di bawah meja pemeriksaan sedangkan image intensifier diletakkan di atas pasien. Sumber dan image intensifier ini akan bergerak secara berlawanan dengan mengelilingi pasien yang berada di tengah. Permukaan tubuh pasien yang menghadap observer menentukan pandangan spesifik, Posisi ini dipertahankan untuk segala possi, baik terlentang, berdiri, atau berputar. ‘Gambar 3. Peralatan sineangiografi. Komponen utama meliputi sebuah generator, tabung x-ray, image intensifier menempel ke ‘positioner seperti C-arm, sister optikal kamera video, perekarn Videokaset (VCR), analog terhadap algital converter (ADC), dan ‘monitor televis. Tabung x-ray merupakan sumber dar-ray beam, yang mana melewati pasien secara superior? Berikut adalah beberapa istilah yang digunakan + Posisi anteroposterior. Image intensifier berada di atas pasien dengan cahaya berjalan secara tegak lurus dari belakeng ke depan menembus pasien yang berbaring datar di meja pemeriksaan. + Posisi RAO (right anterior oblique). Image intensifier berada di sisi kanan pasien. + Posisi LAO (left anterior oblique). Image intensifier berada di sebelah kiri pasien,1128 + Pada posisi oblik, sisi bahu yang maju menghadap image intensifier. + Posisi kranial-kaudal. Posisi ini menggambarkan hubungan antara sudut image intensifier dengan ssumbu panjang pasien. + Kranial, Image intensifier dimiringkan ke arah kepala pasien, ‘abel 3 Rasional Angiographic Views Rutin ‘Arteri koroner Kiri 1. Anteroposterior (AP) Untuk melihat seluruh left main coronary artery (UMA) 2. LAO-kranial ‘Untuk melihat LMCA (sedikit foreshortened), LAD, dan cabang diagonainya 3. RAQ-kaudal Untuk melihat bifurkasi LMCA yang tegak lurus tethadap sudut LAO-kranial 4, RAO-kranial Melinat pangkal arteri LAD bagian tengah (mid) dan distal 5. LAO-kaudal (spider view) Melinat LMICA (foreshortened) dan bifurkesi LMCA ke dalam arterisirkumfleks dan LAD 6. Lateral Posisiterbaik untuk melihat LAD bagian tengah (mid) dan distal KARDIOLOG! Keudal. Image intensifier dimiringkan ke arah keki pasien. Catatan: View kranial paling baile digunakan untuk melihat arteri LAD, sedangkan pandangan kaudal paling baik untuk melihat arteri sirkumfleks. Arteri koronari kiri biasanya dilihat ‘menggunakan sudut pandang anteroposterior (AP), ‘Arteri koroner kanan 1. LAO-kranial Untuk melihat pangkal RCA, dan bifurkasi posterior descending artery (DA) 2. RAO Untuk melihat RCA bagian tengah dan panjang PDA serta cabang posterolateral 3. AP-kranial Untuk melihat pangkal dari RCA 4, Lateral Untuk melihat pangkal RCA (terutama pada pasien dengan lubang yang lebih terorientasi secara anterior) dan RCA bagien tenga (mid) Gambar 4. Pandangan anglograf ater koroner kir=PENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) 1129 Ventrikulografi Ventrikulografi dapat dilakukan sebelum atau sesudsh arteriografi Koroner, Pergerakan dinding jantung dapat dilihat dan diperhitungkan, Pergerakan abnormal dinding jantung mengindikasikan keberadaan iskemia koroner, infark, aneurisma, atau hipertropi. Ventrikulografi kiri juga menyediakan informasi mengenai volume ventikel saat sistol dan diastol, ejection fraction, kecepatan ejeksi, kualitas dari kontraktilitas, keberadaan miopati hipertropi, dan regurgitasi katup. Menilai fungsi ventrikel dapat memprediksi outcome jangka panjang pasien dengan penyakit arteri koroner Indikasi Ventrikulograt Indikasi ventrikulograf iri = Identifikasi fungsi ventrikel kiri pada pasien dengan penyakit arteri koroner, miopati, atau penyakit katup jantung Identifikasi ventricular septal defect Menghitung derajat regurgitasi mitral Menghitung masa miokardium untuk regresi hipertropi atau penelitian yang mirip Indikasi ventrikulografi kanan = Mendokumentasikan regurgitasi trikuspid = Menilai displasia ventrike! kanan untuk aritmia Menilai stenosis pulmonalis Menilai kelainan aliran pulmonalis = Menilai shunt ventrikel kanan-ke-kiri KOMPLIKASI Komplikasi beratarteriografikoronerjarang terjadi (<2%). “Angke kematian 0,1 -0,14%),inferk miokard (0,06 -0,07% reaksi agen kontras (0,23%), stroke 0,07 ~ 0,14%, dan komplikasi vaskular lokal 0,24 ~ 1%. KONTRAINDIKASI Tidak ada kontraindikasi absolut untuk dilakukannya kateterisasi jantung selain penolaken dari pasien yang ianggap kompeten dan ketidakcukupan alat atau fasiitas Untuk melakukan kateterisasi? Bahkan prosedur ini dapat dilakukan pada pasien yang berada dalam kondisi yang sangat kris dengan rsiko yang reatifrendah Sedangkan kontraindikasi relatf dilakukannya kateterisasi jantung adalah sebagai berikut® + Perdarahan akut gastrointestinal + Hipokalemia berat + Intoksikasi obat (contoh: digital + Antikoagulasi dengen rasio phenothiazine) iternasional yang dinermalkan >1,8 atau mengalami koagulopati berat + Reaksi anafilakt: kontras + Stroke akut (<1 bulan) Gagal ginjal akut atau penyakit ginjal kronik berat yang tidak bergantung pada dialisis + Demam yang tidak dapat dijelaskan atau infeksi aktif yang tidak diobati + Anemia berat + CHF yang tidak terkontrol, tekanan darah tinggi, aritmia + Kehamilan + Pasion yang tidak kooperatif sebelumnya terhadap media KOMPLIKASI DAN RISIKO Kateterisasi jantung merupakan prosedur yang relatif ‘aman namun memiliki risiko yang digambarkan dengan jelas, beik dari segi morbiditas dan mortalitasnya. Komplikasi yang terjadi biasanya berhubungan dengan penyakit penyertanya Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perdarahan di arteri yang dijadikan jalan masuk kateter. Perdarahan tersebut biasanya bermanifestasi ‘menjadi cozing minor atau hematoma kecil. Sedangkan komplikasi mayor di vaskular biasanya meliputi oklusi, perdarahan retroperitoneal, pembentukan hematoma, pseudcaneurisma, pembentukan fistula arteriovens, dan infeksi Komplikasisistemik yang bisa terjadi bervariasi dari respon vasovagal ringan hingga respon vasovagal berat yang mengakibatkan hipotensi berkepanjangan. Pasien juga bisa merasakan adanya episode angina yang singkat, yang hanya berlangsung kurang dari 10 menit. Komplikasi yang sering terjadi pada kateterisasi jantung kanan adalah terjadinya aritmia atrial dan ventrikular. Sedangkan komplikasi mayor yang jarang terjadi meliputiinfark pulmoner, perforasiarteri pulmoner atau ventrikel kanan, dan infeksi ‘Angka kejadian kematian pada tindakan kateterisasi adalah sebesar 0,08% hingga 0,75% pasien, tergantung dati populasi yang diselidiki? Angke morbicitas lainnya ditampilkan pada tabel 4? Saat ini, insidensi terjadinya komplikasi sudah menurun seiring dengan penggunaan media kontras yang bersifat rendah dan isoosmolar, lower profile diagnostic catheter, pengurangan penggunaan antikoaqulasi, serta peningkatan pengalaman operator. Risiko terhadap komplikasi kateterisasi meningkat pada kondisi pasien sebagai berikut?1130 Tabel 4, Risiko Kateterisasi Jantung dan Angiografi Koroner Komplitasi Mortalitas Infark Miokard 0,05 Cerebrovascular accident (CVS) 0.07 Avitmia 038 Komplikasi vaskular 043 Reaksi Kontras 037 Komplikasi hemodinarnik 026 Perforasi ruang jantung, 0.03 Komplikasilainnya 028 Total komplikasi mayor 1,70 + Infark miokard akut + Usialanjut (>75 tahun) + Aneurisma aorta + Stenosis aorta + Gagal jantung kongestif Diabetes + Penyakit arteri koroner perluasan tiga pembuluh + Disfungsiventrikel kr (ejection fraction dari ventrkular kiri <3596) + Obesitas + CVAsebelumnya + Insufisiensi renal + Stenosis koroner kiri utama yang dicurigai ataupun yang sudah tegak + Hipertensi tidak terkontrol + Angina unstable Contoh data yang diperoleh dari penyadapan jantung pada pelbagai macam kelainan jantung ‘Stenosis mitral. Pada stenosis mitral tekanan di atrium kiri lebih tinggi dari ventrikel kiri pada masa diastol, schingga ‘ada perbedaan tekanan di atrium kiri dan ventrikel ki yang disebut “gradient ketup mitral’. Makin tinggi perbedaan tekanan tersebut makin berat stenosis katup mitral. Luas katup mitral dapat dihitung dengan rumus Gorlin. Dari ventrikulografi kiri dapat dlihat pergerakan katup mitral, ‘adanya kalsifikasi pada katup mitral dan apakah ada kebocoran pada katup mitral. Faal ventrikel kri juga dapat, dinilai dan kadang dapat dinilai apakah ada trombus di atrium kir, Adanya hipertensi pulmonal juga dapat dina dengan mengukur tekenan di arteri pulmonalis. Insufisiensi mitral. Adanya insufisiensi mitral dapat diduga bila dari pemeriksaan grafik rekaman tekanan di pposisi wedge dari arteri pulmonalis yang menggambarkan tekanan di atrium kiti menunjukkan adanya gelombang v yang besar. Kebocoran dari katup mitral dapat dengan mudah dilihat dari pemeriksaan ventrikulografikiri, di KARDIOLOG! Gambar 5. pressure gradient pada pasien dengan stenosis imitral,Tekanan di atriim kiri melebihitekanan di ventrikel Kiri, saat diastol, menghasilkan sebuah diastolic pressure gradient (daerah yang berwarna hijau)? mana akan tampak aliran kontras dari ventrikel kiri ke atrium kiri pada waktu sistol, Dari ventrikulografi juga dapat dinilai besarnya dan faal ventvikel kir % Gambar 6. Evaluasi angiografiregurgitasi mitral? Stenosis aorta. Diagnosis stenosis aorta ditegakkan bila ada perbedaan tekanan sistolik di ventrikel kiri dibandingkan dengan tekanan sistolik di aorta (tekanan sistolik di ventrikel kit lebih tinggi dari tekanan sistolik di aorta, dalam keadaan normal tekanan sistolik di ventrikel kiri dan aorta sama) Makin tinggi perbedaan tekanannya ‘makin besar stenosisnya, Luas katup aorta dapat dihitungPENYADAPAN JANTUNG (CARDIAC CATHETERIZATION) 1131 dengan rumus Gorlin, Dari pemeriksaan aortografi dapat dilihat bentuk katup aorta, pergerakannya, adanya kalsifikasi dan apakah ada insufisiensi aorta. Insufisiensi aorta, Pada insufisiensi aorta adanya kebocoran katup aorta dapat dilihat dari pemeriksaan aortografi. Bentuknya katup aorta, dan beratnya insufisiensi juga dapat ditentukan, Faal ventrikel kir juga dengan mudah dapat dilihat Gambar 7. Atas. Cineframe yang menunjuken reguraitasi aorta dari aortogram left anterior descending. Lihat ‘pasifikasi ventrikel kri menyamai aorta. Bawah. Ventrikel kr ‘masih mengalamai opasificas setelah beberapa kali denyutan, Inj menggambarkan regurgitasi aorta berat* Defek septal ventrikel. Adanya defek septal ventrikel (VSD) dapat diketahui karena adanya kenaikan saturasi ‘oksigen di ventrikel kanan dibandingkan dengan atrium kanan. Dari pemeriksaan ventrikulografi kiri tampak adanya aliran kontras dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan melalui septum interventrikularis (posisi left anterior oblique). Lokasi VSD juga dapat ditentukan. Flow ratio dapat dinilai dan tekanan di arteri pulmonalis dapat diukur apakah sudah ada hipertensi pulmonal. Biasanya dianjurkan tindaken operasi penutupan VSO bila flow ratio lebih dari 1,5 REFERENSI 1, Nishimura RA, Carabello BA, Hemodynamics inthe cardiac catheterization laboratory of the 2Ist century. Circulation, 2012 May 1:125(17):2138-50 Davidson CJ, Bonow RO. Cardiac Catheterization Ir: Braun- wald E, Bonow RO, Mann Dl, Zipes DP, Libby P, editors, raunwaldy’s Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sth ed. Philadelpia: Elsevier Saunders; 2012 p. 389-105, 3. Kern MJ The Cardiac Catheterization Handbook. Sth ed Philadelphia: Saunders Elsevier 2011 4. Popma J). Coronary Arteriography. In: Braunvvald F editor Braundwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012 p. 40631.