FORMULIR LUKA TUSUK JARUM ATAU KPPI

BENDA TAJAM RSI SULTAN AGUNG

SEMARANG
Komite Pencegahan dan

Nama Terpajan : .... Bagian : .......................................... Hari : ........................................

Tanggal lahir : .... Ruang : .......................................... Tanggal kejadian : ..................
Jenis Kelamin : ................................... No RM : .........................................
Dokter : ..............................................................

PETUGAS Sumber pajanan : HBsAG (+) HBsAG (-) Tidak diketahui

TERPAJAN
Riwayat Imunisasi hepatitis : Ya Tidak Tahun : ............
Kronologis :

Dokter IGD

Konsul dokter
spesialis

Ya Tidak

Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium :

HBsAG anti HBsAG lain- lain : (sesuai data kronologis )

Hasil Laboratorium :

Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.
Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.