EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN Disahkan oleh Kepala

DENGAN FORMULARIUM, HASIL Puskesmas Selomerto

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT 1
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
Berlaku
PUSKESMAS Halaman : 1/2 Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin peresepan obat bagi pelanggan sesuai dengan formularium yang
berlaku di Puskesmas Selomerto 1.

2. Kebijakan Dilakukannya evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium yang

berlaku di Puskesmas Selomerto 1.

3. Ruang Lingkup Kepatuhan petugas kesehatan pada Formularium Puskesmas.

4. Definisi Evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium, hasil evaluasi dan

tindak lanjut adalah merupakan kegiatan rutin di Puskesmas Selomerto 1
dalam mengendalikan kesesuaian peresepan dengan formularium yang
berlaku.

5. Prosedur a. Petugas obat melakukan kompilasi peresepan di Puskesmas

Selomerto 1 selama satu tahun anggaran.
b. Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya terhadap semua
jenis obat yang tertera dalam Formularium Puskesmas Selomerto 1.
c. Petugas obat melakukan analisis atas data hasil kompilasi terhadap
table formularium Puskesmas Selomerto 1, termasuk prosentase
tingkat kepatuhan penulisan resep terhadap formularium.
d. Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium Puskesmas kepada Kepala Puskesmas Selomerto 1.
e. Kepala Puskesmas melakukan telaah dan mencermati hasil evaluasi
kesesuaian peresepan terhadap formularium, terutama pada
prosentase kesesuaian obat dan dampaknya terhadap pelanggan.
f. Kepala Puskesmas memerintahkan petugas obat untuk membuat
laporan hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium.
g. Kepala Puskesmas menandatangani Laporan Hasil Evaluasi
Kesesuaian Peresepan dengan Formularium Puskesmas.
h. Petugas obat melalui petugas Tata Usaha mengagendakan Laporan
Hasil Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium
Puskesmas.
i. Petugas obat mengirimkan laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepan dengan Formularium Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
 Kabupaten Wonosobo cq Tim POT.
j. Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Hasil Evaluasi
Ketersediaan Obat Terhadap formularium Puskesmas.
6. Diagram Alir Petugas obat Petugas obat melakukan
Petugas obat membandingkan hasil analisis data hasil
melakukan kompilasi dengan daftar kompilasi terhadap Daftar
kompilasi resep dalam formularium dalam Formularium
yang dilayani

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Petugas obat melaporkan

memerintahkan petugas melakukan telaah atas hasil evaluasi peresepan
obat untuk membuat hasil evaluasi peresepan kepada Kepala Puskesmas
laporan hasil evaluasi terhadap formularium Selomerto 1

Kepala Puskesmas Petugas Tata usaha Petugas obat

menanda tangani laporan membubuhkan nomor mengirimkan laporan
hasil evaluasi peresepan surat keluar atas laporan hasil evaluasi peresepan
terhadap formularium hasil evaluasi peresepan kepada Dinas Kesehatan

Petugas obat
mendokumentasikan
arsip Laporan Hasil
Evaluasi Peresepan

7. Referensi Pedoman Pengelolaan Obat & standart pelayanan obat Puskesmas

8. Dokumen SBBK GF
Terkait Kartu stock obat
SBBK gudang obat puskesmas
Resep
9. Distribusi Kamar Obat,
UGD,
BP,
Klinik gigi,
KIA
Ruang Rawat Inap Puskesmas Selomerto 1.

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas obat melakukan kompilasi peresepan di
Puskesmas Selomerto 1 selama satu tahun anggaran?

2. Apakah Petugas obat membandingkan hasil kompilasinya

terhadap semua jenis obat yang tertera dalam
Formularium Puskesmas Selomerto 1?

3. Apakah Petugas obat melakukan analisis atas data hasil

kompilasi terhadap table formularium Puskesmas
Selomerto 1, termasuk prosentase tingkat kepatuhan
penulisan resep terhadap formularium?

4. Apakah Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian

peresepan dengan formularium Puskesmas kepada
Kepala Puskesmas Selomerto 1?

5. Apakah Kepala Puskesmas melakukan telaah dan mencermati

hasil evaluasi kesesuaian peresepan terhadap
formularium, terutama pada prosentase kesesuaian
obat dan dampaknya terhadap pelanggan?

6. Apakah Kepala Puskesmas memerintahkan petugas obat untuk

membuat laporan hasil evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium?

7. Apakah Kepala Puskesmas menandatangani Laporan Hasil

Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium
Puskesmas?

8. Apakah Petugas obat melalui petugas Tata Usaha

mengagendakan Laporan Hasil Evaluasi Kesesuaian
Peresepan dengan Formularium Puskesmas?

9. Apakah Petugas obat mengirimkan laporan Hasil Evaluasi

Kesesuaian Peresepan dengan Formularium
 Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Wonosobo cq Tim POT?

10. Apakah Petugas obat mendokumentasikan arsip Laporan Hasil

Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap formularium
Puskesmas?

CR : %.
Selomerto,..

Pelaksana / Auditor

(..)