Anda di halaman 1dari 2

.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Blanko Pemeriksaan Peserta BPJS - JKN 2015
UPTD Puskesmas Pamotan
1 Nomor Kartu / NIK :
2 Nama Px :
3 Tanggal Periksa :
4 Keluhan Px :
5 TTV : Tensi :
6 Dx :
7 Tindakan yang diberikan : a.
b.
c.
8 Resep : a. Nama obat : -
-
b. Signa Obat : x ( Hari, Obat:
9 RS. Rujukan :
10 Poli Rujukan : Ttd
11 Pemeriksa :
.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Blanko Pemeriksaan Peserta BPJS - JKN 2015
UPTD Puskesmas Pamotan
1 Nomor Kartu / NIK :
2 Nama Px :
3 Tanggal Periksa :
4 Keluhan Px :
5 TTV : Tensi :
6 Dx :
7 Tindakan yang diberikan : a.
b.
c.
8 Resep : a. Nama obat : -
-
b. Signa Obat : x ( Hari, Obat:
9 RS. Rujukan :
10 Poli Rujukan : Ttd
11 Pemeriksa :
---------------------------------------------

--------------------------------------------

Anda mungkin juga menyukai