TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) :

PUSKESMAS :
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA :

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
10). Tongkat
 NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

11). Tali temali

12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggota 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
 NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1

D. OUT PUT ( 15 )

1 Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 - 100 % 3

30 - 69 % 2
1 - 29 % 1
2 Rerata TKK SBH yang dimiliki Anggota >= 5 buah 3
1. Bina Obat 2 - 4 buah 2
2. Bina Lingkungan Sehat <= 1 buah 1
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penaggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

3 Jumlah Krida dikembangkan 4 - 6 Krida 3

2 - 3 Krida 2
1 Krida 1
Tidak mengembangkan 0
4 Penghargaan yang pernah diraih
1).Juara Tingkat Daerah, Nasional > 1 kali 2
1 kali 1
2).Juara Tingkat Cabang > 1 kali 2
1 kali 1
3) Juara Tingkat Ranting > 1 kali 2
1 kali 1
J U M L A H 100
STRATA
 NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69 Koordinator UKBM
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100

( )
TAHUN 2015

PENCAPAIAN
2014
PENCAPAIAN
2014
PENCAPAIAN
2014

0
Pratama
PENCAPAIAN
2014

)
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 1

PUSKESMAS :
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA :
:

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN :

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 2

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 3

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 4

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 5

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 6

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 7

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 8

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 9

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 10

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 11

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 12

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 13

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 14

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 15

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 16

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 17

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 18

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 19

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SBH TAHUN 2015

NAMA SAKA BHAKTI HUSADA (SBH) : 20

PUSKESMAS : 0
KECAMATAN / KWARAN PRAMUKA : 0
: 0

PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN : 0

PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Baktihusada Ranting Ada 3
Tidak ada 0
2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Baktihusada Ada 2
(sesuai SK ) Tidak Ada 0
3 Dewan Saka Baktihusada Ada 3
Tidak ada 0
4 Struktur Organisasi Dewan Saka Baktihusada Ada 2
Tidak ada 0

II PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

A INPUT (27)
1 Rencana Kegiatan tertulis Ada lengkap 2
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0
2 Sarana & Prasarana
a. Sanggar Bakti Ada Tersendiri 2
Ada Menumpang 1
Tidak ada 0
b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki 4 - 6 Krida 2
1). Bina Obat 1 - 3 Krida 1
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS
c. Tenda Ada, milik sendiri 2
Ada, milik Pusk / lainnya 1
Tidak ada 0
. d. Bendera Ada lengkap 2
(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM) Ada Tdk Lengkap 1
Tidak ada 0
e. Perlengkapan Pendukung >= 5 macam 2
1). Meja 1 - 4 macam 1
2). Kursi Tidak ada 0
3). Almari
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu, dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Kegiatan 3 - 5 buku 2
2). Buku Rencana Kegiatan 1 - 2 buku 1
3). Buku Kegiatan Tidak ada 0
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggot 2
1 Pamong : >=20 Anggota 1
Tidak ada 0
2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2
1 - 3 orang 1
Tidak ada 0
3). Jumlah Anggota Putra => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4). Jumlah Anggota Putri => 30 orang 3
10 - 29 orang 2
5 - 9 orang 1
< 5 orang 0
4 Dukungan Dana a+b+c 3
a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka

B PROSES (48)
1 Frekuensi Latihan Rutin >= 4 X / bulan 8
3 X / bulan 6
2 X / bulan 4
1 X / bulan 2
Tidak melakukan 0
2 Bakti Masyarakat
a. Bina Gizi >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
b. Bina Obat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
c. Bina Keluarga Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
 PENCAPAIAN
NO VARIABEL STANDART PENGUKURAN NILAI
2014
Tidak melakukan 0
d. Bina Lingkungan Sehat >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
e. Penanggulangan Penyakit >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
f. Bina PHBS >= 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0
3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ Cabang >= 4 kali dalam 4 tahun 7
2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1
4 Sidang Dewan Saka >= 1 X / tahun 5
1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1
5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5
Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1
6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5
Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1
PUSKESMAS 0
KECAMATAN 0
PERIODE PENGUKURAN TRIBULAN 0

KELEMBAGAAN ( 10 )

2.S
Strktur
NO VARIABEL SK Pimpinan Organisasi Struktur 1.Rencana
Saka Pimpinan Dewan Saka Organisasi Kegiatan a. Sanggar
Baktihusada Saka Baktihusada Dewan Saka
tertulis Bakti
Ranting Baktihusada Baktihusada
sesuai SK )

11 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
33 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0
55 0 0 0 0 0 0
66 0 0 0 0 0 0
77 0 0 0 0 0 0
88 0 0 0 0 0 0
99 0 0 0 0 0 0
10 10 0 0 0 0 0 0
11 11 0 0 0 0 0 0
12 12 0 0 0 0 0 0
13 13 0 0 0 0 0 0
14 14 0 0 0 0 0 0
15 15 0 0 0 0 0 0
16 16 0 0 0 0 0 0
17 17 0 0 0 0 0 0
18 18 0 0 0 0 0 0
19 19 0 0 0 0 0 0
20 20 0 0 0 0 0 0
J U M L A H

NILAI O 20
NILAI 1 0
NILAI 2 0
NILAI 3 0
NILAI 4 0
NILAI 5 0
 Strktur
NO VARIABEL SK Pimpinan Organisasi Struktur 1.Rencana
Saka Pimpinan Dewan Saka Organisasi
Kegiatan a. Sanggar
TOTAL Baktihusada
20 Saka Baktihusada Dewan Saka tertulis Bakti
Ranting Baktihusada Baktihusada
sesuai SK )

Nilai Tingkat Perkembangan

- Pratama Nilai < 50
- Madya Nilai 50 - 69
- Purnama Nilai 70 - 89
- Mandiri Nilai 90 - 100
 FORMAT PENGUKURAN
TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BHAKTI HUSAD

INPUT (27)
2.Sarana & Prasarana 3. Ketenagaan

d. Bendera
b. Jumlah (Saka, Merah e. 1). Rasio 3). Jumlah 4). Jumlah 4. Dukungan
Alat Peraga f. Buku 2). Jumlah Dana
c. Tenda Putih, Perlengkapa Administrasi Pamong Anggota Anggota
Krida yang Instruktur
G.Pramuka, n Pendukung Putra/Putri Putra Putri
dimiliki
WOSM)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20
0
0
0
0
0
 d. Bendera
b. Jumlah (Saka, Merah e. 1). Rasio 3). Jumlah 4). Jumlah 4. Dukungan
Alat Peraga f. Buku 2). Jumlah Dana 20
c. Tenda Putih, Perlengkapa Administrasi Pamong Anggota Anggota
Krida yang Instruktur
G.Pramuka, n Pendukung Putra/Putri Putra Putri
dimiliki WOSM)
AT PENGUKURAN
AKA BHAKTI HUSADA (SBH) TAHUN 2015

PENGELOLAAN SAKA BAKTIHUSADA

PROSES (48)

2. Bakti Masyarakat
3.
Perkemahan 4. Sidang 5.Rencana
1. Frekuensi Bakti (Perti) Dewan Saka Kegiatan
Latihan Rutin
c. Bina d. Bina e. Tkt. Ranting/ Tahunan
a. Bina Gizi b. Bina Obat Keluarga Lingkungan Penanggulan f. Bina PHBS Cabang
Sehat Sehat gan Penyakit

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2. Bakti Masyarakat
3.
Perkemahan 4. Sidang 5.Rencana
1. Frekuensi
Bakti (Perti) Dewan Saka Kegiatan
Latihan Rutin
20 20 20 20 20 20 20 Tkt. Ranting/
20 20 Tahunan20
Cabang
 OUT PUT ( 15 )

Penghargaan yang pernah diraih

6. Usaha Jumlah Rerata TKK Jumlah
Penggalian Anggota SBH yang Krida
Dana memiliki TKK dimiliki dikembangk 1).Juara
Kegiatan SBH Anggota an 2).Juara 3) Juara
Tingkat Tingkat Tingkat
Daerah, Cabang Ranting
Nasional
JUMLAH STRATA

0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama
0 0 0 0 0 0 0 0 Pratama

20 20 20 20 20 20 20 STRATA JML

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 Pratama 20
0 0 0 0 0 0 0 Madya 0
0 0 0 0 0 0 0 Purnama 0
0 0 0 0 0 0 0 Mandiri 0
 Penghargaan yang pernah diraih
6. Usaha Jumlah Rerata TKK Jumlah
Penggalian Anggota SBH yang Krida
Dana 20 memiliki TKK
20 dimiliki 20 dikembangk20 20 20 20 20
Kegiatan SBH Anggota an

JUMLAH STRATA
,