LAPORAN HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO DAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

KELOMPOK UMUR
NO FAKTOR RISIKO < 15 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th > 60 th
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1 Jumlah Diperiksa
2 Merokok
3 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir
4 Minum minuman beralkohol 12 bulan terakhir
5 Sering makan makanan asin ( 1 kali/hari)
6 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 kali/hari)
7 Sering makan/minum manis ( 1 kali/hari)
8 Kurang sayur dan buah (< 5 kali (porsi) / hari
9 Kurang aktivitas fisik 30 menit sehari (3-5 kali seminggu)
10 Stres (tegang/cemas/panik) 1 kali/hari
11 Berat Badan lebih dan obesitas :
a. BB Lebih (IMT = 23-24,9 Kg/m)
b. Obesitas (IMT 25 Kg/m)
c. Obesitas Sentral (Lingkar Perut : Lk 90 cm, Pr 80 cm)
d. Lemak Tubuh (Lk > 20%, Pr > 30%)
e. Lemak Perut > 9 %
12 Tekanan Darah Tinggi :
a. Sistole 140 mmHg
b. Diastole 90 mmHg
13 IVA Positif
Pap Smear positif
14 Gula darah tinggi :
a. Gula darah sewaktu 200 mg/dl
b. Gula darah puasa 126 mg/dl
15 Kolesterol Total 190 mg/dl
16 HDL (Lk > 40 mg/dl, Pr > 45 mg/dl)
17 LDL > 130 mg/dl
18 Trigliserida > 150 mg/dl
19 Hasil pengukuran fungsi paru sederhana (Nilai APE nilai prediksi)
20 Surveilans Kasus PTM lainnya :
a. Stroke
b. Penyakit Jantung Koroner
c. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
d. Asma
e. Tumor/Kanker
f. Osteoporosis
g. Gangguan kecelakaan
h. Tindak kekerasan

Mengetahui : Pontianak, ..................................2015

Kepala UPTD/UPK Puskesmas Pengelola Program PTM

(.........................................................................) (..........................................................)
NIP. NIP.
MENULAR

JUMLAH JUMLAH
> 60 th MENINGGAL
TOTAL
Pr Lk Pr
tianak, ..................................2015
Pengelola Program PTM

...........................................)
 LAPORAN HASIL DETEKSI DINI FAKTOR RISIKO DAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

KELOMPOK UMUR
< 15 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th
NO FAKTOR RISIKO
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B
1 Jumlah Diperiksa
2 Merokok
3 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir
4 Minum minuman beralkohol 12 bulan terakhir
5 Sering makan makanan asin ( 1 kali/hari)
6 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 kali/hari)
7 Sering makan/minum manis ( 1 kali/hari)
8 Kurang sayur dan buah (< 5 kali (porsi) / hari
9 Kurang aktivitas fisik 30 menit sehari (3-5 kali seminggu)
10 Stres (tegang/cemas/panik) 1 kali/hari
11 Berat Badan lebih dan obesitas :
a. BB Lebih (IMT = 23-24,9 Kg/m)
b. Obesitas (IMT 25 Kg/m)
c. Obesitas Sentral (Lingkar Perut : Lk 90 cm, Pr 80 cm)
d. Lemak Tubuh (Lk > 20%, Pr > 30%)
e. Lemak Perut > 9 %
12 Tekanan Darah Tinggi :
a. Sistole 140 mmHg
b. Diastole 90 mmHg
13 IVA Positif
Pap Smear positif
14 Gula darah tinggi :
a. Gula darah sewaktu 200 mg/dl
b. Gula darah puasa 126 mg/dl
15 Kolesterol Total 190 mg/dl
16 HDL (Lk > 40 mg/dl, Pr > 45 mg/dl)
17 LDL > 130 mg/dl
18 Trigliserida > 150 mg/dl
19 Hasil pengukuran fungsi paru sederhana (Nilai APE nilai prediksi)
20 Surveilans Kasus PTM lainnya :
a. Hipertensi
b. Diabetes
c. Stroke
d. Penyakit Jantung Koroner
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
f. Asma
g. Tumor/Kanker
h. Osteoporosis
i. Gangguan kecelakaan
j. Tindak kekerasan

Mengetahui : Pontianak, .........................

Kepala UPTD/UPK Puskesmas Pengelola Program P

(..................................................................................) (.........................................................
NIP. NIP.
ENULAR

JUMLAH JUMLAH
55-59 th > 60 th TOTAL
MENINGGAL

Pr Lk Pr Lk Pr
L B L B L B L B L
 Pontianak, ..................................2015
Pengelola Program PTM

...............................................................................)