UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PENGKAJIAN FASE INTRAPARTUM)

Tanggal masuk : 26-01-2017 Jam masuk : 09.30

Ruang/kelas : Al-Farabi/IA Kamar No. : 210
Pengkajian tanggal : 26-01-17 Jam : WITA

2. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.N.A Nama suami pasien : Tn. M.S
Umur : 30 tahun Umur : 31 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Sengaji Hilir RT 008 Alamat : Jl. Sengaji Hilir
Kelurahan Melayu RT 008 Kelurahan
Kecamatan Teweh Melayu
Tengah Kecamatan Teweh
Status perkawinan: Menikah Tengah
Diagnosa medis : G3P2A0, hamil 20
minggu dengan
IUFD
No. Register : 16

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun (1 SMP) Siklus : 28 hari
Banyaknya : 2 pembalut Lamanya : 7 hari
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Th Umur Pe Je Peno Pe Laser Infe Perd Jenis BB Pj
n Kehami ny ni Long ny asi ksi ara
lan uli s ulit han
t
1
2

c. Genogram:

d. Persalinan Sekarang
1) Usia kehamilan: 20 minggu Taksiran persalinan: Mei 2017
2) Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam
( ) teratur ( ) tidak
Interval
Lama
Kekuatan
3) Pengeluaran Pervaginam
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lender ( )Air ketuban
Jumlah:
4) Periksa dalam
Jam : 15:30
Oleh : Bidan Gusti Novi
Hasil : Pembukaan 1
Effacement : %
Ketuban :
Presentase anak :
Bidang hodge :
5) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : Tgl 27-01-2017 Jam 01:15 WITA
Lama kala I : jam menit
Pengobatan yang didapat :
b) Kala II
Mulai persalinan : Tgl . Jam
Lama kala II : jam menit
Pengobatan yang didapat :
Penyulit :
Cara mengatasi :
Keadaan bayi :
Lahir tanggal : .., jam ..
Jenis kelamin : Perempuan
Apgar score 1 :
Apgar score 5 :
c) Kala III
Mulai : Tgl . Jam
TFU :
Kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
Lama kala II : jam menit
Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan : ..
Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
Selaput : ( ) lengkap () tidak
Perdarahan selama persalinan : .. cc
Pengobatan yang didapat :
d) Kala IV :
Keadaan umum :
Tanda vital
TFU :
Kontraksi uterus : ( ) kuat ( ) sedang ( ) lemah
Perdarahan : ( ) ya ( ) tidak, bila ya jumlah : cc
Perineum : ( ) rupture spontan ( ) episiotomi
6) Keadaan Bayi
a) BB : 250 gram
 b) PB : 16 cm
c) Pusat : ( ) normal ( ) abnormal
d) Perawatan tali pusat
( ) Alkohol 70 % ( ) Bethadine ( ) lainnya
e) Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f) Suhu : .oC
g) Lingkar kepala
h) Lingkaran SOB : .. cm
i) Lingkaran FO : .. cm
j) Lingkaran MO : .. cm
k) Kelainan kepala
( ) Caput succedaneum ( ) Cephal hematoma
( ) Hidrocepalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus

l) Lain-lain :
m) Pengobatan yang didapat :
e. Rencana Perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang :
Breast Care :
Perineal care :
Nutrisi :
Senam nifas :
KB :
Menyusui :
2. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
Masalah yang terjadi : ....
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pengobatan yang didapat :
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: Sebutkan
4. Aspek Lingkungan
Lingkungan eksternal dan pengaruhnya :
a. Ventilasi udara
b. Suasana ruangan
c. Pencahayaan
d. Suhu
e. Pemandangan
f. Fasilitas
5. Aspek Psikospiritual.
Komponen mental, emosional dan spiritual :
a. Cemas ( ringan, sedang dan berat)
b. Stress
c. Gangguan konsep diri, harga diri, gambaran diri, peran dan ideal diri
d. Kepuasan sexualitas
e. Praktek keagamaan.
6. Aspek sosiocultural
a. Ketidakhadiran keluarga, orang terdekat
b. Tidak didapatnya informasi yang dibutuhkan
c. Permasalahan keuangan / biaya
d. Pertentangan antara kesehatan dan kebiasaan budaya
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan: 3x/hari
Nafsu makan: ( ) baik ( ) tidak nafsu makan, alasan
Jenis makanan rumah: nasi, sayur dan lauk.
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi: 4-5 x/hari
 Warna : Kuning
Keluhan saat BAK : Tidak ada
BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : Kuning kecoklatan
Bau :-
Konsistensi : Padat
Keluhan : Tidak ada keluhan saat BAB
c. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : 2x/hari
Sabun : () ya ( ) tidak
Oral Higyene
Frekuensi : 2x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : 1x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 6-7 jam/ hari, siang : 1-2 jam, malam: 5-6 jam
Kebiasaan sebelum tidur: menonton tv
Keluhan : tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : -
Waktu bekerja : pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan tidak bekerja
Olah raga: ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya :-
Frekuensi :-
Kegiatan waktu luang: berkunjung ke tempat keluarga
Keluhan dalam aktifitas: tidak ada
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Tidak ada
Minuman keras : Tidak ada
Ketergantungan obat : Tidak ada
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,5 0C
Berat badan : 52 kg TB : 152 cm

a. Kepala
Bentuk : normal
Keluhan : tidak ada keluhan
b. Mata
Kelopak mata : normal
Konjunctiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Lainnya sebutkan: tidak ada gangguan penglihatan
c. Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Sinus : normal
Lainnya sebutkan: tidak ada gangguan penciuman
d. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geligi : masih lengkap
Kesulitan menelan : tidak ada
Lainnya sebutkan : tidak ada radang pada mulut maupun tenggorokan
e. Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae : tampak menghitan
Papila mammae : tampak menonjol
Colostrum : belum ada
f. Pernafasan
Jalan nafas : normal, tidak ada gangguan
Suara nafas : normal
Mengunakan otot-otot bantu nafas : tidak
 Lainnya sebutkan: Frekuensi napas 24 x/menit

g. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 80x/menit
Irama : reguler
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Lainnya sebutkan : TD 120/70 mmHg.

h. Abdomen
Bentuk : membesar
Linea & Striae :-
Luka bekas operasi :-
TFU :-
Kontraksi :-
Lainnya sebutkan : Abdomen nyeri dan kram

i. Genitourinary
Perineum : utuh
Lokhea :-
Vesika urinaria : penuh
Lainnya sebutkan :-

j. Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor kulit : normal
Warna kulit :
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Lainnya sebutkan :-

9. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal: 26 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
Darah Rutin
 Erytthocyt 3,6 3,50-5,50 Juta/ul
Trombosit 211 150-450 ribu/ul
Hematokrit 32,8.. 33,0-48,0 vol%
RDW-CV 11,2.. 11,5-14,5 %
MCV 90,2 82,0-99,0 Fl
MCH 30,8 26,0-32,0 Pg
MCHC 34,1 32,0-36,0 g/dl
GRAND% 73,6.. 50,0-70,0 %
LYM% 17,9.. 20.0-40,0 %
MID% 8,5 1,0-15,0 %
Hemoglobin 11,2 11,0-16,0 g/dl
Leukosit 11.. 4,0-10,0 Ribu/ul
Test Faal Hati
HBs-Ag Negatif Negatif

USG : ............

Terapi yang didapat

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi /Kontraindikasi

Gastrul Misoprostol Resep dokter Indikasi:

Mencegah ulkus gaster yang diinduksi AINS
dengan risiko tinggi mengalami komplikasi.

Kontra indikasi:
Hamil, wanita usia subur kecuali jika m
kontrasepsi yang tepat. Riwayat alergi terhadap pr
Infus RL Per 1000 mL Resep dokter Indikasi:
natrium laktat Mengembalikan keseimbangan elektrolit pa
3,1 gram, dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat me
NaCl 6 gram, disukai karena menyebabkan hiperkloremia
KCL 0,3 metabolik, karena akan menyebabkan penumpuka
gram, CaCl2 yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
0,2 gram, air Kontra indikasi:
 untuk injeki Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel h
ad 1,000 mL. laktat
Ceftriaxone Ceftriaxone Indikasi:
sodium Infeksi-infeksi berat yang disebabkan oleh kuman
positif maupun gram negatif yang resisten terhada
lain: infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran k
gonoreal, septisemia bakteri, infeksi tulang d
infeksi kulit.

Kontra indikasi:
Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penic
reaksi alergi silang)