Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NENOH
Alamat : Dusun Cirerese Desa Tawang Kec. Pancatengah Tasikmalaya
Umur : 60 Tahun

menyerahkan Pangkalan Gas LPG 3Kg kepada Sdr:,

Nama : Memet Ganda Sasmita


Alamat : Dusun Leuwidahu Kaler RT.001/005 Desa Parakan Nyasag
Kec. Indihiang Tasikamaya
Umur : 29 Tahun

Demikian Surat Pernyataan kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.


Yang Membuat Pernyataan

Memet Ganda Sasmita Nenoh


Saksi-saksi

1. .

2. .

3. .

Anda mungkin juga menyukai