Nama : NENOH
Alamat : Dusun Cirerese Desa Tawang Kec. Pancatengah Tasikmalaya
Umur : 60 Tahun
Demikian Surat Pernyataan kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Yang Membuat Pernyataan
1. .
2. .
3. .