PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LIMAU-PIT
Jl. Muara Aman-curup, Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong Provinsi Bengkulu

Yang terhormat,
Kepala KUA/ Lembaga Agama..
Di .

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke puskesmas Limaupit, calon pengantin ( Catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-Laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai berikut :

1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum : SEHAT/TIDAK SEHAT *

2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum : SEHAT/TIDAK SEHAT*
3. Rekomendasi Untuk Catin :
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah calon pengantin berusia minimal 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan/ terapi selama.hari/bulan/tahun*
b. Rekomendasi
Lain

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya

*) Coret yang tidak perlu

Limaupit, ..2017

Dokter puskesmas limaupit

Nip.