KLINIK RAWAT INAP

PKU MUHAMMADIYAH
KANIGORO KRAS KEDIRI- TELP.(0354) 411159

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Kediri

Tanggal : 08 Juli 2015

Nomor : 440/PKU/VI/2015

Kegiatan : Pertemuan Validasi Data TB

Program : P2-TB

Dengan ini menugaskan kepada :

No. NAMA / NIP JABATAN

1. ENDANG PURWATI Pengelola Program TB

Tujuan : Mengikuti Pertemuan Validasi Data TB

Tanggal : 08 Juli 2015

Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Kediri

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Pimpinan Klinik Rawat Inap

PKU Muhammadiyah Kanigoro

SAMSURI, S.Pd.
NBM. 13335798847396
 KLINIK RAWAT INAP
PKU MUHAMMADIYAH
KANIGORO KRAS KEDIRI- TELP.(0354) 411159

Lembar :
Kode No. :
Nomor : 440/PKU/VI/2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah SAMSURI

2 Nama pelaksana perjalanan dinas ENDANG PURWATI
3 a. Pangkat/Golongan a.
b. Jabatan b. Perawat
c. Timgkat menurut peraturan perjalanan c. Pengelola Program TB
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti Pertemuan Validasi Data TB
5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat a. Klinik PKU Muhammadiyah
Kanigoro Kras Kediri
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Kediri
7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juli 2015
c. Tanggal harus kembali c. 08 Juli 2015
8 Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
9 Pembebasan Anggaran:
a. Instansi a. GF-ATM KOMPONEN TB
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kediri
Pada Tanggal : 08 Juli 2015
Pimpinan Klinik PKU Muhammadiyah

SAMSURI
NBM. 13335798847396
 Berangkat dari : Klinik PKU Muhammadiyah
Pada Tanggal : 08 Juli 2015
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Kediri

Pimpinan Klinik PKU Muhammadiyah

SAMSURI
NBM. 13335798847396

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Kediri II. Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Kab. Kediri
Pada Tanggal : 08 Juli 2015 Ke : Klinik PKU Muhammadiyah
Pada Tanggal : 08 Juli 2015

III.Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Klinik PKU Muhammadiyah
Pada Tanggal : 08 Juli 2015
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu sesignkat-singkatnya.

Pimpinan Klinik PKU Muhammadiyah Plt. Project Officer GF-TB Jawa Timur

SAMSURI dr. SETYA BUDIONO, M. Kes

NBM. 13335798847396

VI. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
VII. Catatan Lain-lain