PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBALANGAN
KECAMATAN AMUNTAI TENGAH
NSS : 101150701032 NIS : 1 07 01 032
Alamat : Jln. Putera Setia RT. II NO. 156 Desa Tambalangan Kecamatan Amuntai Tengah Email : sdntambalangan003@gmail.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF SEBAGAI

TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

Nip : 196010081982011017
Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SDN TAMBALANGAN

dengan ini menyatakan PTK Non PNS :

Nama : KHAIRIANI
Jabatan : GURU MATA PELAJARAN
Unit Kerja : SDN TAMBALANGAN

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas di sekolah ini sejak tanggal 01 Bulan JANUARI Tahun
2015 sampai dengan sekarang dan tidak pernah terputus (berhenti).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun, dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri dan
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada tanggal : 09 Juni 2017
Kepala SD Negeri Tambalangan

H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 196010081982011017
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBALANGAN
KECAMATAN AMUNTAI TENGAH
NSS : 101150701032 NIS : 1 07 01 032
Alamat : Jln. Putera Setia RT. II NO. 156 Desa Tambalangan Kecamatan Amuntai Tengah Email : sdntambalangan003@gmail.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF SEBAGAI

TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

Nip : 196010081982011017
Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SDN TAMBALANGAN

dengan ini menyatakan PTK Non PNS :

Nama : ZAITUN NOOR, S.Pd.I

Jabatan : PERPUSTAKAAN
Unit Kerja : SDN TAMBALANGAN

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas di sekolah ini sejak tanggal 15 Bulan SEPTEMBER
Tahun 2014 sampai dengan sekarang dan tidak pernah terputus (berhenti).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun, dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri dan
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada tanggal : 02 Juni 2017
Kepala SD Negeri Tambalangan

H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 196010081982011017
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI TAMBALANGAN
KECAMATAN AMUNTAI TENGAH
NSS : 101150701032 NIS : 1 07 01 032
Alamat : Jln. Putera Setia RT. II NO. 156 Desa Tambalangan Kecamatan Amuntai Tengah Email : sdntambalangan003@gmail.com

SURAT PERNYATAAN AKTIF SEBAGAI

TENAGA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NON PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

Nip : 196010081982011017
Pangkat/Golongan : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SDN TAMBALANGAN

dengan ini menyatakan PTK Non PNS :

Nama : M. ARBANIANSYAH
Jabatan : PSD
Unit Kerja : SDN TAMBALANGAN

Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas di sekolah ini sejak tanggal 05 Bulan FEBRUARI Tahun
2011 sampai dengan sekarang dan tidak pernah terputus (berhenti).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun, dan
apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan Negeri dan
bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada tanggal : 02 Juni 2017
Kepala SD Negeri Tambalangan

H. ZAINAL ARIFIN, S.Pd.SD

NIP. 196010081982011017